Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle amministrazioni pubbliche: il caso della sanità e della salute Conferenza Nazionale di Statistica Roma, 15 dicembre 2010 Giuseppe Costa Dip. Scienze Cliniche e Biologiche Università Torino Centro riferimento per i Determinanti Sociali di Salute

Sommario Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto? Le politiche da valutare e la performance da presidiare Unagenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Sommario Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto? Le politiche da valutare e la performance da presidiare Unagenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Indici di salute nellIndagine Multiscopo Istat sulla salute 2005 migliore peggiore Cislaghi et al, 2009 Gradiente Nord-Sud nella distribuzione degli indicatori di salute, a parità di età

SF12 – Indice di stato fisico coeff. regressione (95% C.I.) c ontrollati per età Il gradiente Nord-Sud nella salute fisica è prevalentemente spiegato dalla maggiore concentrazione nel Sud della povertà individuale

Scostamenti regionali dalle differenze di salute per istruzione: licenza elementare vs. laurea SF12 - Indice di stato fisico, maschi (coeff=-3.9) Marche Calabria Molise Puglia Basilicata Sardegna Emilia R. Valle DAosta Umbria Piemonte Friuli V.G. Trentino Liguria SF12 - Indice di stato fisico, femmine (coeff=-4.9) Calabria Molise Basilicata Sicilia Sardegna Puglia Campania Valle DAosta Piemonte Trentino Friuli V.G. Liguria Lombardia SF12 – salute fisica, uomini (coeff=-3.9) SF12 – salute fisica, donne (coeff=-4.9) Il gradiente Nord-Sud nella salute fisica, spiegato dalla differente distribuzione geografica della povertà, è esacerbato dalla minore capacità del contesto meridionale di moderare leffetto sfavorevole sulla salute della povertà individuale

Residui 2005 Variazione Come varia ( ) la capacità del contesto regionale di proteggere la salute fisica dalla vulnerabilità sociale Capacità di protezione aumenta nel tempo Capacità di protezione maggiore MONITOR Marinacci et al, 2009 Questo profilo è relativamente stabile

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Differenze in risorse e capacità Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinanti specifici Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/ qualità vita

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/quali tà vita risorse e capacità Sfide per le politiche che provengono da disuguaglianze (evitabili) di salute: llocare in funzione delle disuguaglianze allocare in funzione delle disuguaglianze prevenire diseguaglianze nel bisogno prevenire diseguaglianze nel bisogno ridurre diseguaglianze in contesti ridurre diseguaglianze in contesti

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/q ualità vita Risorse e capacità Allocare risorse in funzione del bisogno Da costi standard a fabbisogno standard: quota capitaria pesata per indicatori di bisogno

i determinanti del fabbisogno standard Cislaghi et al, 2009 Ma mancano indicatori accreditati e condivisi di deprivazione

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/q ualità vita Risorse e capacità Prevenire diseguaglianze nel bisogno (Equity) Health Impact Assessment delle politiche non sanitarie: ritarare politiche di sviluppo delle opportunità (ambiente, lavoro, casa, famiglia…) in funzione di salute

Differenze nella speranza di vita alla nascita a Torino secondo decili di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni Ma manca ancora un sistema di indagine capace di monitorare le variazione professionale nella speranza di vita (in salute)

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/quali tà vita Risorse e capacità Target di prevenzione più selettivi (equity audit): Più controllo su condizioni di vita e lavoro;Più controllo su condizioni di vita e lavoro; Meno fumo, meno sedentarietà;Meno fumo, meno sedentarietà; Più qualità allambiente.Più qualità allambiente. Prevenire diseguaglianze nel bisogno

Percentuale di donne di anni che, in assenza di sintomi o disturbi, si sono sottoposte a MAMMOGRAFIA, per titolo di studio e ripartizione geografica - Anni e Primo impatto favorevole di prevenzione secondaria su diseguaglianze di accesso

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza /qualità vita Risorse e capacità Target sanitari più selettivi (qualità e costi standard, equity focused): Meno inappropriatezza; Più accesso a procedure efficaci; Più medicina di iniziativa Prevenire diseguaglianze nel bisogno

UOMINIDONNE Anno prestazione Livello di istruzione RR*IC 95%RR*IC 95% 2002alto1 1 medio basso Alto1 1 Medio Basso Alto1 1 Medio Basso alto1 1 medio basso Accesso alla PET in pazienti oncologici per anno di prestazione e livello di istruzione. Torino, Spadea et al., 2010 * RR aggiustati per età Mancano le covariate sociali nei sistemi informativi sanitari per fare equity audit

Ma mancano indicatori sintetici condivisi di performance

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualit à vita Risorse e capacità (Equity) Health Impact Assessment per rinforzare ruolo di capacitazione dei contesti (Quadro Strategico Nazionale e Fondi Strutturali) Ridurre diseguaglianze nei contesti (sanità)

ospedalieraspecialisticaFarmaceuticagenerica Indici di ricorso ai LEA, odds ratio + eccesso - difetto p< 0,05 Luso dei LEA -è determinato dalla morbosità -con discriminazione positiva per genere, età, istruzione, reddito -con discriminazione negativa per status, soli e comuni piccoli -senza differenze geografiche Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo LEA specialistica)? Luso dei LEA -è determinato dalla morbosità -con discriminazione positiva per genere, età, istruzione, reddito -con discriminazione negativa per status, soli e comuni piccoli -senza differenze geografiche Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo LEA specialistica)? Indagine Multiscopo Istat su salute e ricorso ai servizi,

Cislaghi et al, 2009 Seppur con una forte eterogeneità nel mix di offerta/uso LEA Seppur con una forte eterogeneità nel mix di offerta/uso LEA

da: Baili et al., Tumori 2007 Tassi standardizzati di incidenza e mortalità tumorale, per macro-aree. Italia, uomini, 0-84 anni Dati , proiezioni E con problemi di qualità: investimenti in sanità? E con problemi di qualità: investimenti in sanità?

Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualit à vita Risorse e capacità Documentare ruolo anticiclico della sanità ? Rischi di declino Rischi di razionamento Mancano misure di risultato comparabili per valutare lutilità marginale dei livelli di tutela garantiti dalla diverse politiche

Sommario Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto? Le politiche da valutare e la performance da presidiare Unagenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Unagenda per i sistemi di indagine per la valuatzione Indicatori condivisi e accreditati Deprivazione e riparto Dimensioni sintetiche di performance Misure comparabili di risultato Integrazione su base individuale tra sistemi informativi amministrativi e statistici per il follow up di processo e risultato delle storie delle persone e dei gruppi Arricchimento di covariate nei sistemi informativi amministrativi e statistici capaci di misurare risorse e capacità a livello individuale e di contesto