F. Borghi S.C. Chirurgia Generale, ASO S. Croce e Carle, Cuneo XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25/28 Maggio 2005 – Montecatini Terme Forum tecnico: chirurgia laparoscopica del surrene esperienza personale: (ottobre 2001-aprile 2005) 30 surrenalectomie in 28 pazienti Tecnica laparoscopica: 25 casi Tecnica laparotomica: 3 casi F. Borghi S.C. Chirurgia Generale, ASO S. Croce e Carle, Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene Premessa: Esperienza precedente (Cattedra di Chirurgia Generale Università di Torino, prof. Masenti) 1982-93 chirurgia aperta: 70 surrenalectomie 1995-97 chirurgia laparoscopica: 15 surrenalectomie F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Incidentalomi) (Cattedra di Chirurgia Generale Università di Torino, prof. Masenti) 1982-93 17 incidentalomi su 70 surrenalectomie (24,3%) - 10 adenomi - 4 carcinomi - 2 cisti (problematica di imaging preoperatorio) - 1 feocromocitoma (2 adenomi e feocromocitoma: alterazione ormonale subclinica) F. Borghi - Cuneo

ADRENAL INCIDENTALOMA Clinical diagnosis in 1096 patients Chirurgia laparoscopica del surrene (Incidentalomi) ADRENAL INCIDENTALOMA Clinical diagnosis in 1096 patients M.Terzolo, S.Bovio, 'A.Pia, et al: Midnight serum cortisol as a marker of increased cardiovascular risk in patients with clinically inapparent adrenal adenoma. EJE 2005, in press Milano F Mantero, M Terzolo, G Arnaldi, et al: A survey on adrenal incidentaloma in Italy, JCE & M, 2000 Torino Padova Cuneo Firenze Criteri di indicazione all’intervento selezionati: Ormonale, dimensionale e radiologico F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Incidentalomi) 2001-05 6 incidentalomi su 30 surrenalectomie (20%) - 4 adenomi (3 casi ipercortisolismo subclinico, 1 caso Conn) - 1 pseudocisti (problematica di imaging preoperatorio: sospetta massa solida) - 1 milza accessoria (massa in accrescimento loggia surrenalica sx a ECT, conferma RM con Cushing subclinico; reperto intraoperatorio di milza accessoria, normalizzazione parametri ormonali dopo surrenalectomia) Tsuchiya N, Sato K, Shimoda n, et al: An accessory spleen mimicking a nonfunctional adrenal tumor: a potential pitfall in the diagnosis of a left adrenal tumor. Urol Int 2000 Stiris MG: Accessory spleen versus left adrenal tumor: computed tomographic and abdominal angiographic evaluation. J Comput Assist Tomogr, 1980 F. Borghi - Cuneo

PET e surrene (Incidentalomi) Riscontro ecografico occasionale in controllo per IPB Deficit parziale di 21-idrossilasi. Surrene dx aumentato di volume (58 mm), con disomogenea impregnazione del mdc F. Borghi - Cuneo

ADENOMA PET e surrene (Incidentalomi) Approfondimento diagnostico mediante TC-PET: in sede surrenalica dx elevata attività metabolica (SUV max 6) ADENOMA F. Borghi - Cuneo

LETTERATURA: valutazione preoperatoria di malignità PET e surrene LETTERATURA: valutazione preoperatoria di malignità - elevate false positività se la captazione viene considerata positiva quando superiore al fondo - notevole miglioramento della specificità (94%) considerando positiva la captazione quando uguale o superiore a quella del fegato; sensibilità 100%, accuratezza 96%; captazione comunque positiva in 2 adenomi * - sensibilità, specificità ed accuratezza nell’individuare malattia metastatica da neoplasia polmonare: 93%, 90%, 92% rispettivamente° *Yun M, Kim W, Alnafisi N, et al: 18F-FDG PET in characterizing adrenal lesions detected on CT or MRI. J Nucl Med 2001 °Kumar R, Xiu Y, Yu JQ: 18F-FDG PET in evaluation of adrenal lesions in patients with lung cancer. J Nucl Med 2004 F. Borghi - Cuneo

6 casi di surrenalectomia per sospetta mts da neoplasia polmonare: PET e surrene Mts da NSCLC 6 casi di surrenalectomia per sospetta mts da neoplasia polmonare: in 2 casi indicazione non corretta (metastasi estese oltre la capsula surrenalica) in 2 casi asportazione completa della localizzazione metastatica, con margini indenni (pz viventi a 15 e 4 mesi) in 2 casi corretta ristadiazione della malattia F. Borghi - Cuneo

Laparoscopia diagnostica + surrenalectomia sx PET e surrene Mts da NSCLC Lesione polmonare diagnosticata a ottobre 2003 PET di stadiazione: captazione polmonare ed iliaca sx (SUV 10,4) ChT neoadiuvante Pneumonectomia a febbraio 2004 RT mediastinica postoperatoria (aprile-maggio 2004) TC-PET a 7 mesi: captazione surrene sx (SUV 4,6) captazione iliaca sx (SUV 12) ChT da novembre 2004 a gennaio 2005 TC-PET a 13 mesi (02/’05): captazione surrene sx (SUV 3,2) captazione iliaca sx (SUV 10,7) Laparoscopia diagnostica + surrenalectomia sx F. Borghi - Cuneo

Captazione iliaca sx: plug in polipropilene migrato PET e surrene Mts da NSCLC Captazione iliaca sx: plug in polipropilene migrato Captazione surrenalica sx: iperplasia diffusa e nodulare della corticale surrenalica con aspetti di cellule ossifile Captazione surrene sx F. Borghi - Cuneo

