Profilassi e terapia antitrombotica nelle cardiopatie emboligene dott. Nicola di Martino Responsabile UTIC P.O. S. Leonardo Congresso ASL NA 5 2008

Il rischio embolico in cardiologia Fibrillazione atriale Trombosi atriale Ecocontrasto spontaneo Protesi valvolari Endocarditi Aneurisma setto interatriale Pervietà del forame ovale Tumori Aterosclerosi aortica Trombosi ventricolare Fonti emboligene

Il rischio trombotico in cardiologia Con ST sopraslivellato Angina instabile IMA non Q Sindromi coronariche acute Senza ST sopraslivellato PTCA +STENT

Il rischio embolico in cardiologia L’ictus cerebrale Emorragia Ateromasia e trombosi carotido-vertebrale CLINICA Anni ‘70 TAC - RMN Negli anni ‘70 prima dell'avvento delle metodiche per immagini, l’ictus cerebrale veniva diagnosticato essenzialmente su base clinica ed attribuito alla emorragia cerebrale o alla ateromasia, alla trombosi, allo spasmo delle arterie dell’asse carotido-vertebrale. Con l’avvento della TAC si è vista la grande incidenza di patologia ischemica. L’ecocardiografia transtoracica prima e la transesofagea successivamente hanno contribuito ad evidenziare il gran numero di patologie potenzialmente emboligene ed hanno contribuito a precisare meglio l’importante ruolo svolto dalla embolia nello stroke. Ictus embolico Oggi ECOCARDIO Fonti emboligene

Ictus cerebrale – TC o RMN

L’ictus cerebrale L’etiologia 40% Tanto che in alcuni studi lo stroke cardioembolico rappresenta il 40% di tutta la casistica. E’ necessario però precisare che in questo 40%, oltre all’ictus maggiore, sono compresi anche i TIA e gli infarti cerebrali silenti che si è visto essere molto numerosi soprattutto nei pazienti con FA. Questi sono per definizione asintomatici, hanno una scarsa consistenza anatomica e sono rivelati solo dalla TAC e dalla RMN. Lo scopo della mia relazione non è tanto quello di una trattazione specialistica dell’argomento ma piuttosto la possibilità di riflettere insieme sulla natura del problema e sul migliore comportamento da adottare nei nostri pazienti che spesso somigliano poco a quelli arruolati nei grandi Trials. Quindi cercherò di evidenziare il possibile ruolo del TEE nello studio delle fonti emboligene e i vantaggi che derivano dall’utilizzo appropriato della metodica.

Ictus Cerebrale Possibili fonti emboligene Fibrillazione atriale Trombosi atriale Ecocontrasto spontaneo Protesi valvolari Endocarditi Aneurisma setto interatriale Pervietà del forame ovale Tumori Aterosclerosi aortica Trombosi ventricolare Le patologie cardiache in grado di determinare più frequentemente embolia cerebrale sono rappresentate da … Inoltre condizioni quali l’ecocontrasto spontaneo l’aneurisma del setto interatriale la pervietà del forame ovale sono associate in maniera statisticamente significativa con la patologia ischemica cerebrale. Le immagini che seguono appartengono quasi tutte a pazienti studiati per ricerca di fonti emboligene presso il laboratorio di ecocardiografia dell’ospedale S. Leonardo in questi primi 18 mesi di esperienza con il TEE.

Fibrillazione atriale Valvolare Non valvolare La fibrillazione atriale è una aritmia sopraventricolare caratterizzata da una totale desincronizzazione elettrica degli atri, con conseguente deterioramento della funzione meccanica. E’ una delle aritmie più frequenti ed è un importante fattore di rischio per lo stroke ischemico. Negli Stati Uniti ne sono affetti circa 2 milioni e mezzo di persone.

Fibrillazione atriale Aspetti elettrocardiografici E’ una delle aritmie più frequenti ed è un importante fattore di rischio per lo stroke ischemico. Negli Stati Uniti ne sono affetti circa 2 milioni e mezzo di persone.

