Ricercatore Health Search - SIMG Chi sono e quanti sono i nostri pazienti: la fenotipizzazione del paziente diabetico tipo 2 nell’ambulatorio del MMG Tindaro Iraci – Cefalù MMG – Diabetologo Ricercatore Health Search - SIMG Socio AMD

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Registrazione emoglobina glicata In 365 giorni

Registrazione PAO in 365 giorni PAO ≤ 130/80 mmHg

Colesterolo LDL < 100 mg/dl Almeno una registrazion e di Colesterolo LDL in 15 mesi Colesterolo LDL < 100 mg/dl

PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO E CONDIVISO Gestione del Diabete OSPEDALE MMG, PLS, Medici di continuità assistenziale,, diabetologo cardiologo, neurologo nefrologo, geriatra , infermieri, altre figure professionali) PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO E CONDIVISO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Presa in carico Paziente cronico (CCM) Paziente non autosufficiente (long-term care) Paziente sano o apparentemente sano TERRITORIO

Art. 2 Il governo clinico 2. Attività di governo clinico e gestione integrata dei pazienti cronici A partire dal 2010, il M.M.G. deve contribuire alla creazione di un “registro” distrettuale e aziendale dei pazienti cronici (diabete mellito) e deve attivare la “gestione integrata” di tali pazienti con il P.T.A e/o con il poliambulatorio del distretto di riferimento (vedi art. 3 su “gestione integrata”).

Art. 3 Gestione integrata I passaggi operativi della gestione integrata M.M.G. – distretto sono i seguenti: — il M.M.G. “registra” (scheda di start up) i propri pazienti e li invia allo “sportello dei pazienti cronici” del P.T.A. per registrazione (registro distrettuale), per la visita specialistica (stadiazione- piano di cura annuale) — il M.M.G. riceve il piano di cura indicato dallo specialista (secondo quanto concordato nei percorsi di gestione integrata) e lo condivide.

Art. 3 Gestione integrata Tutti i pazienti a “medio-alta” complessità vengono gestiti dal M.M.G. sulla base del metodo del follow-up attivo, consistente in: — richiamo attivo del paziente ai controlli periodici previsti dal piano di cura. — gestione dei contatti con lo specialista anche programmando visite congiunte. — partecipazione a programmi di educazione dei pazienti ; — partecipazione ai piani di cura dei pazienti complessi gestiti in day service. Per il sistema di verifica, nell’anno 2010 si utilizzeranno indicatori di processo, nel 2011 si inseriranno indicatori di esito intermedio.

I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG AREA NOTA Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti” Pz. con diagnosi codificata “presenti” Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) NON COMPLIANCE COMPLIANCE AREA NON NOTA

I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG AREA NOTA Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti” Pz. con diagnosi codificata “presenti” Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) NON COMPLIANCE COMPLIANCE AREA NON NOTA

Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti” Richiamo “attivo” (strumenti informatici avanzati che consentano un’attività di audit clinico, e il richiamo attivo dei pazienti alle scadenze concordate) Valutazione del raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti dal piano di cura adottato. Counseling motivazionale del paziente al follow up. Potenziamento degli strumenti di comunicazione con il paziente e gli altri operatori sanitari, (anche attraverso contatti telefonici. scambio di mail, riunioni periodiche).

I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG AREA NOTA Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti” Pz. con diagnosi codificata “presenti” Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) NON COMPLIANCE COMPLIANCE AREA NON NOTA

Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) Roma, 20 dicembre 2008 APPRENDI APPropriatezza PREscrittiva iN DIabetologia

I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG AREA NOTA Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti” Pz. con diagnosi codificata “presenti” Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) NON COMPLIANCE COMPLIANCE AREA NON NOTA

Pz. con diagnosi codificata “presenti” Valutazione periodica del paziente, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, secondo il piano di cura adottato, finalizzato al buon controllo metabolico e alla prevenzione delle complicanze. Ottimizzazione terapeutica. Valutazione target terapeutici. Empowerment pz. Educazione sanitaria (motivazione, adozione di stili di vita corretti e autogestione della malattia)

