Principali forme di tumore professionale Principali forme di tumore professionale. Problematiche (sanitarie e non) relative all’esposizione Prof. Vincenzo Cupelli Prato 03.10.2008

I cancerogeni: generalità Il processo di cancerogenesi è ancora oggi da chiarire in tutti i suoi aspetti. Si tratta di uno sviluppo complesso (multi-step) all’interno del quale intervengono numerosi fattori contemporaneamente e per il quale è difficile identificare una “causa” prima.

I cancerogeni: generalità Occorre distinguere i cancerogeni propriamente detti (mutageni / genotossici) da quei composti che agiscono con meccanismo epigenetico (promotori). Solamente i primi agiscono determinando un danno agli acidi nucleici con conseguente mutazione genetica (trasmissibile alle cellule figlie)

I cancerogeni: generalità L’effetto cancerogeno è del tipo tutto o niente [stocastico] non esiste dunque la possibilità di determinare una curva dose-effetto. Allo stato attuale delle conoscenze non è possibile individuare dosi-soglia al di sotto delle quali non si verifichi un aumento di incidenza di tumori per la quasi totalità delle sostanze con potere cancerogeno (genotossiche) sembra invece che esista una dose-soglia per le sostanze promotrici (epigenetiche). all’aumentare della dose non si incrementa l’effetto ma la probabilità che esso si verifichi

Organi bersaglio dei cancerogeni Cancerogeni diretti: agiscono prevalentemente su cute e polmone Cancerogeni indiretti: possono agire a livello delle vie d’ingresso nelle sedi di metabolismo nelle sedi di accumulo o di eliminazione di sostanze attive

Principali sedi dei tumori professionali - Cute - Cavità nasali e seni paranasali - Polmone - Sierose - Vie urinarie - Apparato emopoietico - Fegato

Tumori professionali sedi principali CUTE AGENTI CHIMICI Idrocarburi policiclici aromatici fuliggine [3,4-benzopirene] (epiteliomi dello scroto degli spazzacamini) catrame / pece Olii minerali non raffinati (meccanici / addetti alle raffinerie) Arsenico e sui composti Insetticidi arsenicali (tumori dell’ epidermide palmo-plantare) AGENTI FISICI Raggi UV [ radiazioni solari ] (pescatori / marinai / agricoltori) Radiazioni ionizzanti [ raggi X e gamma ] (radiologi e tecnici)

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI non sono diversi dai tumori analoghi di origine non professionale gli esami istologici sono utili per definire il tipo esatto del tumore ma non ne indicano l'eziologia tendono a colpire le parti della cute più esposte ai cancerogeni (volto / collo / dorso / braccia / gambe) e si sviluppano a partire da lesioni precancerose (ipercheratosi / papillomatosi)

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI Post radioterapia per acne CHERATOSI ATTINICA Da raggi UV in zona fotoesposta Post radioterapia per acne

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI Basalioma su lesioni di cheratosi attinica

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI MELANOMA CUTANEO risulta il più aggressivo tra tutti i tumori cutanei e pertanto è fondamentale la diagnosi precoce

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI più colpite sono le razze di pelle più chiara altri fattori predisponenti sono: traumi / cicatrici / immunodepressione / infezioni virali

Tumori professionali sedi principali: CAVITÀ NASALI E SENI PARANASALI Nichel e composti (raffinatura con vecchie tecniche) Produzione alcool isopropilico (metodo con acidi forti) Lavorazione del legno (inalazione di polveri di legni duri) Produzione di scarpe (inalazione di polveri di cuoio) Produzione di cromati (esposti a composti di cromo)

Tumori professionali sedi principali: POLMONE Cause principali Amianto Arsenico e composti di arsenico inorganico • insetticidi arsenicali (produttori, utilizzatori quali i viticultori) • minerali di arsenico (minatori all’estrazione) Composti di cromo esavalente (produzione cromati, cromatori) Composti di nichel (fusione, elettrolisi del Ni) IPA esposizione al catrame negli asfaltatori produzione di alluminio, di coke, di gas dal carbone

Tumori professionali sedi principali: POLMONE Altre cause BCME Bis (clometil) etere: produzione di clorometil-metiletere Berillio: soggetti molto esposti, spesso già affetti da berilliosi Cadmio: di recente definizione, in soggetti molto esposti Silice: aumentata frequenza nei soggetti già silicotici Radon: nei minatori di uranio e di ematite