Fibrillazione atriale Condizioni favorenti Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Età Diabete e Sindrome metabolica Eccesso di cibo e alcol

Fibrillazione atriale Prevalenza nella popolazione anziana Foto cervello infartuato La sua prevalenza è strettamente dipendente dall’età. La fibrillazione atriale determina ogni anno embolie cerebrali nel 7% dei casi e infarti cerebrali silenti nel 25%. CAIRNS: Circulation 1991: 84:-469-481

Fibrillazione atriale Gli obiettivi terapeutici Cardioversione farmacologica Ripristino del ritmo sinusale Cardioversione elettrica In caso di insuccesso Controllo della frequenza cardiaca Prevenzione tromboembolia

Fibrillazione atriale La formazione del trombo Maggiore rischio per durata > 48 ore Conseguenza  velocità di flusso Più frequenti in auricola Si associano spesso ad ecocontrasto spontaneo L’ecocontrasto spontaneo è un fenomeno complesso che è dipendente in vitro da velocità del flusso ematico, dalle proteine seriche, incluso il fibrinogeno, e dall’ematocrito. In pazienti con fibrillazione atriale, predittori indipendenti di ecocontrasto spontaneo, sono le dimensioni dell’atrio, la velocità di flusso in auricola, la disfunzione ventricolare sinistra, i livelli di fibrinogeno, l’ematocrito.

Fibrillazione atriale Il rischio tromboembolico Lo stroke è conseguenza di una embolia cardiogena. Il trombo molto spesso si forma nell’auricola sinistra e difficilmente può essere rilevato mediante un esame ecocardiografico transtoracico.

Fibrillazione atriale Il rischio tromboembolico

Fibrillazione atriale Il rischio tromboembolico E.C. sintomatiche 7% /anno I.C. silenti: 25%/anno La frequenza dello stroke ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale studiati nei trials di prevenzione primaria e non trattati con terapia antitrombotica è del 4.5% all’anno. La FA è responsabile approssimativamente del 15% di tutti gli stroke negli USA. In tutta la vita 1 fibrillante su 3 conosce l’embolia cerebrale e le sue conseguenze invalidanti. Inoltre l’embolia cerebrale da fibrillazione atriale comporta un rischio altissimo di recidiva fino al 20% l’anno. Questa recidiva è generalmente precoce. Among the key recommendations in this chapter are the following (all vitamin K antagonist [VKA] recommendations have a target international normalized ratio [INR] of 2.5; range, 2.0 to 3.0): In patients with persistent or paroxysmal AF (PAF) [intermittent AF] at high risk of stroke (ie, having any of the following features: prior ischemic stroke, transient ischemic attack, or systemic embolism, age > 75 years, moderately or severely impaired left ventricular systolic function and/or congestive heart failure, history of ypertension, or diabetes mellitus), we recommend anticoagulation with an oral VKA, such as warfarin (Grade 1A). In patients with persistent AF or PAF, age 65 to 75 years, in the absence of other risk factors, we recommend antithrombotic therapy with either an oral VKA or aspirin, 325 mg/d, in this group of patients who are at intermediate risk of stroke (Grade 1A). In patients with persistent AF or PAF < 65 years old and with no other risk factors, we recommend aspirin, 325 mg/d (Grade 1B). For patients with AF and mitral stenosis, we recommend anticoagulation with an oral VKA (Grade 1C). For patients with AF and prosthetic heart valves, we recommend anticoagulation with an oral VKA (Grade 1C); the target INR may be increased and aspirin added depending on valve type and position, and on patient factors. For patients with AF of > 48 h or of unknown duration for whom pharmacologic or electrical ardioversion is planned, we recommend anticoagulation with an oral VKA for 3 weeks before and for at least 4 weeks after successful cardioversion (Grade 1C). For patients with AF of > 48 h or of unknown duration undergoing pharmacologic or electrical cardioversion, an alternative strategy is anticoagulation and screening multiplane transesophageal echocardiography (Grade 1B). If no thrombus is seen and cardioversion is successful, we recommend anticoagulation for at least 4 weeks (Grade 1B). For patients with AF of known duration< 48 h, we suggest cardioversion without anticoagulation (Grade 2C). However, in patients without contraindications to anticoagulation, we suggest beginning IV heparin or low molecular weight heparin at presentation (Grade 2C). (CHEST 2004; 126:429S–456S) Koretsune: J Am Coll Cardiol 1996; 27: 304A

