Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti Corso di Psicologia Clinica Prof. Salvatore Sasso La doppia diagnosi a cura del prof. Salvatore Sasso e della dott.ssa Ines Panessa

Che cos’è la “doppia diagnosi”? non è Una semplice somma di due diagnosi ma Un’equazione a più incognite

Classificazione sec. First Gladis 1992 Pazienti con: Disturbo psichiatrico primario ed abuso\dipendenza secondari Disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici secondari Disturbi psichiatrici e disturbi da abuso\ dipendenza entrambi primari

1) Disturbo psichiatrico primario ed abuso\dipendenza secondari Evidenza clinicamente chiara dell’esordio del disturbo psichiatrico in periodo precedente e di sicura astinenza dall’uso di sostanze Concezione della self medication, ossia l’uso di sostanze per controllare o annullare i sintomi di una malattia psichiatrica o gli effetti collaterali dei farmaci (Khantzian,1985)

Effetti di intossicazione acuta Effetti di astinenza 2) Disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici secondari Effetti di intossicazione acuta Effetti di astinenza Effetti di intossicazione cronica Relazione temporale tra l’uso di sostanze e la comparsa dei sintomi psichiatrici Sintomi psichiatrici adeguati alla sostanza

Sintomi psichiatrici sganciati dall’uso di sostanze 3) Disturbi psichiatrici e disturbi da abuso\dipendenza entrambi primari Decorsi indipendenti Sintomi psichiatrici sganciati dall’uso di sostanze L’intervento su uno dei due disturbi non influenza la risoluzione dell’altro

Secondo le categorie diagnostiche i tassi variano: Dati epidemiologici La probabilità di trovare una diagnosi di ADDICTION in un paziente psichiatrico è di circa 1 su 2 Secondo le categorie diagnostiche i tassi variano: 30% disturbi depressivi;50% bipolari;50% schizofrenici;30%disturbi d’ansia; 23% disturbi fobici; 80% personalità antisociale Drake et al. 1989

Personality traits and psychopathology in drug addiction (Kokkevi, Facy, 1993) L’uso di sostanze è un fenomeno multifattoriale in cui convergono sempre aspetti inerenti la personalità ed elementi di ordine socioculturale: entrambi influenzano sia l’esordio che il mantenimento di una “carriera” tossicomanica. In genere, la comorbidità per DP si associa con un impairment complessivo del paziente più rilevante:non esistono evidenze chiare, comunque, che i Dp facilitino la cronicizzazione del DUS

Teorie sull’abuso e la dipendenza dalle droghe Paradigma disease: anomalie biologiche o psicologiche già presenti prima dell’incontro con la droga. Paradigma adattivo: ricorso alla droga come risultato di un intreccio complesso di fattori, da quelli biologici a quelli cognitivo-motivazionali e di personalità, a quelli interpersonali e situazionali. E’ un tentativo di far fronte a disparate situazioni tramite l’uso di certe sostanze. Stress ambientale

Il modello disease Predisposizione Disturbi psicologici Suscettibilità Possono influenzare e condizionare l’esposizione alla droga, all’alcolismo e alle tosicodipendenze. Altri fattori sono: Dipendenza economica Rottura familiare Rifiuto di sé Depressione Aggressività Narcisismo Malattia Criminalità ambientale

Il modello adattivo Stili educativi inadeguati Carenze ambientali Inadeguatezza genetiche Fallimento nell’integrazione Rottura familiare………..possono predisporre alla scelta di condotte di addiction a droghe, gioco d’azzardo,cibo,perversioni sessuali, criminalità, fanatismo.

I disturbi da uso di sostanze e la loro comorbidità di asse I e II Fattori di rischio

Fattori di rischio. Suicidio, tentativo di suicidio e autolesività L’uso di sostanze è sempre più citato come un fattore di rischio importante in relazione ai comportamenti autolesivi e suicidari. Elevati livelli di comorbidità psichiatria, in particolare depressione e anomalie del comportamento, sono stati identificati nella popolazione e indicano la necessità di un attento monitoraggio, specie negli esordi in età precoce.

Abuso di sostanze attivo Comorbidità per depressione Problemi legali Fattori di rischio Se messi a confronto con casi controllo, gli adolescenti che portano a compimento un suicidio sono infatti più frequentemente caratterizzati da: Abuso di sostanze attivo Comorbidità per depressione Problemi legali Esposizione ad abusi sessuali Familiarità per abuso di sostanze

Fattori di rischio Abuso di sostanze e famiglia I patterns relazionali nella famiglia di origine di un tossicodipendente variano considerevolmente. La psicopatologia “corre” in queste famiglie: disturbi mentali gravi e disturbo da uso di sostanze presentano percentuali diverse, ma stabili nei genitori e\o nei familiari stretti (30%)

Complessità psicopatologica VS Complessità psicopatologica VS. Complessità definizione degli obiettivi terapeutici

Treatment psychosocial approaches to dual diagnosis (Drake, Mueser, 2000) In genere, l’approccio tradizionale al problema(assessment, diagnosi e trattamento) considera i due disturbi separatamente, sia dal punto di vista della diagnosi che della terapia. Le ricerche esistenti indicherebbero come i programmi tradizionali per la DD siano efficaci e come quelli integrati, che tendono a riunirle, siano invece più promettenti.

