La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica AO “S.Sebastiano” di CASERTA

I numeri del “cuore” (HCF 1999) 4 milioni di vittime/anno nei paesi dell’Unione Europea 180 miliardi di euro/anno il loro costo 235.000 vittime/anno in Italia 1.149.000 ricoveri/anno (1986) 1.000.000 di italiani soffre di scompenso cardiaco 160.000 persone/anno hanno un attacco cardiaco, uno ogni quattro minuti, uno su quattro muore Tantissimi, per fortuna, ogni giorno si innamorano

Il Trattamento dell’ Aterosclerosi “Non è con un bypass, non è con la PTCA, e nemmeno con gli stents. E’ nel cambiare la storia naturale della malattia, che si ottiene con la modifica dei fattori di rischio – puro e semplice” Cohen JD. Lancet 2001;357:952

EUROASPIRE EUROASPIRE II, Lancet 2001 I II 1995-96 1999-2000 1995-96 1999-2000 EUROASPIRE Smoking 19% 21% Overweight (BMI>25) 78% 81% Obesity (BMI>30) 25% 33% Hypertension 55% 50% Hyperlipidemia 67% 59% Antiplatelets 81% 84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers 54% 66% ACE inhibitors 30% 43% Lipid-lowering agents 32% 63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

Treviso Verona

Errori nella gestione della prevenzione secondaria Carente politica di prevenzione con priorità all’acuzie Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita Le evidenze sul ruolo dei fattori genetici Basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l’ assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Il fior fiore della Prevenzione Cardiol. Riab&Prev Ottimizz. terapia ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC Miglioramento Funz.endot Progressione della CI Cardiol. Riab&Prev Esercizio fisico Lotta ai fattori di rischio Profilo psicologico Stratificazione Prognostica Comunicazione Medico paziente ECO, Ecg-S, Holter

Osservatorio Epidemiol. Il mondo medico della Prevenzione Cardiovascolare in Italia Ricerca CNR Università Centro Studi ANMCO Mario Negri Educazione HCF Epidemiologia Osservatorio Epidemiol. Clinica AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Il ruolo clinico Medici di Medicina Generale Ambulatori Cardiologici per la Prevenzione Cardiovascolare Strutture di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Obbiettivo comune Identificare i pazienti a maggior rischio e sviluppare modelli di intervento che possano garantirne la continuità assistenziale AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Diversificazione dell’offerta Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Diversificazione dell’offerta Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Rete assistenziale organizzata su diversi livelli operativi: ambulatori della Prevenzione 1° livello Ambulatori dell’ipertensione Ambulatori per le dislipidemie Centri antifumo Centri antidiabetici } Ambulatori di Prevenzione CV 2° livello Ambulatori di prevenzione cardiovascolare inseriti in U.O. di Cardiologia ad alta specializzazione o in Strutture di Riabilitazione Prevenzione dell’arresto cardiaco e dello scompenso cardiaco AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Ambulatorio dedicato Individuazione dei pz ad alto rischio Protocolli per la gestione del rischio globale Collegamento alla Rete della PC AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Riab ambulatoriale IMA a basso-medio rischio in 10°gg Cardiooperati in 10°-12° giorno Scompensati in fase di stabilità Follow up clinico e strumentale AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Riab ambulatoriale Riab in degenza IMA in 3°- 4° giornata Cardiooperati in 4°-6° giornata SCC in fase di riacutizzazione (Unità Scompenso) AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva deve essere in grado di offrire: Percorsi differenziati per ciascun tipo di cardiopatico (Alto rischio -IMA – CCH - Scompenso, ecc) Tagliati su misura per il singolo paziente (età, sesso, profilo di rischio, capacità funzionale, ecc) nell’ambito di protocolli condivisi …dalla standardizzazione alla personalizzazione –intervento no global ? AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Diversificazione dell’offerta Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

La Carta italiana del Rischio di Infarto Altissimo rischio: Rischio assoluto a 10 anni o proiettato all’età di 60 anni > 30%

<=2% Females Males  70 years 60-69 years 50-59 years < 50 years No LVD Yes LVD No LVD Yes LVD 5.1-7.5% >30.0% 4.1-5.0% 20.1-30.0% Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes 3.1-4.0% 15.1-20.0%  70 years 2.1-3.0% 10.1-15.0% Ischaemia <=2% > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 7.6-10.0% No Score of RF Females Males Hypertension 2 2 Diabetes 7 3 Heart Rate 64 -2 -1 65-69 -3 0 70-74 0 0 75 1 3 Smoking 9 4 C-HDL 35 3 5 36-40 1 1 41-55 0 0 >55 -3 0 Fibrinogen 400 mg/dl 1 5 Leukocytes (x109 /l) <7.0 -4 -3 7.0-7.9 -1 -1 8.0-8.9 0 0 9.0 2 5 Claudication 12 5 Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes 60-69 years Ischaemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes 50-59 years Ischaemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No Score > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 Yes < 50 years Ischaemia > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0  -3 No No Yes No Yes No Yes No Yes Arrhythmias Arrhythmias

Alto rischio Medico di MG Basso rischio Ambulatorio di Cardiologia Preventiva Educazione sanitaria Supporto psicocomp. Stratificaz. Prognost. Intervento strutturato sui FR con protocolli condivisi Ambulatori di prevenzione inseriti in: Centri cardiologici di alta specializzazione o U.O. Cardiol.Riabilitativa e Preventiva HUB AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

