L’embolia polmonare massiva Come gestire le complessità cliniche in UTIC L’embolia polmonare massiva Chiara Arcangeli Dipartimento del cuore e dei vasi AOU Careggi

Epidemiologia Embolia polmonare incidenza 0.5-1 nuovo caso / 1000 abitanti/anno Embolie polmonari massive 10% ( PIOPED) 4,2% (ICOPER ) Mortalità 58% pazienti instabili (ICOPER)

ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry 58% ICOPER:è un registro. 2454 pz con dg di EP. 5% emodinamicamente instabili. Mortalità in questo gruppo 58% (nel gruppo stabile 15%).

EMBOLIA POLMONARE MASSIVA PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica

EMBOLIA POLMONARE massiva non massiva Linee guida ANMCO-SIC (2001) critica non critica instabilità emodinamica con disfunzione Vdx ( ACC-shock-ipotensione (EP submassiva) assoluta PA<90mmHg o relativa >40 mmHg ) senza disfunzione senza instabilità emodinamica ( Dispnea intensa persistente o recidivante, sincope recente ) Linee guida ESC (2000) Linee guida ANMCO-SIC (2001)

The relationship of severity and mortality in patients with MPE Wood, K. E. Chest 2002;121:877-905

Pathophysiologic cycle of MPE Wood, K. E. Chest 2002;121:877-905

“Stop” progressione processo trombotico PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE PAZIENTE CRITICO o EP “massiva” PAZIENTE NON CRITICO o EP “non massiva” Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente Diagnosi e terapia al più presto Categorizzare il paziente in base alla presentazione clinica iniziale è certamente importante ai fini di una rapida stratificazione prognostica e definizione del più appropriato approccio terapeutico. In altre parole in un paziente in condizioni d’esordio critiche è d’obbligo far diagnosi al più presto ed avviare al più presto una terapia in grado di garantire il più rapidamente possibile la lisi del tromembolo polmolnare “Lisi” del trombo “Stop” progressione processo trombotico

CONDIZIONI CLINICHE CRITICHE SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE CRITICHE BASSA PROBABILITA’ CLINICA INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA ALTA PROBABILITA’ CLINICA ECOCARDIOGRAMMA 1a 1b 2 3 4 COMPATIBILE con EP e BASSA PROB. CLINICA COMPATIBILE con EP e MEDIO/ALTA PROB. CLINICA NON PROBATIVO NON COMPATIBILE con EP INDICATIVO di ALTRA PATOLOGIA in grado di spiegare il quadro clinico SCINT. POLM. O TC SPIRALE ARTER. POLM. TERAPIA TC SPIRALE O ARTER. POLM. SCINT. POLM. TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) SCINT. POLM. O TC SPIRALE ARTER. POLM. TERAPIA SPECIFICA LG EP ANMCO-SIC 2001

Embolia polmonare massiva Supporto emodinamico e respiratorio Somministrazione “giudiziosa”di liquidi Dopamina e dobutamina Norepinefrina NO , sildenafil Ventilazione meccanica Il razionale per le alte dosi di eparina è l’osservazione empirica che le dosi standard spesso non sono sufficienti per una scoagulazione e una dose subterapeutica può essere fatale. Kucher, Circulation 2005

Embolia polmonare massiva Cosa Fare ? Fibrinolisi Embolectomia chirurgica Embolectomia percutanea

EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%) Massive Pulmonary Embolism Circulation 2006; 113:577-582 2392 pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER) EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%) Terapia EP massiva (108 pz) No terapia riperfusiva 73/108 (68%) Trombolisi Embolectomia percutanea Embolectomia chirurgica

Embolia polmonare massiva Trombolisi è la terapia di prima scelta Più rapida risoluzione della ostruzione embolica (angiografia, scintigrafia, emodinamica, ECO) rispetto alla eparina Riduzione della mortalità e delle recidive emboliche nei pz in shock Nei pz in AC sembra migliorare la ripresa del circolo spontaneo e forse la sopravvivenza

