Chi sono e quanti sono i nostri pazienti: la fenotipizzazione del paziente diabetico tipo 2 nellambulatorio del MMG Tindaro Iraci – Cefalù MMG – Diabetologo Ricercatore Health Search - SIMG Socio AMD Palermo 4 dicembre 2010

Registrazione emoglobina glicata In 365 giorni %Emoglobina glicata 7

PAO 130/80 mmHg Registrazione PAO in 365 giorni

Colesterolo LDL < 100 mg/dl Almeno una registrazione di Colesterolo LDL in 15 mesi

Paziente cronico (CCM) Paziente cronico (CCM) MMG, PLS, Medici di continuità assistenziale,, diabetologo cardiologo, neurologo nefrologo, geriatra, infermieri, altre figure professionali) Paziente non autosufficiente (long-term care) Paziente sano o apparentemente sano Presa in carico CONTINUITA ASSISTENZIALE CONTINUITA ASSISTENZIALE PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO E CONDIVISO OSPEDALE TERRITORIO Gestione del Diabete

Art. 2 Il governo clinico 2. Attività di governo clinico e gestione integrata dei pazienti cronici A partire dal 2010, il M.M.G. deve contribuire alla creazione di un registro distrettuale e aziendale dei pazienti cronici (diabete mellito) e deve attivare la gestione integrata di tali pazienti con il P.T.A e/o con il poliambulatorio del distretto di riferimento (vedi art. 3 su gestione integrata).

Art. 3 Gestione integrata I passaggi operativi della gestione integrata M.M.G. – distretto sono i seguenti: il M.M.G. registra (scheda di start up) i propri pazienti e li invia allo sportello dei pazienti cronici del P.T.A. per registrazione (registro distrettuale), per la visita specialistica (stadiazione- piano di cura annuale) il M.M.G. riceve il piano di cura indicato dallo specialista (secondo quanto concordato nei percorsi di gestione integrata) e lo condivide.

Art. 3 Gestione integrata Tutti i pazienti a medio-alta complessità vengono gestiti dal M.M.G. sulla base del metodo del follow-up attivo, consistente in: richiamo attivo del paziente ai controlli periodici previsti dal piano di cura. gestione dei contatti con lo specialista anche programmando visite congiunte. partecipazione a programmi di educazione dei pazienti ; partecipazione ai piani di cura dei pazienti complessi gestiti in day service. Per il sistema di verifica, nellanno 2010 si utilizzeranno indicatori di processo, nel 2011 si inseriranno indicatori di esito intermedio.

Art. 6 Nuove formule aggregative AFT e UCCP Il nuovo A.C.N. sottolinea limportanza dellappropriatezza, ponendo questo come tema centrale delle aggregazioni funzionali territoriali (A.F.T.), alle quali i M.M.G. sono chiamati a partecipare, assieme alle altre figure professionali, con le finalità di promuovere la diffusione e lapplicazione delle buone pratiche cliniche sulla base dei principi della E.B.M.,…. Le A.F.T. rappresentano, quindi, il luogo di confronto e di costruzione di protocolli evidence-based e di percorsi assistenziali integrati, che dovranno poi trovare concreta applicazione nelle routine assistenziali quotidiane.

Pz. con diagnosi codificata, ma assenti Pz. con diagnosi codificata presenti Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) AREA NOTA AREA NON NOTA NON COMPLIANCE COMPLIANCE I pazienti diabetici nellambulatorio del MMG

Pz. con diagnosi codificata, ma assenti Pz. con diagnosi codificata presenti Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) AREA NOTA AREA NON NOTA NON COMPLIANCE COMPLIANCE I pazienti diabetici nellambulatorio del MMG

Richiamo attivo (strumenti informatici avanzati che consentano unattività di audit clinico, e il richiamo attivo dei pazienti alle scadenze concordate) Valutazione del raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti dal piano di cura adottato. Counseling motivazionale del paziente al follow up. Potenziamento degli strumenti di comunicazione con il paziente e gli altri operatori sanitari, (anche attraverso contatti telefonici. scambio di mail, riunioni periodiche). Pz. con diagnosi codificata, ma assenti

Pz. con diagnosi codificata presenti Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) AREA NOTA AREA NON NOTA NON COMPLIANCE COMPLIANCE I pazienti diabetici nellambulatorio del MMG

Roma, 20 dicembre 2008 APPRENDI APPropriatezza PREscrittiva iN DIabetologia Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening)