Fibrillazione atriale Popolazione italiana: 200.000 fibrillanti Broccolino ha scritto che circa 200.000 italiani hanno la fibrillazione atriale. In assenza di terapia adeguata…. Broccolino M: Cardiologia 95

Fibrillazione atriale I trials ESPS 2 AFASAK 2 LASAF PATAF FFAACS NASPEAF SPORTIF III SPORTIF V (2003) AFASAK (1989) BAATAF SPAF CAFA SPINAF EAFT SPAF II SPAF III SISA I trials clinici hanno incluso pazienti con fibrillazione atriale cronica o, meno frequentemente parossistica. Ciascuno di questi trials è stato interrotto a causa della evidente superiorità del trattamento anticoagulante nella prevenzione dello stroke ischemico.

Fibrillazione atriale Efficacia del Warfarin. Le metanalisi Riduzione di RR del 68% (1.4% vs 4.5%) 31 stroke prevenuti ogni anno su 1000 pz trattati Maggior parte di stroke da sospensione farmaco o INR non terapeutico Riduzione della incidenza annuale di stroke dal 4.5% dei controlli all’1.4% dei pazienti che assumevano Warfarin (riduzione del rischio relativo del 68%). 31 stroke ischemici possono essere prevenuti, ogni anno, ogni 1000 pazienti trattati (bisogna trattare 31 pazienti per prevenire 1 stroke). La terapia anticoagulante era in grado di prevenire stroke di ogni severità. La maggior parte degli stroke verificatisi nei pazienti assegnati al braccio Warfarin dei vari trials, si verificava in caso di sospensione del farmaco o quando l’INR non risultava in valori terapeutici. Complessivamente si può affermare che l’evidenza dell’efficacia della anticoagulazione nella fibrillazione atriale è forte, consistente, e deriva da Studi di alta qualità.

Fibrillazione atriale Le raccomandazioni delle linee-guida Pazienti ad alto rischio Pregresso stroke, TIA, embolia periferica Età > 75 anni Moderata o severa funzione ventricolare sinistra Scompenso cardiaco Ipertensione diabete Warfarin Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0 CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

Fibrillazione atriale Le raccomandazioni delle linee-guida Pazienti a medio rischio Età 65 - 75 anni Assenza di altri fattori di rischio Valutazione individuale Warfarin Aspirina 325 mg Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0 “Accettabile alternativa” CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

Fibrillazione atriale Le raccomandazioni delle linee-guida Pazienti a basso rischio Età < 65 Assenza di altri fattori di rischio Aspirina 325 mg CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

Fibrillazione atriale  48 ore La cardioversione Rischio embolico fino al 7% senza TAO TAO per 3 settimane Procedura TAO per 4 settimane Rischio embolico 0.43%

Fibrillazione atriale  48 ore La cardioversione Ecocardiogramma transesofageo SI TROMBI NO TROMBI TAO 3 settimane Procedura Il TEE trova una delle sue principali indicazioni nei pazienti con fibrillazione atriale insorta da più di 48 ore candidati alla cardioversione. In assenza di TAO, Il rischio embolico della cardioversione può arrivare, a seconda delle casistiche, fino al 7%. Questo si riduce allo 0.43% se il pz viene trattato….. Procedura TAO 4 settimane TAO 4 settimane

La cardioversione Il ruolo del transesofageo L’esame viene eseguito con paziente a digiuno da almeno 4 ore ma si preferisce dalla sera precedente. Viene applicata una soluzione fisiologica per eventuale iniezione di soluzione sonicata per contrasto. Vengono applicati degli elettrodi monouso per ottenere una traccia ECG. Può essere favorita, a seconda dei casi, una lieve sedazione con 5 o 10 mg di diazepam. E’ possibile somministrare lidocaina locale per anestesia del cavo orale Nei casi previsti viene praticata profilassi antibiotica per l’endocardite batterica. Il paziente viene posto in decubito laterale sinistro e viene intubato secondo una procedura sovrapponibile a quella dell’endoscopia digestiva.

Fonti emboligene Il ruolo del transesofageo

Studio aorta Il ruolo del transesofageo

Tumori Mixoma Fibroelastoma papillare Tra i tumori, quelli più frequenti sono il mixoma il fibroelastoma papillare In questa prima immagine è possibile vedere un mixoma atriale sinistro di grandi dimensioni. Il pz portatore di questo mixoma era stato ricoverato per fibrillazione atriale parossistica. Per il resto era completamente asintomatico. Il mixoma è il tumore cardiaco più frequente. Nella maggior parte dei casi aderisce mediante un peduncolo al setto interatriale. Dal momento della sua comparsa può raggiungere discrete dimensioni in pochi mesi. Clinicamente può manifestarsi con segni e sintomi tipici della valvulopatia mitralica o esordire con un fenomeno embolico. Il TEE viene eseguito per escludere localizzazioni multiple, per stabilire esattamente la sede ed il tipo di inserzione e per escludere eventuali recidive dopo l’intervento.

Mixoma atriale Il paziente fu trasferito immediatamente presso un reparto di cardiochirurgia e operato nella stessa giornata.

VALVULOPATIE E PROTESI VALVOLARI

Valvulopatia mitralica reumatica Fibrillazione atriale o Anamnesi di pregressa embolia TAO a lungo termine Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0

Valvulopatia mitralica reumatica Fibrillazione atriale o Anamnesi di pregressa embolia Embolia nonostante TAO Aggiungere Aspirina: 75 – 100 mg o Dipiridamolo 400 mg Clopidogrel 75 mg

Prolasso della mitrale Anamnesi negativa per embolia sistemica o TIA o F.A. Nessuna terapia

Prolasso della mitrale Anamnesi positiva per TIA Aspirina 50 – 162 mg/die

Protesi valvolare aortica St Jude a doppio disco TAO a lungo termine Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0

Protesi valvolare mitralica St Jude a doppio disco TAO a lungo termine Target INR: 3.0 Range: 2.5 – 3.5

Protesi valvolare a palla TAO a lungo termine Target INR: 3.0 Range: 2.5 – 3.5 Aggiungere Aspirina: 75 – 100 mg

Protesi valvolare biologica TAO per 3 mesi Target INR: 2.0 Range: 2.0 – 3.0 Proseguire Aspirina: 75 – 100 mg a lungo termine

endocardite su protesi mitralica Nicola di Martino: Questa immagine è relativa ad un pz con protesi valvolare biologica in sede mitralica affetto da recidiva di ictus cerebrale. Le protesi valvolari sono una importante causa di embolia cerebrale. Le protesi meccaniche richiedono terapia anticoagulante vita natural durante. Possono favorire l’ictus embolico spesso se la terapia anticoagulante non è adeguata. Le protesi biologiche in genere non richiedono la terapia anticoagulante a meno che non sia presente fibrillazione atriale ed in assenza di altri fattori di rischio embolico.

Aneurisma del setto interatriale Parete ispessita - insenature Shunt dx  sn Formazione di trombi in loco Questa immagine corrisponde ad un aneurisma del setto interatriale. L’aneurisma del setto interatriale viene riscontrato in un elevato numero di individui sani. Però si visto essere più frequente nei pazienti affetti da ictus ischemico. E’ spesso associato ad altre lesioni quali il forame ovale pervio ed il prolasso della mitrale. E’ possibile che piccoli trombi si formino in loco soprattutto in caso di insenature, o di ispessimento della parete.