TROMBOLISI VERSUS EPARINA

Terapia dell’EP: linee guida ACCP 2004 Harry Buller Giancarlo Agnelli Tom Hyers Russel Hull Martin Prins Gary Raskob 2004 iv Heparin: 1A sq LMWH: 1A Trombolysis: 2B vitamin K antagonists INR 2.0-3.0: 1A Le linee guida sono concordi nel sostenere la trombolisi indicato nei pazienti in shock in quanto trattamento in grado di garantire, in confronto con l’eparina, una più rapida lisi tromboembolica, quindi un più rapido miglioramento della perfusione polmonare, delle alterazioni emodinamiche, degli scambi gassosi. Nonostante tutto ciò il grado di raccomandazione è 2B in quanto in realta esiste un sol studio randomizzato controllato che documenta una marcata superiorità in termini di mortalità della trombolisi sull’eparina sodica. Altri effetti benefici della trombolisi: dissoluzione dei trombi venosi, quindi riduzione della ricorrenza di EP, prevenzione dell’ipertensione polmonare cronica post embolica attraverso la già citata rapida e completa dissoluzione trombotica, riduzione di orbilità e mortalità. ≥ 5 days 3-12 months: 2A

Embolia polmonare Rischio emorragico Rischio emorragico è maggiore nei pazienti con embolia polmonare massiva Incidenza emorragie con terapia trombolitica 5 studi randomizzati con EPM 22 % emorragie maggiori 1,2% emorragia cerebrale ICOPER 21,7% emorragie maggiori 3.0% emorragie cerebrale 1/3 dei pz con embolia polmonare massiva presenta controindicazioni alla trombolisi

FIBRINOLISI VERSUS EPARINA

Controindicazioni alla trombolisi Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):161-199

Embolia polmonare massiva Cardiochirurgia Mortalità 20-50% Disponibilità sala operatoria Accesso Tempi trasporto

Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggresive surgical approach M. Leacche, D. Unic, S Z. Goldhaber, J D. Rawn, SF. Aranki, ,GS. Couper, T. Mihaljevic, RJ. Rizzo, LH. Cohn,L Aklog ,and JG. Byrne. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mortalita 6% Mortalità storica 20-50%

Embolectomia meccanica percutanea Sistemi per aspirazione Sistemi a frammentazione Sistemi di tipo reolitico Embolectomia meccanica percutanea Vantaggi: -brevità dei tempi di intervento -attuabile durante l’angiografia -rapida rivascolarizzazione con riduzione della PAP -eseguibile anche in pz. ad elevato rischio chirurgico e emorragico

Embolectomia Percutanea Embolia polmonare massiva INDICAZIONI controindicazioni assolute alla trombolisi inefficacia della trombolisi in associazione alla trombolisi

25 pz. con EPM ( 8 shock, 12 ipotensione, 5 submassiva) 2001-2005 25 pz. con EPM ( 8 shock, 12 ipotensione, 5 submassiva) Elevata applicabilità e efficacia del device Riduzione dell’indice di Miller , rapido migliorameto dei parametri emodinamici e clinici in tutti 4 pz deceduti : 2 shock, 1 recidiva embolica, 1 emorragia cerebrale Follow-up medio 61 mesi : 1 solo deceduto per IMA l American Journal of Cardiolgy, in press

Indice di ostruzione e di perfusione

Indice di Miller P < 0.001

Embolectomia percutanea ACCESSIBILITA’ ?

Embolia polmonare massiva Conclusioni Mortalità ancora elevata Importanza di diagnosi e terapia tempestiva Terapia fibrinolitica di prima scelta Embolectomia chirurgica o percutanea può essere una valida alternativa in paziente ad elevato rischio emorragico (in centri esperti terapia di prima scelta ?) Sono necessari trial prospettici su ampie casistiche