Negli ultimi decenni la gran parte delle energie sono state investite nella fase iniziale delle SCA - NSTEMI, dove maggiormente si concentrano gli eventi. Infatti il ricorso ad una rapida stratificazione di rischio, ad un’aggressiva strategia invasiva precoce e ad un’efficace terapia antitrombotica ha nettamente migliorato la prognosi ospedaliera di questi pazienti. Questa forte enfasi sulla fase iniziale delle SCA ha finito per ridurre l’attenzione nei confronti della non meno importante prevenzione secondaria, che inizia fin dal momento della dimissione. G. Casella et al,G Ital Cardiol 2006;7:176-185

Patients who had Angiographic F-up Does angiography six months after coronary intervention influence management and outcome? Patients who had Angiographic F-up six months after balloon angioplasty or stent implantation experienced more repeat revascularization procedures than those who had Clinical F-up The Benestent Investigators J Am Coll Cardiol. 1999;34:1507-11

Geographical Differences in the Rates of Angiographic Restenosis and Ischemia-Driven Target Vessel Revascularization After Percutaneous Coronary Interventions Results From the Prevention of Restenosis With Tranilast and its Outcomes (PRESTO) Trial After adjusting for clinical and angiographic variables, PCI in the U.S. was still associated with increased angiographic restenosis and ischemic TVR. The difference could only partially be explained by the higher prevalence of measured adverse clinical and angiographic features J Am Coll Cardiol. 2006;47:34-9

Riserva coronarica La differenza tra la perfusione coronarica a riposo e la perfusione coronarica massimale. La capacità del circolo coronarico di aumentare il flusso di sangue in rapporto all’aumento delle richieste metaboliche del miocardio.

Riserva coronarica L’ecocardiografia può studiare la riserva coronarica: Indirettamente: test provocativi di ischemia (ecostress) Direttamente: studiando il flusso nelle coronarie in condizioni basali o durante stimolo.

Coronary flow reserve by TTE Left Anterior Descending: clinical practice Posterior Descending: promising results CFR + WMA: highly specific (regional wall motion) highly sensitive (coronary flow reserve) Coronary flow reserve evaluation may shift the balance of stress choice in favor of vasodilators, which are easier to perform with dual imaging than dobutamine or exercise coronary flow reserve evaluation Lastly, it adds quantitative support to the exquisitely qualitative assessment of wall motion analysis, thereby facilitating the communication of stress echo results to the cardiological world outside the echo laboratory. Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Cortigiani L Coronary flow reserve evaluation in stress-echocardiography laboratory. J Cardiovasc Med 2006;7:472-9

Il valore predittivo di un sintomo o di un esame diagnostico è correlato non solo alla loro sensibilità e alla specificità, ma anche e soprattutto alla probabilità a priori della presenza della malattia nella popolazione che si esamina (probabilità pre-test) Detrano R, Yiannikas J, Salcedo EE, et al: Bayesian probability analysis: A prospective demonstration of its clinical utility in diagnosing coronary disease. Circulation 1984; 69:541

Nella pratica clinica è quindi opportuno ricordare che quando la prevalenza di malattia è molto bassa (es. 5%) il valore predittivo di un risultato negativo è elevatissimo (99% di veri negativi), mentre in caso di risultato positivo è probabile (83%) che si incorra in un falso positivo. In analogia, se la prevalenza è molto alta (95%), il valore predittivo di un test negativo è basso (83% di falsi negativi). Se la probabilità pre test è del 50%, situazione di massima incertezza, il contributo diagnostico di un test è ovviamente considerevole. Epstein SE: Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasive detection of coronary artery disease. Am J Cardiol 1980; 46: 491

Coronary flow reserve by TTE provides independent prognostic information in diabetic and nondiabetic patients with known or suspected coronary artery disease and negative dipyridamole stress echocardiography. In particular, a normal CFR off therapy is associated with better and similar survival in the 2 populations. Cortigiani L. et al : Additional prognostic value of coronary flow reserve in diabetic and nondiabetic patients with negative dipyridamole stress echocardiography by wall motion criteria. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1354-61