Una risposta terapeutica al problema della doppia diagnosi Il lavoro da svolgere si colloca in una struttura di tipo gruppale costituita da: Aspetto medico – psichiatrico Aspetto psicoterapeutico Gruppi terapeutico – riabilitativi Progetti individualizzati

La proposta terapeutica consiste nell’integrazione delle famiglie di qs. pazienti all’interno di gruppi di confronto e gruppi terapeutici. Ciò permetterebbe alle strutture familiari di acquisire consapevolezza della problematica e della sua diffusione nei vari strati sociali

La comunità terapeutica per DD Tra le risposte per il trattamento della DD, va inserita la CT residenziale che permette al paziente di svolgere un percorso biennale in ambiente protetto

Il dibattito Resta un’incognita tra le varie posizioni terapeutiche: -Meglio isolare il paziente oppure - assisterlo facendolo gradualmente reintegrare con il mondo esterno?

Addiction Termine proposto nel 1919 come sostituto di inebriety, indica la dipendenza da sostanze esogene e, in senso più vasto, la dipendenza da sensazioni, situazioni, comportamenti, oggetti tutti capaci di indurre, per la loro natura gratificante, comportamenti di dedizione Traducibile come dedizione, anche se il termine anglosassone ha connotati di maggiore assolutezza e di ineludibilità nella relazione con l’oggetto da cui si dipende (il vocabolo deriva infatti dal latino addictio = schiavitù)

DIPENDENZE: oggetti Da sostanze psicoattive Da cibo Comportamentali (“dipendenze senza droga”) Stimolazione sensoriale (es. videodipendenze) Arousal (es. gambling patologico) Relazione (es. dipendenze affettive) Sociali Comportamenti socialmente condivisi (es. esercizio fisico, workaholism)

Intossicazione da sostanze Intossicazione acuta: violenta e pronunciata modificazione delle condizioni somatiche e psichiche. I sintomi connessi regrediscono del tutto e l’individuo, metabolizzata completamenter la sostanza, ritorna allo stato iniziale Overdose: comparsa di effetti avversi per un aumento del dosaggio di una sostanza nel tentativo di mantenere o accrescerne gli effetti gratificanti Intossicazione cronica: si determina in seguito alla ripetizione di singole somministrazioni per un lasso di tempo variabile da sostanza a sostanza ed è caratterizzata da lesioni organiche che si traducono in alterazioni fisiche e psichiche

Disturbi psichici indotti da sostanze Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi del Sonno Disfunzioni Sessuali Delirium Demenza Disturbo Amnestico Disturbo Psicotico Disturbo psichico residuo o ad esordio tardivo (flashbacks, disturbo di personalità, sindrome affettiva residua)

Metodiche Diagnostiche Test di screening comportamentale Scale specifiche per la valutazione dello stato clinico (astinenza, craving) Strumenti di assessment per aree problematiche (es. Addiction Severity Index) Test farmacologici di provocazione dell’astinenza Determinazioni dirette delle sostanze d’abuso (esami tossicologici) Indici di intossicazione cronica

The synapse trasmission

Dopamine and the production of cyclic AMP

Tetraidrocannabinolo Dipendenza fisica e psichica DEPRESSORI Alcol, Barbiturici, Cloralio, Meprobamato, Benzodiazepine OPPIOIDI Oppio e derivati: eroina, morfina, codeina Derivati di sintesi: meperidina, metadone, fentanil Agonisti parziali ed agonisti-antagonisti: pentazocina, buprenorfina PSICOSTIMOLANTI Cocaina Amfetamine e derivati: destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato Nicotina e Caffeina CANNABINOIDI Tetraidrocannabinolo

Dipendenza psichica: INALANTI (solventi volatili) Toluene, Acetone, Benzene, Tricloroetilene, 1,2 dicloropropano, Idrocarburi alogenati, Nitriti organici (popper) ALLUCINOGENI CLASSICI LSD, Mescalina, Psilocibina, Dimetiltriptamina, Fenciclidina, Ketamina ALLUCINOGENI AMFETAMINICI E “DESIGNER DRUGS” MDMA, (“ecstasy”), MDEA, MMDA, DOM, PMA, 2-CT-2, 2-CT-7

Sindrome di dipendenza (Edwards, 1986) Dipendenza come sindrome bio-psico-sociale caratterizzata da alcuni elementi fondamentali: La consapevolezza di una compulsione all’uso di una sostanza, di solito durante il tentativo di interrompere un consumo moderato Il desiderio di interrompere l’uso della sostanza pur continuandolo Un comportamento d’uso della sostanza stereotipato Predominanza del comportamento di ricerca della sostanza rispetto ad obiettivi prioritari della vita Evidenza di neuroadattamento Rapido ripristino delle condizioni di dipendenza anche dopo lunghi periodi di remissione

Differenze individuali Consumatori \ tossicofilia:soggetti non ancora dipendenti dalla sostanza. L’uso di sostanze non provoca danni eccessivi al soggetto che può smettere di farne uso; Farmacodipendenti \ tossicodipendenza:soggetti ormai dipendenti che non riescono a rinunciare alla sostanza, neanche se i danni prodotti sono evidenti; Tossicomania: la vita emotiva del soggetto finisce per chiudersi intorno alla sostanza, che occupa la maggior parte del suo tempo e dei suoi pensieri.