Carcinoma polmonare da amianto • Tutti i tipi di amianto • Non specifico per sede o quadro istologico • Latenza di almeno 20 anni dall’esposizione • Possibile complicanza di asbestosi polmonare • Sinergia con il tabagismo

Principali settori industriali Estrazione (in Italia Balangero - crisotilo) • Cemento-amianto (in Italia Eternit Casale Monferrato - spec. crisotilo) • Coibentazione (cantieri navali, mezzi di locomozione[ F.S.]- crisotilo, amosite, crocidolite) • Freni e frizioni (crisotilo) • Industria chimica (filtri, guarnizioni) • Materiali tessili [ OGGI ] Addetti alla bonifica (rimozione)

Tumori professionali sedi principali: PLEURA E ALTRE MEMBRANE SIEROSE Mesotelioma maligno da amianto Localizzazione prevalentemente pleurica talvolta peritoneale Scarsa relazione dose-risposta Più pericolosa la crocidolite rispetto al crisotilo Tempo di induzione medio 30 aa (da 10 a 40) Problema anche ambientale Prognosi infausta

Relazione dose-risposta per il mesotelioma

Previsione del numero di morti per anno per mesotelioma pleurico in Italia (Peto et al. 1998)

Tumori professionali sedi principali: VIE URINARIE Tumori vescicali a cellule di transizione Vario grado di malignità Papillari e non papillari Età della diagnosi : 10-15 aa inferiore alle neoplasie vescicali non professionali

PRINCIPALI CANCEROGENI URINARI DI INTERESSE PROFESSIONALE IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI AMINE AROMATICHE SOLVENTI INDUSTRIALI: TRICLOROETILENE

IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI gli IPA sono composti costituiti da due o più anelli benzenici condensati che possono avere gruppi alchilici o cicloalchilici brevi sostituiti essi si formano per combustione in carenza di ossigeno dai derivati del petrolio e del carbone e -più in generale- per processi termici di combustibili fossili, legna, o materiale organico

Gli IPA possono entrare nell’organismo umano: per via respiratoria per via percutanea per via alimentare

sulla base delle evidenze scientifiche disponibili i singoli IPA a cui più solidamente risulta associato un potenziale cancerogeno sono i seguenti: benzo(a) antracene (classe 2A IARC) benzo(a) pirene (classe 2A IARC) dibenzo(a,h) antracene (classe 2A IARC) benzo (b) fluorantene (classe 2B IARC) benzo (j) fluorantene (classe 2B IARC) benzo (k) fluorantene (classe 2B IARC) dibenz(a,h) acridina (classe 2B IARC) dibenz(a,j) acridina (classe 2B IARC) dibenzo(a,e) pirene (classe 2B IARC) dibenzo(a,h) pirene (classe 2B IARC) dibenzo(a,i) pirene (classe 2B IARC) dibenzo(a.l) pirene (classe 2B IARC) indeno(1,2,3-cd)pirene (classe 2B IARC) crisene.

che una esposizione a qualunque miscela di IPA sul piano pratico è pressoché certo che una esposizione a qualunque miscela di IPA comporti anche una esposizione -più o meno importante sul piano percentuale- ad uno o più degli IPA con potenziale rischio cancerogeno per questo è ragionevole assumere che negli ambienti di lavoro in cui vi sia esposizione ad IPA vi sia sempre un più o meno elevato rischio di cancro occupazionale da IPA

all’esposizione ad IPA sono stati attribuiti gli eccessi di cancro vescicale osservati in:

Industria metalmeccanica TREMBLAY C, ARMSTRONG B, “ Estimation of risk of developing bladder cancer among workers exposed to coal tar pitch volatiles in the primary aluminum industry”. Am J Ind Med 1995; 27: 335-348. Gli addetti dei comparti “Fonderie, stampaggio, forge, laminatoi” e “Prima trasformazione dei metalli” presentano un incremento significativo dell’incidenza del cancro della vescica. Tali lavoratori sono esposti ad elevati livelli di IPA, per i quali è stato dimostrato un effetto dose-risposta con il rischio di cancro vescicale.