Forame ovale pervio Embolia paradossa Meccanismo certo Meccanismo probabile Meccanismo possibile Un altro aspetto associato a patologia tromboembolica cerebrale è Il forame ovale pervio. Questo consiste nella incompleta fusione della membrana ovale con il septum primum. Si ha così una potenziale comunicazione tra l’atrio destro e l’atrio sinistro. Si riscontra in circa il 30% dei pz con cuore peraltro normale. Ma se consideriamo solo pz giovani con accidenti embolici cerebrali senza causa apparente, la sua incidenza sale al 50%. Può determinare la cosiddetta embolia paradossa. Questa è conseguente al passaggio di un embolo dal distretto venoso a quello arterioso. L’embolia paradossa può essere considerata Certa solo nel caso di visualizzazione del trombo a cavaliere del setto interatriale. Probabile se concomitano tromboflebiti, embolia polmonare, stretta relazione temporale con la manovra di Valsalva. Possibile se viene dimostrato il FOP in assenza di patologie concomitanti e in pazienti per lo più giovani, senza altri fattori di rischio.

Forame ovale pervio

Forame ovale pervio

Conclusioni Embolia Il cuore può essere una importante fonte emboligena Un esame ecocardiografico andrebbe eseguito in tutti i pazienti con ictus ischemico Aspirina: L’efficacia dell’aspirina come terapia antitrombotica nei pazienti con malattia cardiovascolare è stata dimostrata nello studio ISIS 2 nel 1988. Essa induce inattivazione permanente della cicloossigenasi COX 1. L’effetto antitrombotico è saturabile a dosi comprese tra tra 75 e 100 mg e, nonostante l’emivita plasmatica sia di soli 20 minuti, data l’inattivazione permanente della COX 1, la durata dell’effetto antitrombotico persiste a 24 – 48 ore. Ticlopidina e Clopidogrel: Sono tienopiridine che agiscono selettivamente inibendo l’aggregazione indotta da ADP senza interferire con il metabolismo dell’acido arachidonico. In vivo devono essere metabolizzate dal fegato per essere attive. Il Clopidogrel induce delle alterazioni irreversibili del recettore piastrinico dell’ADP che media l’inibizione dell’attività dell’adenilato ciclasi. La comparsa dell’azione antipiastrinica con 500 mg di ticlopidina è evidente dopo 72 ore dall’inizio del trattamento. Viceversa l’inibizione piastrinica è più precoce con il Clopidogrel ed è evidente dopo 2 ore con un carico di 300 mg e raggiunge l’azione massima dopo 6 ore. In alcuni Studi è stata proposta la dose di carico doppia (600 mg)come più efficace nell’esercitare l’azione antipiastrinica precoce. La ripresa della funzione piastrinica dopo sospensione è lenta e richiede 7 giorni, il tempo del tournover piastrinico. La prolungata durata dell’effetto antipiastrinico, dopo sospensione del farmaco, pone dei problemi nei pazienti sottoposti a interventi di by-pass d’urgenza determinando un aumento del rischio emorragico. Doppia antiaggregazione: Il meccanismo di azione della doppia antiaggregazione non è completamente chiarito. L’azione sinergica esercitata dall’associazione di aspirina e tienopiridina non si limita al blocco dell’aggregazione mediata dall’acido arachidonico e dall’ADP ma si trova anche una riduzione dell’attivazione piastrinica indotta dal collagene e dalla trombina. Inoltre la doppia antiaggregazione sembra interferire anche con la coagulazione. Antagonisti del recettore IIb/IIIa: L’aggregazione piastrinica gioca un ruolo chiave nella formazione del trombo sulle placche fissurate e dopo le procedure interventistiche coronariche . Viene indotta da differenti agonisti quali collagene, ADP, trombossano A2 e la trombina che inducono, attraverso meccanismi differenti, l’attivazione del recettore IIb/IIIa per il fibrinogeno. Abiciximab Tirofiban Eptifibatide La presenza di forame ovale pervio dovrebbe essere esclusa nei pazienti, spesso giovani, che abbiano ischemia cerebrale in assenza di altri fattori di rischio.