Dr.ssa Desirè Caselli Dr.ssa Flaviana Tondi LA PRESA IN CARICO DEL BAMBINO CON BISOGNI COMPLESSI NELL’OTTICA DELLLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Dr.ssa Desirè Caselli Dr.ssa Flaviana Tondi

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE 2 CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PRESA IN CARICO GLOBALE PER TUTTO IL PERCORSO DI CURA E DI ASSISTENZA Ospedale Meyer Cure domiciliari Bambini particolarmente complessi Integrazione con il Territorio per i bambini con necessità di assistenza a lungo termine APPROCCIO PROATTIVO EMPOWERMANT ADHERENCE FAMIGLIA APPROCCIO PROATTIVO EMPOWERMANT ADHERENCE FAMIGLIA

OBIETTIVO GENERALE l‘ INTEGRAZIONE TRA I DIVERSI LIVELLI ASSISTENZIALI, AUO MEYER – OSPEDALI TERRITORIALI – ASSISTENZA DOMICILIARE E’ LO STRUMENTO CHE PERMETTE, ATTRAVERSO LA PROGRAMMAZIONE E GESTIONE STRUTTURATA E DOCUMENTATA, DELLE DIMISSIONI DIFFICILI, DI FORNIRE UNA RISPOSTA CONDIVISA TEMPESTIVA INTEGRATA SENZA SOLUZIONI DI CONTINUO AL BISOGNO DI CURA E DI ASSISTENZA

Integrazione forte tra i tre livelli di assistenza STRATEGIE Gestione Proattiva delle patologie “croniche”, o di lunga durata, volta non solo a prevedere e prevenire complicanze ed aggravamenti delle malattie, ma anche, nei limiti del possibile, a rendere meno gravoso il percorso di cura Coinvolgimento attivo dei pazienti e delle famiglie nella gestione del programma assistenziale Integrazione forte tra i tre livelli di assistenza AOU Meyer Reparti ospedalieri pediatrici del territorio Assistenza Domiciliare (Firenze)

Punto Unico di Gestione della Continuità Assistenziale Rappresenta la modalità di rispondere mediante un sistema strutturato a tutte quelle situazioni che necessitano di assistenza a lungo termine RISPOSTA DI QUALITA’ ATTRAVERSO Tempestività della segnalazione 24 dal ricovero - Scheda di Segnalazione (briefing) Definizione dettagliata del programma clinico- terapeutico – assistenziale Addestramento famiglia 24 prima della dimissione – Piano delle Dimissioni Organizzazione Accessi Domiciliari Pz seguiti dalle Cure Domiciliari Meyer Integrazione Ospedale Territorio pz in dimissione programmata

Attivazione Scuola Domiciliare Tutti i bambini /ragazzi in età scolare in dimissione protetta vengono segnalati fin dal ricovero, alla scuola ospedaliera Meyer, la quale tempestivamente comunica alla scuola di appartenenza la necessità di organizzare il percorso didattico domiciliare

Per alcuni casi specifici è necessario attivare la valutazione multidimensionale (sanitario/sociale) OBIETTIVO individuare, offrire attuare e condividere le migliori soluzioni possibili per il bambino e la famiglia, che incontri il gradimento della stessa e ne rispetti la libertà di scelta

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PEDIATRA FAMIGLIA MEDICI INFERMIERI TERRITORIO ASS. SOCIALE TERRITORIO MEDICI OSPEDALIERI INFERMIERE OSPEDALE NUTRIZIONISTI FISIOTERAPISTI ASSITENTE SOCIALE

COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE Chiedere al pz/famiglia quanto si senta sicuro nel gestire il programma Fornire specifiche informazioni richieste dal paziente RAFFORZAMENTO delle capacità delle famiglia Aiutare a capire che cosa preoccupa il pz/famiglia Che cosa vorrebbe Come ottenerlo Gli ostacoli da superare Verificare successi difficoltà e dubbi ADESIONE AL PROGETTO DI CURA APPROCCIO INTERCULTURALE Dare al pz/famiglia Un piano scritto personalizzato con chiari obiettivi da raggiungere Identificare gli obiettivi Le azioni per affrontare Le preoccupazioni dei pazienti

PROGETTO CURE DOMICILIARI AUO MEYER Miglioramento qualità di vita dei bambini e della famiglia Riduzione gg degenze Riduzione ricoveri ripetuti non programmati Assistenza Infermieristica pediatriche domiciliare Risorse umane Risorse strutturali

ASSISTENZA DOMICILIARE MEYER PER IL COMUNE DI Firenze

Cure domiciliari Stretta integrazione con l’ospedale Un solo processo senza interruzioni Specifica competenza pediatrica

Patologie croniche Oncoematologiche Difetti congeniti Errori del Metabolismo Neurologiche Gastrointestinali Insuff. Renale Cronica Malattie Autoimmuni Ecc… ecc… ecc.

Ma anche per patologie acute Ad esempio…… Infezioni gravi ( infezioni delle ossa, polmoniti…) per cui sarebbe necessario un lungo ricovero per completare la terapia Dopo una stabilizzazione è possibile proseguire la cura a casa

Volumi di attività Cure Domiciliari Meyer 2008-2011 Fino al giugno 2011 risorse esclusive AIL Fonte dati: AOU Meyer, controllo di gestione

Accessi complessivi 2011 in bambini con malattia onco-ematologica: 1 Accessi complessivi 2011 in bambini con malattia onco-ematologica: 1.337 media mensile: 29 paz.

Attività pazienti non oncologici

II SEMESTRE 2011 CASI PRESI IN CARICO COMPLESSIVI N.73 PREVALENZA: N. 28 CASI SEGUITI OGNI MESE INCIDENZA: N. 7 NUOVI CASI OGNI MESE

Caratteristiche dei pazienti non oncoematologici Maggiore intensità assistenziale (accessi 1-2 volte al giorno /tourn-over elevato) Tempi maggiori per la prestazione (almeno 1 ora) Tempi maggiori di percorrenza

Standard Previsto (Settembre 2011) Totale tempo previsto minuti Totale ore programmate da standard Totale ore effettuate Standard per accesso paziente OEP 60 minuti 5.340’ 200 h 198h N° Accessi OEP 89 Standard per accesso paziente Altri 100 minuti 6.700’ N° accessi Altri 67

Quali risultati per i bambini e le loro famiglie Tutti i bambini seguiti hanno abbreviato il ricovero La maggior parte ha ripreso subito la scuola e i genitori hanno potuto riprendere normalmente le loro attività Hanno rischiato meno infezioni nosocomiali L’ospedale ha utilizzato meglio i posti letto

PROSPETTIVE FUTURE PROTOCOLLO INTESA CON ASSOCIAZIONI (Noi per Voi, AIL,Girotondo per il Meyer, Ass. Diabete ecc) INFERMIERI DEDICATI PROGETTO DIABETE CURE PALLIATIVE