UTIC CCH Fase estensiva Follow up Casi critici Cardiol Riab e Prev HUB SPOKE Fase estensiva Follow up AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Fase estensiva Follow up Controllo clinico e strumentale Controllo periodico dell’effetto training Valutazione dell’aderenza alle misure di prevenzione secondaria Valutazione della qualità di vita Fase estensiva Follow up Medico di MG Cardiologi del territorio Ambulatori per la PC Cardiol. Riabilitativa Spoke Centri Cardiologici di alta specializzazione Cardiologia Riabilitativa HUB AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Candidati alla Riabilitazione Cardiologica -Dati italiani SDO 1996- Dimessi per IMA 65.727 PTCA 24.915 BPAC 19.698 CHIRURGIA VALVOLARE 10.581 Candidati a RC > 120.000 Sottoposti a RC 37.049 G. Riabil 1999; 15: 85-94

Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Diversificazione dell’offerta Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Come “collaborare” con il Territorio . Associazioni Di cardiopatici MMG Come “collaborare” con il Territorio Territorio Co-producendo Protocolli assistenziali per la gestione del rischio e per eventuali riospedalizzazioni Utilizzando strumenti efficaci per implementarli Assicurando “duttilità” di risposta e collaborazione Rendendo il paziente consapevole e partecipe al progetto complessivo Comunicando in modo efficace (rete?) Cardiologi esterni Altri specialisti Il ruolo della periferia nella genesi dei sintomi è al centro della teoria muscolare e le ben note alterazioni che sono così riassunte…. E che non sono specifiche per I.C. A questo proposito ricordo che tali alterazioni muscolari non sono specifiche ma sono ad esempio state descritte anche in malattie croniche polmonari con prolungati periodi di inattività. AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Sistemi di comunicazione efficaci: la lettera di dimissione la diagnosi i fattori di rischio l’esito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … l’attività fisica consigliata con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti

Elementi basilari della continuità assistenziale Passare dalla competizione e conflittualità alla collaborazione e relazione Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Diversificazione dell’offerta Gestione della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

NUOVA NOTA 13 Farmaci ipolipemizzanti ammessi alla rimborsabilità in classe A Statine* Fibrati** Omega 3 Pazienti con diagnosi accertata di dislipidemia familiare X X X DISLIPIDEMIE FAMILIARI Soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore con: rischio a 10 anni > 20% (prevenzione primaria) X *** IPERCOLESTEROLEMIA DALLA SOLA DIETA NON CORRETTA Soggetti con coronaropatia docum. o pregresso ictus o arteriop. obliterante perif. o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) X *** Soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) X * atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina ** bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato *** secondo le indicazioni autorizzate - vedi scheda tecnica

Osservazioni alla nota 13 AIFA Diagnosi di dislipidemie familiari Identificazione del paziente ad alto rischio e prevenzione secondaria Problemi interpretativi

Diagnosi di dislipidemie familiari (DF) Il riferimento al tipo di DF è piuttosto vago I farmaci citati sono in fascia A per i pazienti con diagnosi accertata di DF Nel commento si “suggerisce” di far ricorso a centri specialistici nel caso si formuli l’ipotesi diagnostica di DF

Identificazione del pz ad alto rischio e prevenzione secondaria Non vi sono valori soglia di colesterolo totale o colesterolo-LDL per la rimborsabilità del farmaco in prevenzione secondaria La valutazione del rischio viene riservata ai soggetti non diabetici In accordo con le evidenze scientifiche internazionali In contrasto con le scelte effettuate dai responsabili del Progetto Cuore Permette il rimborso anche i diabetici con un rischio inferiore al 20%

Anche gli specialisti quando prescrivono una statina dovranno valutare il paziente secondo la carta del rischio ISS? Il medico che opera a qualsiasi titolo nelle strutture pubbliche o accreditate in fase di visita ambulatoriale o di dimissione deve segnalare al paziente l’eventuale non rimborsabilità del prodotto farmaceutico che gli prescrive, soprattutto in ordine alle limitazioni imposte dalle NOTE CUF (art. 15-decies comma 1 D.L. 19/06/1999 n° 229)

Il contesto: le squadre in campo Ministero Regioni AIFA Medicina Generale Specialisti ospedalieri o ambulatoriali Soc. scientifiche (linee guida) Az. farmaceutiche

Priorità della prevenzione cardiovascolare Diffondere la cultura della prevenzione delle malattie cardiovascolari Applicare le linee-guida sulla prevenzione Identificare un percorso ottimale per i pazienti ad alto e medio rischio cardiovascolare

Quale può essere il percorso ottimale a Caserta?

I Fase: Individuare i pazienti ad alto e medio rischio mediante le carte del rischio Avviarli al Centro di Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari utilizzando: Telefono con numero diretto (orario 8-14) Fax (24 ore) con risposta entro 24 ore E-mail (24 ore) con risposta entro 24 ore

2° Fase: Il percorso intraospedaliero Ambulatorio dedicato Accesso iniziale mediante impegnativa per visita ed ecg Possibilità di affrontare il rischio globale con interventi mirati su: ipertensione, dislipidemia, diabete, fumo, obesità Nei pazienti ad alto rischio ricovero in day-hospital: Test strumentali; ecocardiogramma, test da sforzo, spirometria, esami ematochimici, ecc. Possibilità di avvalersi di consulenze specialistiche (ad es. diabetologica, dietologica, nefrologica, neurologica, ecc)

3° fase: Percorso insieme Definito il rischio del paziente concordare insieme: Obiettivi da raggiungere Terapie da avviare Ulteriori indagini Follow up

Specialisti ambulatoriali La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva si propone come una tappa centrale nel percorso assistenziale del cardiopatico UTIC Cardiochirurgia Medico di Famiglia Centro scompenso Specialisti ambulatoriali AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva