Fistola anastomotica in chirurgia colorettale la scelta del tipo di anastomosi XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI - 25/28 Maggio 2005 Montecatini Terme INNOVARE CONSERVANDO "La Sapienza è figliola della sperienza" Leonardo da Vinci Marco Barone - Giusto Pignata Chirurgia Generale e Mini-Invasiva Ospedale “San Polo” - Monfalcone (GO) Direttore: dott. Giusto Pignata www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Chirurgia colorettale Anastomosi ileocolica www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Anastomosi ileocolica: EBM Ileocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma: stapled or hand-sewn? A prospective, multicenter, randomized trial. Kracht M, Hay JM, Fagniez PL, Fingerhut A Int J Colorectal Dis. 1993 440 pz 4 suture manuali (TT staccati e continua-LL staccati e continua) 1 sutura meccanica (LL con GIA e TA) ..Results showed that stapled ileocolonic anastomosis was associated with less anastomotic leakages (2.8%) than all the other techniques combined (8.3%)…

Anastomotic leak rate: 14.1 vs 2%-P=0.02 Anastomosi ileocolica: EBM Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn's disease surgery. Resegotti A, Astegiano M, Farina EC, Ciccone G, Avagnina G, Giustetto A, Campra D, Fronda GR. Dis Colon Rectum. 2005 122 pz 71 suture manuali (TT) 51 sutura meccanica (LL con GIA e TA) Anastomotic leak rate: 14.1 vs 2%-P=0.02 …Although confirmation from randomized, controlled trials is required, side-to-side stapled anastomosis seems to substantially decrease anastomotic leak rates in surgical patients with Crohn's disease, compared with handsewn end-to-end anastomosis...

Anastomotic leak rate: 8 vs 2% Anastomosi ileocolica: EBM Stapled functional end-to-end anastomosis versus sutured end-to-end anastomosis after ileocolonic resection in Crohn disease. Yamamoto T, Bain IM, Mylonakis E, Allan RN, Keighley MR. Scand J Gastroenterol. 1999 123 pz 78 suture manuali (TT) 45 sutura meccanica (TT) Anastomotic leak rate: 8 vs 2% …Although the follow-up duration was short in the stapled group, these results suggest that stapled functional end-to-end ileocolonic anastomosis is associated with a lower incidence of complications and that early anastomotic recurrence is less common than after sutured end-to-end anastomosis...

Anastomosi ileocolica: EBM Does stapled functional end-to-end anastomosis affect recurrence of Crohn's disease after ileocolonic resection? Tersigni R, Alessandroni L, Barreca M, Piovanello P, Prantera C. Hepatogastroenterology. 2003 106 pz 30 suture manuali (LL-TL) 76 sutura meccanica (TT) Recurrance rate: 3.54 vs 0.92% …Our non-randomized study suggests a better trend toward the functional stapled technique, in terms of recurrence rate…

Emicolectomia destra vls tecnica a tre trocars 1°trocar: da 11mm tecnica open all’incrocio tra emiclaveare ed ombelicale trasversa (valutare posizione ombelico rispetto punto di mezzo della xifopubica) 2°trocar: da 12mm in ipocondrio sinistro sull’emiclaveare 3° trocar: da 12mm in fossa iliaca sinistra (valutare posizione dei vasi epigastrici inferiori e superficiali) 4° trocar opzionale: da 11mm in ipocondrio destro 4° 3° 1° 2° www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Esperienza personale gennaio 2000 – dicembre 2004 508 resezioni coliche VLS 15 resezioni parziali 49 emicolectomie destre 10 resezioni colon trasverso 248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di retto 7 colectomie totali 79 resezioni di sigma 18 Miles Anastomosi LL meccanica isoperistaltica intracorporea tasso di leakage: 2.2% www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Anastomosi colorettale Meccanica: Single stapled Double stapled Manuale: TT, LT EBM

Anastomosi colorettale:EBM Handsewn vs. stapled anastomoses in colon and rectal surgery: a meta-analysis. MacRae HM, McLeod RS. Dis Colon Rectum. 1998. 17 trials randomizzati Comparazione di anastomosi ileocoliche, colocoliche, colorettali ….Although intraoperative technical problems and postoperative strictures were more common with stapled anastomoses, other outcome measures showed no difference between groups. Thus, both techniques are effective, and the choice may be based on personal preference….

Anastomosi colorettale:EBM Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Cochrane Database Syst Rev. 2001.

Anastomosi colorettale:EBM Clinical outcame Stapled group Handsewn Statistical difference Mortality 3.6% 2.4% No Overall dehiscence 13% 13.4% 7.1% 6.33% Radiological 7.2% 7.8% Anastomotic stricture 8% 2% Yes Hemorrhage 3.1% 5.4% Reoperation (anastomotic complication) 4.1% 7.6% Wound infection 4.3% 5.9% Anastomosis duration (Favoring stapled group) Lenght of hospital stay

Anastomosi colorettale:EBM Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Cochrane Database Syst Rev. 2001.

Anastomosi colorettale:EBM Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Cochrane Database Syst Rev. 2001. …..With regard to implications of a practical nature, the evidence encountered is insufficient to demonstrate the superiority of the stapling method over handsewing. The decision on which technique to use must remain at the discretion of an appropriate judgement by the surgeon, i.e. based on his personal experience, circumstantial facts and resources available…..

Anastomosi colorettale:EBM Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Church JM, Hull TL, Strong SA, Oakley JR. J Am Coll Surg. 1997. …Clinically apparent anastomotic leak developed in 29 patients (2.9%). Anastomotic dehiscence occurred in 22 of 284 patients (7.7%) after low stapling (within 7 cm from the anal verge) and in 7 of 730 patients (1%) after high stapling (p < 0.001)…. …Low anastomoses were associated with a leak rate greater than with high colorectal anastomoses. We conclude that anastomoses to the rectum using the circular stapler can be done with low mortality and morbidity…

Esperienza personale gennaio 2000 – dicembre 2004 508 resezioni coliche VLS 15 resezioni parziali 49 emicolectomie destre 10 resezioni colon trasverso 248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di retto 7 colectomie totali 79 resezioni di sigma 18 Miles www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Esperienza personale gennaio 2000 – dicembre 2004 409 anastomosi colorettali (9 coloanali) 248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di retto 79 resezioni di sigma Fistole cliniche globali 4.1% www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Anastomosi transanale sec.Knight-Griffen Controllo dell’orientamento sulla tenia (twist) Prova pneumatica di tenuta Controllo della posizione delle anse del tenue (ernia interna) www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Chirurgia vls colon sinistro e retto tecnica a tre trocars 1°trocar: da 11mm tecnica open all’incrocio tra emiclaveare dx ed ombelicale trasversa (valutare posizione ombelico rispetto punto di mezzo della xifopubica) 2°trocar: da 11mm sotto visione diretta 4 dita trasverse sopra l’ombelico a dx del legamento rotondo 3° trocar: da 12mm in fossa iliaca destra (valutare posizione dei vasi epigastrici inferiori e superficiali; più laterale per la chirurgia del retto) 4° trocar opzionale: da 11mm in fianco sinistro speculare al primo trocar (per flessure alte e/o difficili e per la chirurgia del retto) 2° 1° 4° 3° www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Anastomosi coloanale: tecnica Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma. Parks AG, Percy JP. Br J Surg 1982. Anastomosi trans-anale sec. Parks Synchronous abdomino-transsphinteric resection of low rectal cancer: new technique for direct colo-anal anastomosis. Lazorthes F, Fages P. Br J Surg 1986. J pouch colica di 6-7 cm (casi selezionati) Bordo inferiore della neoplasia da 3.5 ad 8 cm dal margine anale

Anastomosi coloanale: EBM risultati funzionali a lungo termine Total Rectal Resection and Complete Mesorectum Excision Followed by Coloendoanal Anastomosis as the Optimal Treatment for Low Rectal Cancer: The Experience of the National Cancer Institute of Milano Annals of Surgical Oncology 2000. Leo E et al. ….According to the classification of Kirwan et al., continence was virtually perfect in 80 (60.6%) cases, and only 39 (29.5%) patients complained of occasional minor leaks, especially at night…..

Anastomosi coloanale: EBM risultati funzionali a lungo termine Long-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancer Bretagnol F et al Gastroenterol Clin Biol 2004 …The functional outcome was good in 76%, 53% and 35% of the patients with an anastomotic height above 6 cm, between 6 and 3 cm, and below 3 cm from the anal margin, respectively. Presence of a colonic pouch did not improve the long-term functional result. This was demonstrated by a second univariate and multivariate analysis including only low anastomoses (< 6 cm, n = 103): good results were obtained in 53% of the patients with a pouch and 43% of those without a pouch (P=0.33)….

Esperienza personale gennaio 2000 – dicembre 2004 508 resezioni coliche VLS 15 resezioni parziali 49 emicolectomie destre 10 resezioni colon trasverso 248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di retto 7 colectomie totali 79 resezioni di sigma 18 Miles 9 anastomosi coloanali 1 stenosi 1 soiling www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Preparazione intestinale (MBP) IL PASSATO Evitare preparazioni limitate o troppo rapide Scopo: pulizia intestinale e riduzione della distensione gassosa Una settimana prima dieta priva di scorie 2 gg. prima 4 litri di polietilenglicole Il giorno prima 1-2 litri (a seconda della preparazione ottenuta) e 5 cp x 5 di dimeticone www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Preparazione intestinale (MBP) IL PRESENTE Non c’è evidenza scientifica all’uso della MBP nella chirurgia elettiva del colon-retto. C’è evidenza scientifica che con la MBP vi è una maggiore incidenza di complicazioni settiche e di fistole (significatività statistica nella meta-analisi di Slim K, Br J Surg 2004). Bucher P, Arch Surg 2004 (Meta-analysis) Cochrane Database Syst Rev 2003 Zmora O, Ann Surg 2004 (Rand prosp trial) Van Geldere D, J Am Coll Surg 2002 Slim K, Br J Surg 2004 (Meta-analysis) www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone

Convalescenza dopo resezioni coliche: riabilitazione multimodale “fast track” C’è evidenza scientifica che programmi multimodali di riabilitazione post-operatoria possano migliorare il decorso dei pazienti riducendone i tempi di canalizzazione, la morbilità complessiva e favorendo una precoce dimissione Jakobsen D, Scand J Surg 2004 Basse L, Dis Colon Rectum 2004 Schwenk W, Chirurg 2004 Basse L, Br J Surg 2002 Delaney CP, Dis Colon Rectum 2003 Bradshaw BG, J Am Coll Surg 1998 Analgesia perioperatoria, nutrizione orale e mobilizzazione precoce sono i cardini di tali protocolli Applicazione alla chirurgia colorettale laparoscopica attraverso programmi standardizzati con potenziamento dei già favorevoli risultati del postoperatorio www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone