La pancreatite acuta: aggiornamenti terapeutici TRATTAMENTO DIFFERITO Giovanni Samori Struttura Complessa Chirurgia I e II Ospedale di Saronno Azienda Ospedaliera Busto Arsizio-Saronno-Tradate XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme, 26 maggio 2005

Pancreatite acuta (PA) Ruolo della Chirurgia SEPSI da necrosi infette; drenaggio infezioni localizzate (ascessi, RFA infette) colecistectomia e rimozione calcoli da VB, nella pancreatite acuta biliare (PAB) altre complicanze precoci o tardive peritonite (enzimi attivati, rottura RFA) emorragie (erosione enzimatica di vasi) pseudocisti incertezze diagnostiche necrosi sterili ( ? )

Pancreatite acuta (PA) Chirurgia spesso differita assai più mirata e razionale rispetto al passato raramente indicata nelle prime due settimane, quando l’evento clinico fondamentale è la sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) + MODs o MOF, sterili dalla III settimana può instaurarsi la SIRS + MODs o MOF infette e la Sepsi

Trattamento differito Necrosi infetta timing tecnica chirurgica alternative terapeutiche Necrosi sterile Pancreatite acuta biliare (PAB) ERCP-ES precoci per migliorare risultati della PA grave Prevenzione recidive timing colecistectomia ERCP-ES di elezione Raccolte fluide acute (RFA) Pseudocisti

Quando operare la necrosi infetta ?

Necrosi infetta TIMING approccio precoce abbandonato da tempo: 65 % mortalità (Fernandez-Cruz L et al, 1994; Mier J et al, 1997) processo necrotico non completato (Moossa AR, 2001) rischio di asportare troppo (resezioni pancreatiche) differire CHIR fintanto ci sia una risposta positiva a terapia medica razionale periodo ottimale: III-IV settimana dall’inizio della PA demarcazione necrosi pancreatiche e peripancreatiche rimozione più agevole, minor sanguinamento minimizza perdita tessuto (esocrino ed endocrino) (Uhl W et al, 2002; Howard TJ, 2004) Evitare CHIR nei primi 14gg, eccetto indicazioni specifiche Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

Come operare la necrosi infetta ?

Necrosi infetta COME OPERARE sbrigliamento e rimozione di tutto il tessuto necrotico evitare resezioni pancreatiche (Nordback IH et al, 1985) minimizzare emorragia intraop. drenare essudati, secrezioni ed aree infette Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

Necrosi infetta COME OPERARE drenaggi semplici inadeguati trattamento cavità residue:  necessaria evacuazione postoperatoria di essudati e detriti necrotici drenaggi semplici inadeguati

Necrosi infetta TRATTAMENTO CAVITA’ RESIDUE Tre tecniche con risultati simili mortalità < 15 % non trials random drenaggio chiuso, con sistema di lavaggio-aspirazione (Beger HG et al, 1988; Larvin M et al, 1989; Pederzoli P et al, 1990) (cavità isolate con necrosi moderata) trattamento chiuso, drenaggi, relaparotomie programmate (Sarr MG et al, 1991; Rattner DW et al, 1992; Tsiotos GG et al, 1998) trattamento aperto, con varie modalità (Bradley EL, 1987) (cavità grandi e complesse, necrosi estese)

COME OPERARE nelle PAB colecistectomia associata Necrosi infetta COME OPERARE nelle PAB colecistectomia associata

Sono possibili approcci meno invasivi ?

Necrosi infetta tecniche di necrosectomia: efficaci morbilità significativa 25-50 % laparoceli 17-20 % fistole enteriche 10-13 % emorragie

Necrosi infetta ALTERNATIVE TERAPEUTICHE meno invasive Drenaggio percutaneo (Freeney PC et al, 1998; Baril NB et al, 2000) Morbilità / mortalità basse Successo 14-86 % Limiti: frammenti necrotici voluminosi non sono rimossi o ostruiscono catetere (4-10 mm) raccolte spesso multiloculate sepsi continua, in attesa della liquefazione delle necrosi necessità di laparotomia successiva

Necrosi infetta ALTERNATIVE TERAPEUTICHE Necrosectomia retroperitoneale video-assistito (VARD) (Horvath KD et al, 2001) posizionamento preop di catetere nella raccolta (TAC) accesso retroperitoneale, non transperitoneale due port 10mm possibili necrosectomie, asportazione detriti voluminosi lavaggio intraoperatorio posizionamento drenaggi e lavaggio postop Fattibile Risultati preliminari buoni (talora diverse procedure) Sicurezza ed efficacia da determinare in studi più ampi (Gagner M, 1996; Gambiez LP et al, 1998; Alverdy J et al, 2000; Carter CR et al, 2000)

Pancreatite acuta biliare (PAB) 40-60 % delle PA (Winslet MC et al, 1991; UK guidelines, 1998) ma con diagnostiche accurate es. microscopico bile per cristalli colesterolo o bilirubinato calcio colangioRMN o Ecoendoscopia con stimolo secretinico 70-80 % (Cavallini G et al, 1997; Frulloni L et al, 2004) 90 % (Mitchell RMS et al, 2003)

Pancreatite acuta biliare (PAB) Obbiettivi del Chirurgo: arrestare la progressione della pancreatite e migliorare il risultato finale, eliminando un fattore eziopatogenetico prevenire le recidive

Trattamento precoce della patologia VBP può modificare l’evoluzione ?

PAB Obiettivo: migliorare outcome attacco acuto chirurgia biliare d’urgenza (colecistectomia, esplorazione VB, Kehr) abbandonata per elevata morbilità-mortalità (Kelly TR & Wagner TS, 1988; Neoptolemos JP et al, 1989) ERCP+ES precoci (entro 72 h) trials random (criticati): utile nelle PA gravi; mai nelle PA lievi (Neoptolemos JP et al, 1988; Fan ST et al, 1993; Nowak A et al, 1995) utile se ostruzione biliare, ittero (Foelsch UR et al, 1997) colangite, sepsi biliare metaanalisi dei 4 studi: morbilità/mortalità diminuiscono (Sharma VK & Ledesma DL, 1999)

ERCP –ES precoce calcoli possono causare pancreatite, ma spesso passano in duodeno spontaneamente bilanciare vantaggi potenziali rispetto a rischio di infettare necrosi evoluzione della PA non dipende dai calcoli nella VB, ma dal grado di attivazione del sistema enzimatico/citochine ERCP+ES indicata nella PA grave, con ostruzione biliare persistente e/o colangite NESSUNA raccomandazione possibile (IAP Guidelines 2002)

Obiettivo: prevenire recidive PAB Obiettivo: prevenire recidive 29-63 % di recidive, in assenza di bonifica della litiasi biliare (Dixon JA & Hillam JD, 1970; Ranson JH, 1979; Frei GJ et al, 1986) Colecistectomia Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

Quando eseguire la colecistectomia ?

Timing colecistectomia PA lievi: dopo guarigione da attacco durante stesso ricovero (Pellegrini CA, 1993; Uhl W et al, 1999) PA gravi: processo infiammatorio regredito ripresa clinica sufficiente (nutrizione) per procedura tecnicamente facile e sicura per pz (Tondelli P et al, 1982; Tang E et al, 1995; Runkel NS et al, 1996) > 3 sett (Uhl W et al, 1999) Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

Timing colecistectomia studio recente precisa rischi nella colecistectomia precoce (2-3 sett) dopo PA grave (78 vs 109 pz): (Nealon WH et al, 2004) Minor risoluzione spontanea delle RFA, spesso ignorate o trattate inadeguatamente (21 vs 40) Aumento necessita di aspirazione RFA (50 vs 18) Aumento sepsi (47 vs 7) Aumento complicanze post-colecistectomie (44 vs 5,5)  Colecistectomia troppo precoce comporta rischio di infettare RFA o pseudocisti in formazione; frequente secondo intervento per trattare pseudocisti

Timing colecistectomia Accertarsi della risoluzione delle RFA e dell’assenza di pseudocisti (TAC), prima della colecistectomia Se pseudocisti persiste > 6 settimane: trattamento combinato Timore di recidiva della PA pare poco fondato: 0/109 pz osservati per  3 mesi presentò recidive di PA

Quando non eseguire la colecistectomia se pz non tollera colecistectomia (età, comorbidità) ERCP-ES in elezione meglio attendere risoluzione necrosi, per rischio teorico di infettarle (Hill J et al, 1991; May GR & Shaffer EA, 1991; Siegel JH et al, 1994; DeBeaux A et al, 1996) Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002) gravidanza

Come eseguire la colecistectomia ?

Colecistectomia dopo PAB Colecistectomia laparoscopica può essere eseguita in sicurezza: successo 80-100 % tasso conversione 0-16 % (Soper NJ et al, 1994; Tate JJT et al, 1994; Delorio AV et al, 1994; Uhl W et al, 1999) eseguire colangiografia i.o. (o ECO i.o.) (Wu JS et al, 1998) se litiasi VB: coledocotomia VL rendez-vous con ERCP ERCP postop conversione

Colecistectomia dopo PAB ERCP preop non di routine, solo se litiasi VB certa o alto rischio di litiasi VB bilirubina  3 mg% elevazione recente o in atto di enzimi epatici VB > 8mm (Eco) colangite (Chang L et al, 2000; Soper NJ, 2004) La maggioranza dei pz con PAB può essere oggi trattata con tecniche mini-invasive (Soper NJ, 2004)

Quando trattare la patologia della VBP ?

ERCP – ES di elezione litiasi coledociche certe disfunzione Oddi timing adeguato alla certezza di risoluzione RFA e di assenza di pseudocisti (Nealon WH et al, 1989; Kozarek RA et al, 1991)

CONCLUSIONI I L’indicazione chirurgica principale sul pancreas (sepsi da necrosi infette) deve essere di solito differita alla III settimana Alternative terapeutiche per necrosi infette sono ancora assai limitate, ma interessante l’approccio laparoscopico retroperitoneale (VARD) ERCP+ES precoce: precisate e ristrette le indicazioni (PA gravi con ostruzione biliare e/o colangite)

CONCLUSIONI II Timing colecistectomia: grande cautela nelle PA gravi, attendere risoluzione RFA ed assenza di pseudocisti (TAC); altrimenti: trattamento combinato in un tempo Approccio mininvasivo differito dopo PAB può avere successo in un gran numero di pts