Produzione di gas : DOLL R, FISHER RE Mortality of gasworkers with special reference to cancers of the lung and bladder, chronic bronchitis, and pneumoconiosis. Br J Ind Med 1965; 22: 1-12

Spazzacamini GUSTAVSSON P, HOGSTEDT C Mortality and incidence of cancer in a cohort of Swedish chimney sweeps. Br J Ind Med 1993; 50: 450-459

Autotrasportatori PORRU S, AULENTI V, DONATO F, et al: Bladder cancer and occupation: a case-control study in northern Italy. Occup Environ Med 1996; 53: 6-10

AMMINE AROMATICHE prodotti derivanti dall’ammoniaca di cui almeno un atomo di idrogeno è sostituito da un radicale aromatico (es. Benzene / Naftalene / Difenile) si tratta di una famiglia di composti il cui capostipite è rappresentato dall’anilina si dividono in: primarie secondarie terziarie in base al numero di atomi di idrogeno che sono sostituiti sul radicale -NH2

dal punto di vista chimico-fisico le amine aromatiche presentano una elevata reattività con conseguente capacità di formare molecole complesse proprietà catalizzanti ed ossidanti caratteristiche sfruttate soprattutto: nei settori della produzione di coloranti nell’industria della gomma nell’industria delle materie plastiche nell’industria della petrolchimica nell’industria della farmaceutica nei laboratori chimici nella produzione di pesticidi

ASSORBIMENTO AMINE AROMATICHE VIA RESPIRATORIA VIA PERCUTANEA (sostanze lipofile)

solo tre amine aromatiche primarie appartengono al gruppo 1 secondo la classificazione IARC per la loro provata azione cancerogena sul tratto urinario nella specie umana : 4-Aminodifenile Benzidina 2-Naftilammina IARC GRUPPO I

2-Naftilamina e suoi sali 4-Aminodifenile e suoi sali Attualmente sono vietate la produzione e l’utilizzo delle seguenti amine aromatiche: 2-Naftilamina e suoi sali 4-Aminodifenile e suoi sali Benzidina e suoi sali 4-Nitrodifenile VIENE FATTA ECCEZIONE nel caso in cui siano presenti in concentrazione inferiore allo 0.1% in peso.

all’esposizione ad AMINE AROMATICHE sono stati attribuiti gli eccessi di cancro vescicale osservati nella:

INDUSTRIA DELLA GOMMA

L’industria della gomma è classificata come produzione sicuramente cancerogena per l’uomo (classe 1) dall’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC)

nel comparto della produzione di manufatti in gomma sono emerse importanti evidenze di neoplasie vescicali e uroteliali in genere tra gli “utilizzatori di amine aromatiche e di prodotti che le contengono" . in alcuni paesi (Gran Bretagna) le amine aromatiche sono state utilizzate nella produzione come antiossidanti, liberandosi durante il processo di vulcanizzazione

la funzione delle amine aromatiche è quella di proteggere i manufatti di gomma dai fenomeni distruttivi legati all’invecchiamento dovuti all’azione dell’ossigeno atmosferico (azione antiossidante) dell’ozono (azione antiozonizzante) che si manifestano principalmente con la formazione di crepe nel pneumatico le amine aromatiche mescolate alla gomma migrano lentamente in superficie e rigenerano continuamente lo strato protettivo superficiale che difende il prodotto finito dall’azione dell’ossigeno e dell’ozono presenti nell’aria

il follow up dei soggetti inclusi nello studio NEGRI E, PIOLATTO G, PIRA E, (1989) “Cancer mortality in a northern Italian cohort of rubber workers”. Br J Ind Med 45: 624-628 coorte di 6629 lavoratori ciascuno dei quali aveva operato per almeno un anno nello stabilimento di produzione di pneumatici MICHELIN di Torino dal 1946 al 1981 il follow up dei soggetti inclusi nello studio iniziò in data 1.06.1946 e si concluse il 31.12.1981

L’aumento di incidenza di queste patologie è stato attribuito all’uso  delle amine aromatiche di prima classe. Queste considerazioni hanno spinto i paesi industrializzati ad una progressiva regolamentazione dell’uso di tali sostanze che sembra abbia portato -in associazione ad un  costante miglioramento delle condizioni igienico - ambientali dei luoghi di lavoro- ad una riduzione dell’incidenza di queste neoplasie

Le due amine aromatiche attualmente utilizzate nell’industria della gomma sono derivati della parafenilendiammina: N-isopropil-N-fenil-p-fenilen diammina (IPPD) N-(1,3-dimetilbutil)-N-fenil-p-fenilendiammina (6PPD)

Industria dei coloranti

Eccessi di neoplasie vescicali importanti furono evidenziati tra gli addetti alla sintesi delle amine aromatiche nel loro utilizzo per la produzione di coloranti azoici già sulla base della semplice osservazione clinica [al di fuori di qualunque contesto epidemiologico] In tale comparto si raggiungevano -soprattutto nel passato meno recente- livelli di esposizione estremamente elevati

I primi casi di neoplasie vescicali attribuiti ad amine aromatiche in lavoratori addetti alla produzione dei “coloranti all'anilina” furono segnalati per la prima volta dal chirurgo tedesco REHN già nel 1895

gli addetti alle mansioni specifiche I principali rischi cui sono esposti gli addetti alle mansioni specifiche derivano dal contatto cutaneo dall’inalazione di prodotti nocivi presenti sulle superfici dei locali da lavoro (pavimenti,banchi, pareti e scaffali) diffusi nell’ambiente circostante (sotto forma di polveri o di vapori)

La cessazione della produzione e uso di 2-naftilamina e benzidina dalla fine degli anni ’50 nell’industria dei coloranti ha ridotto nell’ultimo decennio l’incidenza di neoplasie vescicali nei lavoratori

PRODUZIONE DI AURAMINA E MAGENTA AUMENTATO RISCHIO DI TUMORI VESCICALI PRODUZIONE DI AURAMINA E MAGENTA CON IL METODO MICHLER

INDUSTRIA TESSILE

La IARC sottolinea che.. “Vi è evidenza limitata che lavorare nell'industria tessile comporti un rischio cancerogeno”. Questa valutazione è basata prevalentemente su casi di tumori della vescica tra i tintori (dovuti a esposizione a coloranti) ed i tessitori di cancro dei seni paranasali per i tessitori

Nei cicli produttivi sono presenti: Benzidina e bicromato di potassio coloranti a base di benzidina 4-cloro-o-toluidina dietil solfato formaldeide, percloroetilene toluidina, tricloroetilene SICURI CANCEROGENI PROBABILI CANCEROGENI

l’attenzione prestata -sia a livello scientifico sia istituzionale- ai problemi dell’industria tessile soprattutto per quanto riguarda l’utilizzazione di sostanze pericolose ha condotto ad un generale miglioramento del livello di sicurezza sul lavoro tuttavia sono ancora in uso sostanze e preparati con potenzialità cancerogene che devono essere tenute sotto controllo soprattutto per quanto riguarda i nuovi cicli tecnologici

INDUSTRIA CHIMICA -seppure in piccole dosi- Benzidina e derivati -seppure in piccole dosi- vengono tuttora usati in ambiente laboratoristico -anche medico- per l’effettuazione di reazioni colorate e possono pertanto rappresentare un rischio se non si lavora con le opportune precauzioni.

MOTORI DIESEL si determinano : importanti esposizioni respiratorie ad IPA si determinano : in ambienti di lavoro confinati come ad esempio: magazzini di stoccaggio di merci officine di riparazione di automezzi pesanti depositi di autobus camion per la raccolta di rifiuti laddove il traffico autoveicolare sia particolarmente intenso MOTORI DIESEL in cui sostano a motore acceso camion, furgoni e altri automezzi pesanti con motorizzazione Diesel

I principali composti chimici presenti nei gas emessi dai motori Diesel sono rappresentati da: IPA, nitro-IPA, idrocarburi alifatici, benzene, toluene, aldeide, anidride carbonica, monossido di carbonio, ossido e diossido nitrico, solfuro d’idrogeno. Il POLMONE è il principale bersaglio di questi composti ma l’azione cancerogena è sospettata anche per la VESCICA

gli studi epidemiologici hanno evidenziato una relazione dose-risposta significativa tra esposizione a IPA e rischio di cancro del polmone e della vescica in particolare, una metanalisi effettuata da Boffetta et al. (2001) su 35 studi epidemiologici ha mostrato come l’esposizione occupazionale a fumi Diesel sia correlata con lo sviluppo di cancro alla vescica l’interazione dei nitro-IPA (4-nitrobifenile, 1-nitropirene) con l’urotelio vescicale potrebbe essere responsabile della mutagenicità dei fumi diesel nei confronti di quest’organo

INDUSTRIA DELLA STAMPA Stampanti laser e fotocopiatrici sono apparecchiature in grado di produrre polveri ultrasottili nocive, gas volatili organici (VOC) materiali di abrasione [come selenio, cadmio, nichel e polveri di toner] una ricerca scientifica australiana pubblicata sulla rivista dell'American Chemical Society evidenzia che lavorare accanto a una stampante o a una fotocopiatrice in funzione equivale a inalare fumi di sigaretta o a respirare gas di scarico di ingorgo stradale

particolare attenzione meritano tra i rischi lavorativi nell’industria della stampa particolare attenzione meritano gli inchiostri [costituiti da un pigmento disperso in opportuno veicolo] I pigmenti possono essere: inorganici (bleu di Prussia e i gialli di cromo) organici (gialli diclorobendizinici, rubino, ftalocianinabeta e nerofumo). dovrà essere prestata particolare attenzione ai pigmenti organici a base azoica in quanto possono dar luogo a rilascio di ammine aromatiche

… letteratura scientifica Lynge (1995), in uno studio di incidenza tumori nei lavoratori alla stampa in Danimarca, identifica un incremento di rischio del tumore alla vescica pari a 1,5, tra tipografi nelle stamperie.

… letteratura scientifica Hourse (1994) aggiunge che per le vittime di tumori alla vescica con esposizione a inchiostri, il rischio aumenta con la durata dell'attività lavorativa, e il rischio è altissimo tra i soggetti esposti dopo venti anni lavorativi.

TONER Nei toner neri è utilizzato moltissimo il carbon black o nerofumo. Cos’è il nerofumo? è talvolta confuso con la fuliggine ma è un materiale composto di carbone polverizzato prodotto da una pirolisi controllata di idrocarburi.

USI DEL NEROFUMO Nella produzione della gomma Come colorante nel toner Nella produzione di cavi, funi metalliche, di elettrodi per saldatura, inchiostri, prodotti per tipografie Nella preparazione, trattamento e rifinitura di pelli Nella produzione di pitture e vernici Nell’industria petrolchimica

Recenti studi evidenziano la capacità del nerofumo in presenza di IPA di produrre diverse patologie tumorali compresi i tumori uroteliali e alla vescica. Il nerofumo penetra nell’organismo attraverso la cute dei lavoratori esposti.

Il fenomeno portuale Genovese Gli epidemiologi dell’Istituto di Genova hanno dimostrato per la prima volta al mondo che una forte esposizione a polvere di nerofumo è in grado di provocare tumori alla vescica nell’uomo Lo studio pubblicato su Lancet (agosto 2001) è stato effettuato a seguito della richiesta di risarcimento all’INAIL di 19 lavoratori portuali colpiti da tumore alla vescica tra il 1990 ed il 1999

I lavoratori erano stati addetti al carico-scarico di merci varie nel porto di Genova tra il 1947 ed il 1963. In tale periodo nel porto di Genova lo scarico del nerofumo contenuto in sacchi veniva effettuato manualmente. I sacchi perdevano polvere nera e talvolta si rompevano I lavoratori erano sempre ricoperti di tale polvere finissima ed untuosa per l’intero turno di lavoro I risultati della ricerca hanno evidenziato un raddoppio del numero dei tumori alla vescica.

TRICLOROETILENE USI INDUSTRIALI Sgrassante per metalli Pulitura a secco USI EXTRAINDUSTRIALI Smacchiatore (trieline commerciali) TOSSICITA’: Epato e nefro tossico IARC: Gruppo 2A

Bruning T., Pesch B. Am J Ind Med 2003; 43: 274-285 “Carcinoma a cellule renali ed esposizione occupazionale a TRI: i risultati di uno studio”. L’articolo illustra i risultati di uno studio caso-controllo su base ospedaliera condotto in Germania. E’ stata confrontata la storia lavorativa di 134 casi e 401 controlli. Dopo aggiustamento per età / genere / abitudine al fumo è stata trovata un’associazione significativa tra RCC e l’aver ricoperto a lungo una mansione in industrie con esposizione a TRI (OR=1,80), l’aver svolto sgrassatura di metalli (OR=5,77) e l’aver lamentato sintomi riferibili a narcosi. (OR=3,71).

che tali risultati rafforzano l’ipotesi Gli autori concludono che tali risultati rafforzano l’ipotesi di un ruolo nefrocancerogenico nell’uomo del TRI. Deve essere rimarcato che l’esposizione di tipo massivo (tale da produrre sintomi narcotici) sembra essere più fortemente associata all’insorgenza di RCC rispetto ad esposizioni più prolungate e contenute a TRI.

Tumori professionali sedi principali: APPARATO EMOPOIETICO Causa principale Benzene : leucemia acuta non linfoblastica Benzene formazione del radicale instabile epossido formazione di addotti al DNA per elevata affinità con gli acidi nucleici

Tumori professionali sedi principali: APPARATO EMOPOIETICO Altre cause Radiazioni ionizzanti : leucemie mieloidi croniche e acute (radiologi anni ’40-’60) Ossido di etilene (sterilizzante) : sospetto responsabile di tumori dell’apparato linfoemopoietico

Tumori professionali sedi principali: FEGATO Cloruro di vinile monomero: angiosarcoma epatico tumore molto raro [il rischio è stato marcatamente ridotto per la drastica riduzione dell’esposizione professionale]

Problematiche relative all’esposizione Nel caso dei cancerogeni la valutazione del rischio coincide con la valutazione dell’esposizione allo scopo di definire i criteri quantitativi di esposizione che concorrono ad individuare i soggetti per i quali si può configurare un rischio per la salute considerato che non tutti i livelli di esposizione possono essere idonei a produrre effetti efficaci si propone di considerare i lavoratori : Non esposti esposizione contenuta nei limiti previsti per la popolazione generale, ove definiti Esposti a dossi basse concentrazioni inferiori al 25 % del TLV Esposti a dose intermedie concentrazioni comprese tra il 25% ed il 50 % del TLV Esposti a dosi elevate superiori al 50 % del TLV o a sostanze per cui il TLV non sia definito

La valutazione dell’esposizione dei lavoratori deve permettere la loro classificazione in: LAVORATORI ESPOSTI: il valore di esposizione ad agenti cancerogeni e/o mutageni risulta superiore a quello della popolazione generale LAVORATORI POTENZIALMENTE ESPOSTI solo per eventi imprevedibili e non sistematici tale "esposizione anomala" [causata da un "evento non prevedibile" o da un "incidente“] potrebbe far sì che gli addetti non esposti o potenzialmente esposti diventino lavoratori esposti per il periodo e sulla base delle modalità in cui si sono svolti quei fenomeni e quindi sucessivamente lavoratori ex-esposti

Sorveglianza sanitaria degli esposti solo i lavoratori esposti a cancerogeni vengono sottoposti a sorveglianza sanitaria da parte del medico competente che fornisce ai lavoratori informazioni adeguate sulla sorveglianza sanitaria con particolare riguardo all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa a rischio istituisce / aggiorna e custodisce presso l’azienda per ogni lavoratore una cartella con le informazioni sulle caratteristiche della esposizione i risultati degli accertamenti sanitari cui è sottoposto il lavoratore

Sorveglianza sanitaria degli esposti eventuali proposte di screening per identificare "quelle categorie di lavoratori per i quali l’esposizione a taluni a.cancerogeni presenta rischi particolarmente elevati" vanno considerate con estrema cautela sia che si alluda ad una ipersuscettibilità acquisita sia che si alluda ad una ipersuscettibilità genetica [spesso ignota al portatore] sulla base delle conoscenze attuali non ha senso sottoporre i lavoratori a screening genetico per i tumori la potenziale intrusività nella sfera privata di una tale pratica richiede che le decisioni vengano prese a un livello più alto - e partecipato - di quello del medico competente

