Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere l’anastomosi? MONTECATINI 28 maggio 2005 sartori@ulssasolo.ven.it

Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere l’anastomosi? Fattori tecnici Residuo di retto ischemico Spazio morto retro-peri anastomotico Danni tissutali indotti da radioterapia Anastomosi in tensione Asimmetria delle trance di sezione: “Unduly long staple line after rectal transection in laps ultra-low anterior resection” (Leroy 2004) Procedure in emergenza/sepsi locale/anatomia sovvertita Sono noti elementi di tecnica chirurgica validi sia per la chirurgia aperta come pure per quella laparoscopica che devono essere necessariamente adottati per proteggere l’anastomosi dall’insorgenza di fistole post operatorie sartori@ulssasolo.ven.it

Colorectal Stapled anastomoses – Experiences and Results. Olaf Hansen et al, Dis Colon Rectum 1996; 39:30-36 The most important factor for prevention of anastomotic leakage is good surgical technique that can improve with experience Mobilization of splenic flexure (high ligation of IMV) Intraoperative testing of the anastomosis with air (Beard, 1990, BJS) Possedere una ottimale tecnica è quindi elemento fondamentale e tra i vari elementi da ricordare è la Mobilizzazione della Flessura colica sinistra negli interventi che prevedano un’anastomosi colorettale con una valenza sempre maggiore quanto più distalmente venga confezionata sul colon – retto al fine di non avere una anastomosi in tensione, più discusso se vogliamo può essere l’indicazione all’uso dei drenaggi qualora non si apra lo spazio retrorettale, ed eventualmente nei casi di anastomosi rettale medio – bassa l’indicazione è all’aspirazione della raccolte fluide siero-ematiche che infettandosi possono essere il primo elemento di inizio di un fatto settico dal quale può insorgere una fistola anastomotica. Per quanto riguarda, invece, il test i.o. dell’anastomosi, il gruppo di Fazio nel 1997 non dimostrò, invece alcuna relazione tra il riscontro i.o. di piccole perdite (e loro riparazioni) ed una aumentata incidenza di fistola anastomotica sartori@ulssasolo.ven.it

Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere l’anastomosi? Fattori sistemici Co-morbidità (Diabete mellito, vasculopatia arteriosa periferica, IRC, BPCO, etc) Fattori sistemici perioperatori che comportino una bassa ptO2 (es. anemizzazione io  emotrasfusione) Obesità Stato nutrizionale Sesso maschile Età Assunzione di farmaci immunosoppressivi Sono comunque noti dei fattori ad origine sistemica che possono influire sulla possibilità di fistole anastomotiche. sartori@ulssasolo.ven.it

Rischio di fistola: patologia benigna/maligna Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Results of multicenter study. F. Kockerling et al. Surg. Endosc 1999; 13: 639-44 Fistola (%) p Patologia benigna 14/539 (2.6) 0.0001 Patologia maligna 24/355 (6.7) 0.002 E’ altresì stato dimostrato che l’incidenza di fistola anastomotica in chirurgia colorettale è maggiore nel caso di patologia maligna piuttosto che in quella benigna, probabilmente per l’altezza dell’anastomosi. Per la situazione locale e per le aderenze neoplastiche o post-attiniche che fissano gli organi nella pelvi Chirurgia per patologia benigna o maligna, con valenza statistica, sartori@ulssasolo.ven.it

Colo-Rettali Prossimali 6 Colo-Rettali Distali 11 Colo-Anali 25 Il rischio di fistola è tanto più elevato: quanto più l’anastomosi è distale The prevention of anastomosis leakage after colonic or rectal resection. F. Merald, JM Hay, A. Fingerhut et Al. Surg. 1998; 227: 179-86 712 PAZIENTI: 1989 - 1994 Sede Anastomosi Rischio di Fistola % Colo-Coliche 1 Colo-Rettali Prossimali 6 Colo-Rettali Distali 11 Colo-Anali 25 E’ stata inoltre identificata nel corso degli anni la sede a maggiore incidenza di fistole anastomotiche sia che si parli di chirurgia aperta, sartori@ulssasolo.ven.it

Il rischio di fistola è tanto più elevato: quanto più l’anastomosi è distale Factors Associated With the Occurence of Leaks in Stapled Rectal Anastomoses: A Review of 1,014 Patients. A. Vignali, V. Fazio, I.C. Lavery, J.W. Milsom, J.M. Church, T.L.Hull, S. A. Strong, J.R. Oakley J. Am. College Surgeon: 1997; 185: 105-113 Sia che si faccia riferimento a casistiche comprendenti serie di interventi con confezionamento standard di una stomia derivativa nei casi di interventi sul retto basso ed ultra basso, con evidenza anche in questi casi di fistole anastomotiche (Vignali – Fazio: 7.8% dai 3 ai 7 cm. dal margine anale). In questa serie di 1014 pz, la stomia di protezione veniva confezionata in caso di uno o più dei seguenti fattori: anastomosi a meno di 5 cm, difficoltà tecniche i.o., utilizzo nel preoperatorio di cortisonici, radioterapia preoperatoria. E’ utile sottolineare come nei 103 pz in cui l’anastomosi veniva confezionata entro i 7 cm dalla rima anale, l’altezza stessa dell’anastomosi rappresentava nell’89% dei casi l’unica indicazione alla protezione sartori@ulssasolo.ven.it

Fistole Anastomotiche su 276 Interventi Resettivi per via Laparoscopica C. A. Sartori, B. Franzato, A. Dal Pozzo, M. Balduino, C. Sernagiotto, G. Di Giuro Atti Soc. Italiana di Chirurgia: 2003; Vol. 1; 361-372 N° Casi % Sede Anastomosi 1/3 Superiore > 15 cm. rima anale 1/18 5,5 1/3 Medio >10 > 15 cm. rima anale 3/27 11,1 1/3 Inferiore < 10 cm. rima anale 7/50 14,0 Nella stessa casistica che mi riguarda più da vicino e tutta eseguita in chirurgia laparoscopica si conferma come la sede a maggiore incidenza sia il 1/3 inferiore del retto al di sotto dei 10 cm. dalla rima anale, (dal 2003 anno di pubblicazione di tale casistica sempre ileostomia di protezione per questi pazienti). sartori@ulssasolo.ven.it

Laparoscopic TME for rectal cancer surgery Long-term outcomes J. Leroy, F. Jamali, L. Forbes, M. Smith, F. Rubino, D. Mutter, J. Marescaux Surg Endosc (2004) 18: 281-289 The presence of a diverting stoma does not obviate the development of leaks, but it does offer protection from their adverse consequences La presenza di una diversione intestinale di base in tali serie di interventi non impedisce lo sviluppo di una fistola anastomotica, ma rende meno drammatiche le conseguenze di tale comparsa. sartori@ulssasolo.ven.it

Parametri di Diagnosi nei Pazienti con fistola anastomotica C. Eckmann, P. Kujat, T.H.K. Schiedeck, H. Shekarriz, H.P. Bruch. Int. J. Colorectal Dis: 2004, 19:128-133 N° % Pelvic Pain 28/30 93.3 Fever Leukocytosis 23/30 76.7 Feculent Drain Leakage in endoscopy 18/25 72 Leakage in enema 23/25 92 Leakage in CT + enema 29/30 96.7 Sono altresì noti i parametri di predittività della comparsa di una fistola anastomotica in chirurgia colo-rettale bassa, e della diagnostica clinica per la sua evidenziazione (CT + enema) sartori@ulssasolo.ven.it

Pazienti con fistola anastomotica: Open issues C. Eckmann, P. Kujat, T.H.K. Schiedeck, H. Shekarriz, H.P. Bruch. Int. J. Colorectal Dis: 2004, 19:128-133 Protective ileostomy does not have to be performed regurarly after elective low anterior resection with uncomplicated intraoperative course Pelvic drains (Hirsch et al. Dis Col Rectum, 1996) Omentoplasty (Merad et al, Ann Surg 1998) Bowel prep (Feres et al, Int J Colorectal Dis, 2001) Retroperitonealization (Jatzko et al, 1996; Eckman et al, 2004) Vi sono argomenti aperti se sia indicata una protezione sistematica con ileostomia di una resezione anteriore bassa del retto, l’uso di accorgimenti tecnici quali i drenaggi, la omento plastica, l’accurata preparazione intestinale, la retroperitoneizzazione omento plastica se vi sono dubbi sulla modalità di confezionamento dell’anastomosi, Es.: anastomosi non proprio sulla parte centrale del moncone rettale Rersezioni coliche sinistre in corso di sepsi, diverticoliti con raccolte ascessuali, pregresse fistole colo vescicali, Es.: drenaggio per aspirare possibili raccolte liquide che si possono infettare. sartori@ulssasolo.ven.it

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CRC (2001) The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland No definite recommendations can be made regarding anastomotic technique, but the interrupted serosubmucosal method has the lowest reported leak rate Stapling facilitates ultra-low pelvic anastomoses. After anterior resection and total mesorectal excision the judicious use of a temporary defunctioning stoma is recommended Recommendation grading: B Sono note altresì alcune linee guida elaborate dall’Associazione dei Coloproctologi Inglesi e con grado B di EBM circa: uso delle stapler nelle resezioni anteriori basse ed ultra basse, e nel confezionamento di una ileostomia sempre nelle resezioni anteriori. sartori@ulssasolo.ven.it

Conclusioni Anastomosi localizzate al di sotto della riflessione peritoneale (basse, ultrabasse, coloanali) Pregressa radioterapia Anastomosi a rischio per fattori sistemici (anemia, terapia steroidea, terapia anticoagulante) Anastomosi a rischio per sepsi locale (es. diverticolite con ascessi o fistole) “Incertezza soggettiva” sulla conduzione tecnica della sezione del moncone rettale e sul confezionamento dell’anastomosi Alla luce di quanto sino ad ora esposto le condizioni di Quando proteggere l’anastomosi sono: - quando si è certi che la tecnica può non essere stata perfetta, se l’anastomosi appare in tensione, se vi sono stati fatti settici pregressi ed in tutti i casi di chirurgia resettiva del retto sotto pelvico quanto più ci si avvicini al margine anale esterno od in caso di colo-ano anastomosi ed in chirurgia oncologica, alla luce della identificazione della sede tra 3 e 7 cm. Dal margine anale come sito di maggior frequenza di fistole anastomotiche, sartori@ulssasolo.ven.it

Come proteggere l’anastomosi? Per quanto attiene all’esperienza maturata sotto la direzione del Dr. Sartori sempre nel caso di chirurgia con anastomosi colo rettale del retto sotto peritoneale e delle colo-ano anastomosi, dal 2003, è stata sempre confezionata di principio una ileostomia di protezione e si è drenato lo scavo pelvico con due drenaggi uno tubulare semplice ed uno di Redon. Loop ileostomy sartori@ulssasolo.ven.it