I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG AREA NOTA Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti” Pz. con diagnosi codificata “presenti” Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) NON COMPLIANCE COMPLIANCE AREA NON NOTA

Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Codifica diagnosi. Stadiazione (triage): in base a classi di crescente complessità clinica e gestionale. 1°valutazione CAD: inquadramento diagnostico e terapeutico, formulazione del piano di cura, personalizzato e condiviso con il MMG. Presa in carico del paziente: da parte del MMG e del team specialistico, sulla base delle proprie funzioni conoscenze e ruolo Raccolta dei dati clinici deve avvenire in maniera omogenea con il CAD, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico.

Stratificazione in sottopopolazioni in base a: Stratificazione (triage) in classi di crescente complessità clinica e gestionale Stratificazione in sottopopolazioni in base a: Complessità clinica: ai fini dell’appropriata terapia e del calcolo del rischio c.v. Complessità gestionale: Il

Stratificazione clinica Età-durata-gravità anziani Fasi iniziali Fasi avanzate Livello Hb glicata BMI-CA normopeso Sovrappeso- obeso Circonf. Addome (obesita addominale) Rischio CV-comorbidità Senza eventi c.v. Con eventi Complicanze Retinopatia diabetica Microalbuminu ria Ulcera diabetica Si basa sulla durata

Obiettivi glicemici Raccomandazioni Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi l’obiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio cardiovascolare. (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.

Obiettivi glicemici Raccomandazioni Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni, abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili. (livello della prova III, Forza dela raccomandazione A) Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.

Eta’ insorgenza diabete EOD Un altro aspetto importante nella caratterizzazione del fenotipo del paziente diabetico è l’età di insorgenza della malattia che ci permette di distinguere i pazienti con diabete insorto precocemente (EOD, early onset diabetes) da quelli con insorgenza in età media (dopo i 45 anni)

EOD Come conseguenza dell’obesità, si è osservato in questi ultimi anni una precoce insorgenza di DMT2 (EOD) Early-onset insulinresistant diabetes in obese caucasians has features of typical type 2 diabetes, but 3 decades early. Diabetes Care, 28: 1216–1218, 2005 McQuaid S, O’Gorman DJ, Yousif circa 7.800 soggetti con nuova diagnosi di diabete: gli adulti con EOD (età tra 18–44 anni) hanno un rischio aumentato dell’80% di andare incontro a terapia insulinica rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni di età. Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes. Diabetes Care, 26: 2999–3005, 2003 Hillier TA, Pedula KL. nei pazienti con EOD il rischio relativo di infarto del miocardio era 14 volte maggiore rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni.

Stratificazione (triage) in base a classi di crescente complessità clinica e gestionale Stratificazione in sottopopolazioni in base a: Complessità clinica: ai fini dell’appropriata terapia e del calcolo del rischio c.v. Complessità gestionale (documento AMD-SID-SIMG)

DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti sanitari ad una effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio ruolo, dopo una stratificazione per classi di complessità gestionale , avendo come punto di riferimento il percorso assistenziale (piano di cura) concordato per il singolo paziente Il documento strategico di indirizzo

Le classi di complessità gestionale identificate sono 7 DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE Le classi di complessità gestionale identificate sono 7 Sono differenziate per: caratteristiche cliniche interventi prevedibili attore dell’assistenza maggiormente coinvolto (responsabile della presa in carico), Interazioni fra le diverse figure professionali

AMD-SIMG Triage - Classe 1 Pazienti critici e\o fragili, con complicanza e\o una situazione clinica per cui vi è un serio e grave pericolo per la vita o l’autosufficienza (es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione; comunque ogni situazione che comporti un ricovero ospedaliero urgente

AMD-SIMG: Triage classe 1 PREVALENZA: Dal 10 al 25% di tutti i ricoveri. Sono diabetici il 25-50% dei ricoverati per sindrome coronarica acuta INTERVENTO: ricovero in unità di cure intensive RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: reparto di degenza. INTERAZIONE PRIMARIA: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato.

AMD-SIMG: Triage classe 2 Pazienti con complicanza acuta in atto e necessità di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma non in immediato pericolo di vita e\o di disabilità (es: piede in gangrena, angioplastica, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero, paziente diabetico ricoverato in reparto non di terapia intensiva, ecc.)

AMD-SIMG: Triage classe 2 PREVALENZA: ipoglicemia grave: 1/anno per diabetico tipo 1; nel tipo 2 circa il 10% di quelle del tipo 1(da 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree) INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA, Day Service,,Day Hospital, Ricovero) RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.

AMD-SIMG: Triage classe 3 Classe 3 pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile : A): diabetico di nuova diagnosi per il quale è non differibile una definizione diagnostica, un inquadramento terapeutico e un intervento di educazione terapeutica strutturata B): diabete in gravidanza (diabete gestazionale e gravidanza in diabetica nota); C): paziente con complicanza acuta in atto (es: ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante (PDR), controllo metabolico molto instabile,….).

AMD-SIMG: Triage classe 3 PREVALENZA: Ulcere diabetiche 0,6-0,8% di tutti diabetici; Retinopatia proliferante (PDR): 23% nei pazienti con diabete tipo 1 (35.000 circa in Italia), 14% nei diabetici tipo 2 insulinotrattati e 3% nei diabetici tipo 2 non insulinotrattati (250-300.000 complessivamente); neo-diagnosi: nel tipo 1 è circa 2.000 casi/anno, nel tipo 2 circa 230.000 casi/anno; diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA, Day Service,Day Hospital, Ricovero) RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.

AMD-SIMG: Triage classe 4 Pazienti diabetici con compenso metabolico instabile; non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare; in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza; pazienti che hanno avuto un evento cardiovascolare recente; piede diabetico senza ulcera PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici (1.500.000 – 2.500.000) INTERVENTO: -assistenza diabetologica complessa, (PTA, ambulatori di gestione integrata, Day Hospital). RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. INTERAZIONE PRIMARIA: MMG, altri specialisti.

AMD-SIMG: Triage classe 5 Pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici (1.500.000 – 2.500.000) INTERVENTO: -monitoraggio adherence e compliance ai trattamenti farmacologici e non farmacologici. -follow up sistematici RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG in gestione integrata con il servizio di diabetologia (modello IGEA) . INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.

AMD-SIMG: Triage Classe 6 Pazienti diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione dell’autosufficienza (in molti casi allettati in modo permanente o prevalente) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PREVALENZA: 1-2 casi per medico di medicina generale INTERVENTO: assistenza domiciliare RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG INTERAZIONE PRIMARIA: - Servizio di diabetologia con team mltidisciplinare dedicato. - Altri specialisti. A.D.I.

AMD-SIMG: Triage Classe 7 Tutta la popolazione generale I soggetti a rischio non diabetici in carico al MMG - - - - - - - - - - - - - - INTERVENTO: - educazione sanitaria ai corretti stili di vita, - sreening del diabete di tipo 2 RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG INTERAZIONE PRIMARIA: servizio di diabetologia con team multisciplinare dedicato.

Non possiamo continuare a cercare soluzioni Senza gli strumenti adatti

Integrazione fra Diabetologo e MMG Il cammino verso la realizzazione di percorsi assistenziali integrati non è più così lungo e difficile. Per percorrerlo occorre una crescita culturale e una favorevole inclinazione al cambiamento e all’innovazione. .

Conclusioni Non è perché le cose sono difficili che noi non osiamo, è perché non osiamo che sono difficili. Seneca Non è la specie più forte e intelligente che sopravvive ma è quella più reattiva ai cambiamenti. Darwin Infine concludiamo con due celebri considerazioni

Grazie per l'attenzione