Coronary flow reserve by TTE In order to establish whether coronary flow reserve (CFR) can be measured by transthoracic echocardiography (TTE) with pulse wave Doppler echocardiography, coronary sinus blood flow was measured at rest and 2 minutes after intravenous injection of 0.56 mg/kg dipyridamole (DP). CFR was calculated as the DP to rest flow ratio. Patients with CAD were found to have significantly decreased CFR when compared to normal subjects. These findings suggest that TTE may be useful in diagnosing CAD. Tabel et al Detection of impaired coronary flow reserve in CAD using transthoracic echocardiographic assessment of coronary sinus blood flow. Echocardiography. 2006 Nov;23(10):843-5

Coronary flow reserve by TTE TTE CFVR with dobutamine is comparable to CFVR with adenosine in patients with a wide range of LAD diseases. Dobutamine could be a good alternative to adenosine for TTE CFVR assessment, particularly in patients with a contraindication to adenosine or scheduled for DSE. Meimoun P et al Transthoracic coronary flow velocity reserve assessment:comparison between adenosine and dobutamine J Am Soc Echocardiogr. 2006 Oct;19(10):1220-8

Coronary flow reserve by TTE CFVR<2.0 in at least one vessel as being positive for myocardial ischemia. Comparison with exercise thallium-201 (Tl-201) single photon emission computed tomography (SPECT) as a reference standard. RESULTS: CFVR in at least one vessel was successfully measured in 87 of 89 patients (98%) The sensitivity and specificity of CFVR<2.0 in at least one coronary vessel, in any of the coronary territories, was 86% and 89%, respectively Agreement between CFVR<2.0 and Tl-201 SPECT for the left anterior descending coronary artery, the posterior descending coronary artery, and the left circumflex coronary artery territories was 95%, 81%, and 73%, respectively Muarata E et al. Coronary flow velocity reserve measurement in three major coronary arteries using transthoracic Doppler echocardiography Echocardiography 2006;23:279-86

Miocardio stordito/ibernato Le due forme fisiopatologiche di miocardio vitale. Stordimento: sindromi coronariche acute Ibernazione: cardiomiopatia ischemica

Il miocardio stordito Il miocardio stordito è conseguenza di un episodio ischemico acuto e si risolve spontaneamente in un periodo variabile da alcune ore a diverse settimane. Esso si associa ad un flusso coronarico normale o aumentato e a una severità della stenosi quanto mai variabile. Modello Clinico: Sindromi Coronariche Acute

Il miocardio stordito Vitalità quale predittore di sopravvivenza: Il test eco-dobutamina a bassa dose predice significativamente: recupero funzionale a distanza rimodellamento/dilatazione ventricolare pressione telediastolica ventricolare sinistra Vitalità quale predittore di sopravvivenza: massimo valore in caso di disfunzione vs, addirittura potenzialmente sfavorevole in caso di normale o lievemente ridotta funzione vs

Il miocardio stordito Eco-contrasto Altamente sensibile, poco specifico, per distinguere miocardio stordito vs. necrotico (Integrità del microcircolo)

Il miocardio stordito Doppler transtoracico dell’interventricolare anteriore Lo studio della riserva coronarica è predittivo di rimodellamento ventricolare dopo angioplastica primaria. Un flusso sistolico retrogrado persistente predice disfunzione irreversibile.

Il miocardio ibernato Conseguenza di ipoperfusione regionale cronica sostenuta da una stenosi coronarica severa. Il ripristino della funzione contrattile potrà avvenire solo dopo rivascolarizzazione. Modello clinico: cardiomiopatia ischemica. ecocardiografia basale agente inotropo positivo: test eco-dobutamina a bassa dose integrità della cellula miocardica e il suo metabolismo: scintigrafia perfusionale e/o PET

Il miocardio ibernato Ecocardiografia basale spessore sistolico >7 mm: sensibilità >90% per ripresa contrattile dopo rivascolarizzazione, specificità 50% pattern restrittivo di riempimento ventricolare volume telesistolico

Il miocardio ibernato Test eco-dobutamina e tecniche nucleari Il test eco-dobutamina ha una specificità maggiore e una sensibilità minore nel predire il recupero contrattile dopo rivascolarizzazione, perché richiede un molto maggior numero di miociti vitali

Il miocardio ibernato Vantaggi del test eco-dobutamina sulle tecniche nucleari: costi inferiori ampia disponibililità tempo di esecuzione mancato impiego di radiazioni ionizzanti (principio di giustificazione)