LETTERATURA: discussa l’indicazione all’asportazione di mts surrenali. PET e surrene Mts da NSCLC LETTERATURA: discussa l’indicazione all’asportazione di mts surrenali. - Probabile beneficio in casi selezionati, con miglioramento della sopravvivenza (20-30 mesi vs 6-8 mesi se la mts non viene asportata; sopravvivenza a 5 aa dell’ordine del 25%)* - Accettato l’approccio laparoscopico (a differenza delle neoplasie primitive*) Valeri A, Borelli A, Presenti L, et al: Adrenal masses in neoplastic patients. The role of laparoscopic procedure. Surg Endosc 2001 Sarela AI, Murphy I, Coit DG, Conlon KCP: Metastasis to the adrenal gland: the emerging role of laparoscopic surgery. Ann Surg Oncol, 2003 *Shen WT, Sturgeon C, Duh QY: From incidentaloma to adrenocortical carcinoma: the surgical management of adrenal tumors. J Surg Oncol 2005 F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Feocromocitomi) 2001-05 4 feocromocitomi su 30 surrenalectomie Tutte femmine, età media 46,8 aa + 14,3 (vs età media intera casistica 53,7 + 12,3) Tempo operatorio medio 187,5 min + 49,4 (vs intera casistica 142,37 min + 59,1) Posizionamento drenaggio in 3 casi su 4 Diametro medio della massa 75 mm + 40,2 (vs intera casistica 46,62 mm + 28,7) - 1 caso di esordio atipico con addome acuto - 1 caso di complicanza maggiore postoperatoria (grave ipotensione ed arresto cardiaco temporaneo) F. Borghi - Cuneo

Esordio atipico con addome acuto (sospetta PANE): TC all’esordio Chirurgia laparoscopica del surrene (Feocromocitomi) Esordio atipico con addome acuto (sospetta PANE): TC all’esordio TC preoperatoria (dopo 4 mesi) F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Feocromocitomi) Pz di 39 aa, ipertensione instabile da 6 aa, IMA a coronarie sane a 36 aa, catecolamine preoperatorie: norepinefrina plasmatica 9900 ng/l, norepinefrina urinaria 1902 mcg/24h - Preparazione standard con alfa e betablocco e idratazione - Edema polmonare acuto intraoperatorio senza crisi ipertensive - Grave ipotensione ed arresto cardiaco temporaneo postoperatorio Riflessione su preparazione e condotta intraoperatoria? F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Feocromocitomi) RM pre-intervento Capsula ben evidente Dislocazione milza e colon sx F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Feocromocitomi) Pezzo operatorio: diametro 12 cm, peso 480 g F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Feocromocitomi) Feocromocitoma: dimensioni non significativamente differenti fra lesioni maligne localizzate e benigne. “Although risk of malignancy increases with size (> 8 cm) for all pheochromocytomas, size does not reliably predict malignancy in pheochromocytomas with local disease only. Regardless of tumor size, laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma should be converted to open adrenalectomy for difficult dissection, invasion, adhesions, or surgeon inexperience”. Shen WT, Sturgeon C, Clark OH, et al: Should pheochromocytoma size influence surgical approach? A comparison of 90 malignant and 60 benign pheochromocytomas. Surgery 2004 F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene Criterio dimensionale limite per laparoscopia: - da 3 a 8 cm (ma più sovente 6 cm) per molti Autori, soprattutto negli anni Novanta - la maggior parte degli Autori indica come dimensioni massime per la resezione laparoscopica 10-12 cm, per le difficoltà tecniche e la potenziale malignità di queste lesioni °McGillvray DC, Whalen GF, Malchoff CD, et al: Laparoscopic resection of large adrenal tumors. Ann Surg Oncol 2002 F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene Criterio dimensionale limite per laparoscopia: “only current absolute contraindications to LA are known large adrenocortical carcinoma with frank tumour invasion to adjacent structures and metastatic pheochromocytoma to periaortic lymph nodes”. Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. BJSurg 2004 1 caso di massa di diametro 12 cm con sindrome virilizzante: chirurgia open di principio F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Surrenalectomie laparoscopiche bilaterali) 2 casi su 30 surrenalectomie Cushing Syndrome da iperplasia surrenalica bilaterale ACTH indipendente Tempo operatorio medio 232,5 min + 10,6 - 1 caso di programmazione di surrenalectomia bilaterale in due tempi (pz psichiatrica) per stessa affezione: attualmente in ottimo compenso a 12 mesi dall’intervento laparoscopico monolaterale sospesa surrenalectomia controlaterale E’ SEMPRE NECESSARIA LA SURRENALECTOMIA BILATERALE? F. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene (Surrenalectomia in operati di nefrectomia per via lombotomica) 1 caso a dx (pregressa nefrectomia per Ca a cellule chiare) - 1 caso a sx (pregressa nefrectomia per litiasi e pielonefrite specifica) FATTIBILITA’ Tempo medio 232,5 + 10,6 (surrenalectomie bilaterali) - a dx difficoltà di reperimento della v. renale - a sx difficoltà di reperimento del surrene (pz di 114 kg) F. Borghi - Cuneo

RISPETTO DELLE INDICAZIONI DATI PET (SPECIFICITA’) DA INTERPRETARE Chirurgia laparoscopica del surrene CONCLUSIONI Surrenalectomia: una delle migliori indicazioni alla laparoscopia - Intervento sicuro, senza complicanze maggiori; 1 caso di conversione su 25 interventi laparoscopici (mts con estensione extrasurrenalica) - Agevole (decubito laterale) - Non posizionato drenaggio in 17 casi su 25 - Degenza media chirurgica: 3,62 gg + 2,7 RISPETTO DELLE INDICAZIONI DATI PET (SPECIFICITA’) DA INTERPRETARE F. Borghi – Cuneo