Pz. con diagnosi codificata, ma assenti Pz. con diagnosi codificata presenti Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) AREA NOTA AREA NON NOTA NON COMPLIANCE COMPLIANCE I pazienti diabetici nellambulatorio del MMG

Valutazione periodica del paziente, mediante lattuazione di una medicina di iniziativa, secondo il piano di cura adottato, finalizzato al buon controllo metabolico e alla prevenzione delle complicanze. Ottimizzazione terapeutica. Valutazione target terapeutici. Empowerment pz. Educazione sanitaria (motivazione, adozione di stili di vita corretti e autogestione della malattia) Pz. con diagnosi codificata presenti

Pz. con diagnosi codificata, ma assenti Pz. con diagnosi codificata presenti Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening) AREA NOTA AREA NON NOTA NON COMPLIANCE COMPLIANCE I pazienti diabetici nellambulatorio del MMG

Codifica diagnosi. Stadiazione (triage): in base a classi di crescente complessità clinica e gestionale. 1°valutazione CAD: inquadramento diagnostico e terapeutico, formulazione del piano di cura, personalizzato e condiviso con il MMG. Presa in carico del paziente: da parte del MMG e del team specialistico, sulla base delle proprie funzioni conoscenze e ruolo Raccolta dei dati clinici deve avvenire in maniera omogenea con il CAD, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico. Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata

Stratificazione in sottopopolazioni in base a: Complessità clinica: ai fini dellappropriata terapia e del calcolo del rischio c.v. Complessità gestionale: Stratificazione (triage) in classi di crescente complessità clinica e gestionale

Stratificazione clinica Età-durata- gravità anziani Fasi iniziali Fasi avanzate Livello Hb glicata BMI-CA normopeso Sovrappeso- obeso Circonf. Addome (obesita addominale) Rischio CV- comorbidità Senza eventi c.v. Con eventi c.v. Complicanze Retinopatia diabetica Microalbuminu ria Ulcera diabetica

Obiettivi glicemici Raccomandazioni Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi lobiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio cardiovascolare. (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A ) Standard italiani per la cura del diabete mellito

Obiettivi glicemici Raccomandazioni Standard italiani per la cura del diabete mellito Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni, abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili. (livello della prova III, Forza dela raccomandazione A) Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità. Lapproccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B )

Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case- control study. Lancet, 364: 937–952, 2004 il rapporto vita/fianchi mostra la più forte relazione con linfarto del miocardio in tutti i gruppi di popolazione arruolati (provenienti da paesi di tutto il mondo sviluppato e in via di sviluppo), indipendentemente dal sesso e dalletà la relazione è di tipo continuo, con un progressivo incremento del rischio allaumentare di questo rapporto Obesita addominale e diabete tipo 2

Un altro aspetto importante nella caratterizzazione del fenotipo del paziente diabetico è letà di insorgenza della malattia che ci permette di distinguere i pazienti con diabete insorto precocemente (EOD, early onset diabetes) da quelli con insorgenza in età media (dopo i 45 anni) Eta insorgenza diabete EOD

Come conseguenza dellobesità, si è osservato in questi ultimi anni una precoce insorgenza di DMT2 (EOD) Early-onset insulinresistant diabetes in obese caucasians has features of typical type 2 diabetes, but 3 decades early. Diabetes Care, 28: 1216–1218, 2005 McQuaid S, OGorman DJ, Yousif circa soggetti con nuova diagnosi di diabete: gli adulti con EOD (età tra 18–44 anni) hanno un rischio aumentato dell80% di andare incontro a terapia insulinica rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni di età. Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes. Diabetes Care, 26: 2999–3005, 2003 Hillier TA, Pedula KL. nei pazienti con EOD il rischio relativo di infarto del miocardio era 14 volte maggiore rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni. EOD

Stratificazione in sottopopolazioni in base a: Complessità clinica: ai fini dellappropriata terapia e del calcolo del rischio c.v. Complessità gestionale (documento AMD-SID-SIMG) Stratificazione (triage) in base a classi di crescente complessità clinica e gestionale

DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti sanitari ad una effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio ruolo, dopo una stratificazione per classi di complessità gestionale, avendo come punto di riferimento il percorso assistenziale (piano di cura) concordato per il singolo paziente

DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE Le classi di complessità gestionale identificate sono 7 Sono differenziate per: caratteristiche cliniche interventi prevedibili attore dellassistenza maggiormente coinvolto (responsabile della presa in carico), Interazioni fra le diverse figure professionali

Pazienti critici e\o fragili, con complicanza e\o una situazione clinica per cui vi è un serio e grave pericolo per la vita o lautosufficienza (es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione; comunque ogni situazione che comporti un ricovero ospedaliero urgente AMD-SIMG Triage - Classe 1

PREVALENZA: Dal 10 al 25% di tutti i ricoveri. Sono diabetici il 25-50% dei ricoverati per sindrome coronarica acuta INTERVENTO: ricovero in unità di cure intensive RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: reparto di degenza. INTERAZIONE PRIMARIA : servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. AMD-SIMG: Triage classe 1

Pazienti con complicanza acuta in atto e necessità di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma non in immediato pericolo di vita e\o di disabilità (es: piede in gangrena, angioplastica, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero, paziente diabetico ricoverato in reparto non di terapia intensiva, ecc.) AMD-SIMG: Triage classe 2

PREVALENZA: ipoglicemia grave: 1/anno per diabetico tipo 1; nel tipo 2 circa il 10% di quelle del tipo 1(da 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree) INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA, Day Service,,Day Hospital, Ricovero) RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. INTERAZIONE PRIMARIA : altri specialisti. AMD-SIMG: Triage classe 2

Classe 3 pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile : A): diabetico di nuova diagnosi per il quale è non differibile una definizione diagnostica, un inquadramento terapeutico e un intervento di educazione terapeutica strutturata B): diabete in gravidanza (diabete gestazionale e gravidanza in diabetica nota); C): paziente con complicanza acuta in atto (es: ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante (PDR), controllo metabolico molto instabile,….). AMD-SIMG: Triage classe 3

PREVALENZA: Ulcere diabetiche 0,6-0,8% di tutti diabetici; Retinopatia proliferante (PDR): 23% nei pazienti con diabete tipo 1 ( circa in Italia), 14% nei diabetici tipo 2 insulinotrattati e 3% nei diabetici tipo 2 non insulinotrattati ( complessivamente); neo-diagnosi: nel tipo 1 è circa casi/anno, nel tipo 2 circa casi/anno; diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA, Day Service,Day Hospital, Ricovero) RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. INTERAZIONE PRIMARIA : altri specialisti. AMD-SIMG: Triage classe 3

Pazienti diabetici con compenso metabolico instabile; non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare; in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza; pazienti che hanno avuto un evento cardiovascolare recente; piede diabetico senza ulcera PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici ( – ) INTERVENTO: - assistenza diabetologica complessa, (PTA, ambulatori di gestione integrata, Day Hospital). RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato. INTERAZIONE PRIMARIA : MMG, altri specialisti. AMD-SIMG: Triage classe 4

Pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici ( – ) INTERVENTO: - monitoraggio adherence e compliance ai trattamenti farmacologici e non farmacologici. -follow up sistematici RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG in gestione integrata con il servizio di diabetologia (modello IGEA). INTERAZIONE PRIMARIA : altri specialisti. AMD-SIMG: Triage classe 5

Pazienti diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione dellautosufficienza (in molti casi allettati in modo permanente o prevalente) PREVALENZA: 1-2 casi per medico di medicina generale INTERVENTO: assistenza domiciliare RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG INTERAZIONE PRIMARIA : - Servizio di diabetologia con team mltidisciplinare dedicato. - Altri specialisti. A.D.I. AMD-SIMG: Triage Classe 6

Tutta la popolazione generale I soggetti a rischio non diabetici in carico al MMG INTERVENTO: - educazione sanitaria ai corretti stili di vita, - sreening del diabete di tipo 2 RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG INTERAZIONE PRIMARIA : servizio di diabetologia con team multisciplinare dedicato. AMD-SIMG: Triage Classe 7

Non possiamo continuare a cercare soluzioni Senza gli strumenti adatti

Rischio clinico

Analisi criticità e intervento

Integrazione fra Diabetologo e MMG Il cammino verso la realizzazione di percorsi assistenziali integrati non è più così lungo e difficile. Per percorrerlo occorre una crescita culturale e una favorevole inclinazione al cambiamento e allinnovazione..

Conclusioni Non è perché le cose sono difficili che noi non osiamo, è perché non osiamo che sono difficili. Seneca Non è la specie più forte e intelligente che sopravvive ma è quella più reattiva ai cambiamenti. Darwin