UNIVERSITA DEGLI STUDI DI UDINE ISTITUTO/UFFICIO……………………………… ………………………………………………………..… DIRETTORE…………………………………………. Al Sig. ………………………………………………………. nato il ……………………… a …….……………………. indirizzo …………………………………………………… Codice Fiscale CODICE FORNITORE Oggetto: AUTORIZZAZIONE A COMPIERE LA MISSIONE FUORI SEDE Si autorizza la S.V. a compiere la missione a ……………………………………………………………………………………….. per ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… con inizio alle ore ……………………………… del giorno………………………………………………………………………………. La durata della missione è prevista in giorni ……………………. compreso il viaggio. Per il compimento della missione stessa la S.V. dovrà servirsi del seguente mezzo ( barrare la casella che interessa) : ferrovia, anche con treni rapidi compreso/escluso posto letto/cuccetta; autocorriera o altro mezzo di linea; via marittima (in tutto o in parte); aereo, per motivi …………………………………………………………………………………………………………………….… automezzo di terzi (gratuito o offerto) ………………………………………………………………………………………… automezzo privato/a noleggio per: tasporto materiali o strumenti: ingombranti, delicati, voluminosi; percorso non servito in tutto o in parte dai suddetti mezzi; economicità riferita al rapporto tempi e costi; percorso non servito in tutto o in parte da mezzi di linea; indisponibilità temporanea dei mezzi ordinari; altre particolari esigenze che lo impongono o che lo rendono più conveniente, specificare…………………………………………………………………………………………… DICHIARAZIONE DA RENDERSI DA CHI COMPIE LA MISSIONE (nel SOLO caso di utilizzo del proprio automezzo) Il sottoscritto, con riferimento all'uso dell'automezzo privato autorizzato per il compimento della missione, dichiara di sollevare l'amministrazione da ogni responsabilità per danni che l'uso dell'automezzo possa comunque arrecare a terzi e/o ai trasportati nonché per l'infortunio che potrebbe subire. Dichiara che la propria autovettura è targata …………………………………. Dichiara inoltre che l'autovettura è assicurata per la responsabilità civile verso terzi in base alla legge 24/12/1969 n. 990 e successive modificazioni. Udine, lì ………………………………………..Firma …………………………………………………… Si dichiara che la missione di cui sopra si svolge nellesclusivo interesse dellIstituto/Ufficio. La spesa graverà su: anno ……………… cat. ………… ist. ………… fnd ………… di cui è stata constatata la disponibilità. IMPEGNO ANTICIPO n. ……………………………………………………… d.d. ……………………………………………………………… IMPEGNO SALDO n. ……………………………………………………… d.d. ………………………………………………………………. Udine, lì……………………………………………. IL RETTORE …………………..…………………………….

DA COMPILARSI A CURA DELL'INTERESSATO Il sottoscritto ………………………………………………………………………….. Coeff/Classe …………………………………………. qualifica …………………………………………………………………………………………………………………………………….………….. chiede il rimborso delle spese sostenute e le diarie spettanti per i viaggi appresso specificati, a norma delle leggi 18/12/1973 n. 836, 26/7/1978 n. 417, DPR 16/1/1978 n DATA ED ORA DI PARTENZA E ARRIVO ITINERARIO PERCORSO MEZZO DI TRASPORTO SPESE RIMBORSABILI PREZZO DEL BIGLIETTO SUPPLEMENTO RAPIDO POSTO LETTO PEDAGGIO AUTOSTRADA (B) (A) SPESE DI SOLO PERNOTTAMENTO Albergo ……………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del ………………….. ………………………….. ………………………… (C) EVENTUALI OSSERVAZIONI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si allega la prescritta documentazione. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di non percepire per lo stesso titolo somme da altri Enti. ……………………………….. lì …………………………………….Firma …………………………………………….

RISERVATO AL LIQUIDATORE DI SPESA DIARIA INDENNITA CHILOMETRICA ……………………………. al km ………….………………… al km Tariffa intera su cui calcolare aumento 10% ………………. GIORNI ORE UNITA DI DIARIA SPETTANZE KMIMPORTOIMPORTO 10%IMPORTO 5% (D)(E) Rimborso prezzo del biglietto (A) ………………………………………… Rimborso supplementi (B) ………………………………………… Rimborso spese pernottamento (C) ………………………………………… Indennità chilometrica (D) ………………………………………… Diaria (E) ………………………………………… ……………………………………………………………………….. ………………………………………… TOTALE COMPLESSIVO ………………………………………… ANTICIPO (Mandato n. ………... del ………………… ) ………………………………………… TOTALE LORDO DA PAGARE (che viene contestualmente liquidato sul pertinente stanziamento) ………………………………………… RITENUTE A CARICO DEL DIPENDENTE Gescal 0,35% ……………………… ………………………………. Ass. Malattia 1% …………………. ………………………………. Al. Aggiuntiva 0,15% …………… …………………………….. Ritenuta dImposta ……………… …………………………….. TOTALE RITENUTE ………………………………………… NETTO DA PAGARE …………………………………………. Udine, lì …………………………………….. IL DIRETTORE …………………………………………………