L’incidentaloma surrenalico AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI PALERMO U.O. CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO DI URGENZA Direttore: Dott. Pierenrico Marchesa

L’incidentaloma surrenalico Definizione Come incidentalomi surrenalici si intendono quelle masse del surrene, clinicamente silenti, che misurano >1cm di diametro, scoperte per caso in corso di procedure diagnostiche eseguite per problemi diversi. G.B.Thompson Curr Opin Oncol, 2003

L’incidentaloma surrenalico Prevalenza 2%-9% negli esami TC dell’addome 7.3%-8.7% agli esami autoptici Problema clinico relativamente frequente ed in crescita sia per l’aumento delle indagini strumentali che per il miglioramento delle procedure diagnostiche

L’incidentaloma surrenalico Diagnosi differenziale Young WF Jr Endocrinol Metab Clin North Am 2000

L’incidentaloma surrenalico Adrenal incidentalomas: findings on hormonal and surgical evaluations Thompson GB Curr Opin Oncol 2003

Mantero A survey on Adrenal Incidentaloma in Italy J Clin Endocrinol Metab 2000

L’incidentaloma surrenalico Valutazione diagnostica Interrogativi da porsi di fronte ad un incidentaloma surrenalico La massa surrenalica è secernente? La massa è una neoplasia maligna? Primitiva o secondaria?

L’incidentaloma surrenalico Valutazione ormonale Test di soppressione al desametasone a basse ed alte dosi Cortisolo libero urinario/24h(RIA o HPLC) La Sindrome di Cushing Subclinica o SCS, è la anormalità ormonale più frequente (5.4%) nei pazienti con incidentaloma surrenalico. Questi pazienti mancano delle tipiche manifestazioni del Cushing, ma presentano i segni di una continua esposizione alla iperincrezione di cortisolo endogeno come: Insulino resistenza Ipertensione Osteoporosi Obesità Possono andare inconto ad insufficienza surrenalica post-oeratoria

L’incidentaloma surrenalico Valutazione ormonale Catecolamine frazionate urinarie/24h Metanefrine urinarie Rapporto concentrazione plasmatica di Aldosterone/ attività reninica plasmatica Secrezione urinaria di Aldosterone/24h Mancata soppressione al test con carico orale di sale 17-OH progesterone Deidroepiandrostenedione S(carcinoma)

L’incidentaloma surrenalico Valutazione di malignità Dimensioni: la maggior parte dei carcinomi misura >10cm alla diagnosi. Un cut-off di 4 cm viene considerato appropriato per minimizzare il numero di interventi non necessari ed evitare di mancare dei potenziali carcinomi. Rapida crescita

L’incidentaloma surrenalico Comparison of the mass size of histologically proven cortical adenomas (triangles) and carcinomas (solid circles). Mantero J Clin Endocrinol Metab 2000

L’incidentaloma surrenalico Mantero: J Clin Endocrinol Metab, Volume 85(2).February 2000

L’incidentaloma surrenalico Caratteristiche CT ed MRI Adenomi: piccoli, regolari, omogenei, di forma rotonda od ovale. Presa di contrasto limitata. Isodensi al fegato nelle seq. T2-pesate. Densità <10UH alla CT senza mdc Carcinomi: dimensioni maggiori, margini irregolari e sfumati, aree di necrosi, emorragia e calcificazioni. Forte presa di contrasto. Densità CT >10UH. Iperintense in T2 alla MRI. Metastasi: caratteristiche simili ai carcinomi ma in genere più piccole e più frequentemente bilaterali.

L’incidentaloma surrenalico Valutazione diagnostica Scintigrafia con NP-59-iodocolesterolo è di limitato utilizzo per la scarsa disponibilità, i tempi dell’esame e per i costi. La biopsia è raramente indicata (possibile esecuzione in corso di ecoendoscopia)

L’incidentaloma surrenalico Algorithm for the evaluation of a patient with an adrenal incidentaloma Thompson: Curr Opin Oncol,2003

L’incidentaloma surrenalico Surrenalectomia laparoscopica: è diventato l’intervento di scelta per quasi tutte le lesioni surrenali, eccetto per quelle maligne, escluse le metastasi, o per le lesioni di maggiori dimensioni (10-12 cm), per le quali la laparoscopia è ancora in via di studio.

L’incidentaloma surrenalico Controindicazioni relative alla surrenectomia laparoscopica: Dimensioni>10-12 cm Significative aderenze peritumorali Invasione delle strutture adiacenti Linfoadenopatie Evidenza di malattia metastatica. Shen et al. J Surg Onc 2005

Surrenalectomie Nr. Pazienti: 39 (15 M - 25 F) Open : 9 Metastasi : 5 Carcinomi primitivi 4 Laparoscopiche: 31

Surrenalectomie laparoscopiche Nr. Pazienti: 31 (11 M - 20 F) Eta' media : 46 Dimensioni : 4.2 cm (2.8-11) Sede: 17 a sx 12 a dx 2 bilaterale Durata media : 110 min (65-170) Conversione : 1 Degenza postoperatoria: 3.1 (2-6)

Surrenalectomie laparoscopiche INDICAZIONI Cushing 2 Aldosteronoma 5 Adenoma normofunzionante 6 Feocromocitoma 5 Mielolipoma 2 MTS 4 SCS 4

L’incidentaloma surrenalico Approccio transperitoneale Approccio posteriore retroperitoneoscopico Approccio robotico

L’incidentaloma surrenalico L’approccio transperitoneale (Gagner) - decubito laterale a 75° - spezzatura torace-bacino - anti-Trendelemburg a 20°

L’incidentaloma surrenalico L’approccio transperitoneale SX - mobilizzazione flessura colica sx - mobilizzazione blocco spleno- pancreatico - individuazione della vena renale sx - isolamento e legatura vena surrenalica - liberazione della ghiandola mediante bisturi ad ultrasuoni

L’incidentaloma surrenalico L’approccio transperitoneale DX - spostamento lobo dx epatico mediante retrattore - incisione foglietto inferiore legamento coronarico - individuazione della vena cava inferiore - isolamento e legatura vena surrenalica - liberazione della ghiandola mediante bisturi ad ultrasuoni

L’incidentaloma surrenalico L’approccio posteriore retroperitoneoscopico Il paziente è posto in posizione prona, con la colonna flessa ad aprire lo spazio tra la 12a costa e la cresta iliaca. Il primo trocar è posizionato 3 cm sotto la punta della 12a costa. Dopo aver creato uno spazio con il dito vengono inseriti 1 trocar da 5 mm (3 cm mediale al primo) ed un altro da 12 mm sulla ascellare posteriore

L’incidentaloma surrenalico Retroperitoneoscopic adrenalectomy is safe and involves less pain and permits a rapid return to normal activity. It may be a preferred method for removing medium-sized (up to 5 cm) unilateral lesions of the adrenal gland Balogh, A.; BJS 1998

L’incidentaloma surrenalico L’approccio robotico robotic surgery is more expensive than standard minimally invasive techniques. A learning curve is needed not only for the surgeon but also for the assistants and operating-room staff. The time it takes to prepare the operating room and the patient is still longer than for standard laparoscopic surgery and this can also influence costs. Moreover, the robotic device is still a heavy, bulky machine, and a large operating room is needed. Despite these shortcomings, the numerous technical advantages of the robotic system over standard laparoscopy will hopefully lead to a more widespread use of the device with a consequent reduction in the costs of the procedures DAnnibale: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, Volume 14(1).February 2004