Sorveglianza sanitaria degli esposti il medico competente stabilisce il programma di sorveglianza sanitaria e lo attua secondo criteri e protocolli basati sull’evidenza nella definizione di tali protocolli si pone anche il problema di impiegare accertamenti finalizzati alla ricerca degli effetti biologici precoci mediante idonei indicatori la giustificazione di tale pratica è costituita fondamentalmente dal valore predittivo di tali indicatori rispetto alle condizioni patologiche (nel caso specifico i tumori maligni) ad oggi tuttavia non sono disponibili indicatori idonei per la sorveglianza sanitaria degli esposti a cancerogeni e/o mutageni

costituisce un’occasione opportuna per il medico competente la visita medica costituisce un’occasione opportuna per il medico competente per provvedere alla informazione dettagliata : sul rischio e sulle modalità per ridurlo al minimo alla azione di "counseling" per la riduzione di rischi aggiuntivi (il fumo di tabacco) alla informazione sul significato ed i limiti delle pratiche di diagnosi precoce al controllo sanitario di altri rischi concomitanti

Sorveglianza sanitaria degli ex esposti nell'ottica di una corretta valutazione costi/benefici è utile ricordare vantaggi e svantaggi di un programma di sorveglianza sanitaria I vantaggi : a)       utilità clinica (possibilità di efficace diagnosi precoce e controllo dello stato di salute) b)       utilità di sanità pubblica (riduzione del rischio aggiuntivo) c)       utilità etico-sociale (possibilità di informazione capillare e contatto individuale) d)       utilità medico-legale (tempestività di certificazione di malattia professionale) e)       utilità epidemiologica (migliore conoscenza del rapporto causa/effetto) Gli svantaggi : a)      impegno economico rilevante prevalentemente pubblico, senza certezze sui benefici indotti sul singolo e sulla collettività b)      rischio di eccessiva medicalizzazione c)      possibilità di indurre inappropriate aspettative di risarcimento ed eccessive preoccupazioni sullo stato di salute sia nei singoli che nelle collettività d)      mancato abbandono di comportamenti a rischio (ad es. fumo) motivato dal fatto di essere inseriti in un programma di sorveglianza sanitaria.

Sorveglianza sanitaria degli ex esposti Nella sorveglianza sanitaria degli ex esposti a cancerogeni occupazionali si perde ovviamente la valenza di prevenzione primaria sulla collettività di cui fanno parte i soggetti in esame ma rimane quella di prevenzione secondaria a livello individuale. In questo caso ha senso prevedere una procedura vera e propria di sorveglianza [cioè una procedura periodica di identificazione di effetti sanitari] solo se questa è in grado di configurarsi come una vera diagnosi precoce Qualora non sia possibile mettere in atto un vero e proprio screening di gruppi di popolazione finalizzato alla diagnosi precoce di patologie attese è opportuno che la sorveglianza sugli ex esposti si configuri come un'indagine trasversale che consenta di ricostruire la storia di esposizione laddove mancante di informare e comunicare al singolo soggetto -se a lui non noti- quegli aspetti di rischio e preventivi legati alla passata esposizione nonché le informazioni sulle possibilità diagnostico-terapeutiche e medico-legali per le eventuali patologie correlate

Norme operative in alcune regione ci sono leggi e norme che prescrivono la sorveglianza sanitaria degli ex esposti i lavoratori ex esposti devono necessariamente fare riferimento ai servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro [i quali devono essere a contatto con i medici di medicina generale] essere dotati di libretto sanitario e di rischio Per il problema inerente i controlli medici da eseguire non è possibile dare una risposta certa e uguale per tutti perché questa dipende da tanti fattori [soprattutto i livelli di esposizione, la sua durata, le condizioni generali della persona]

Modello operativo proposto per l’amianto Interventi su domanda di singoli soggetti o di gruppi di lavoratori a 2 stadi: • Percorso iniziale: campagna informativa esame documentazione sanitaria visita medica • Percorso di approfondimento: PFR e DLCO (per asbestosi) visita pneumologica esami Rx e/o TC

Modelli proposti per altri cancerogeni • Organo bersaglio vescica (es. IPA): proposta di studi controllati con citologia urinaria ematuria microscopica ecografia vescicale a periodicità da precisare • Organo bersaglio fegato (es. CVM): ecografia epatica a periodicità da precisare • Organo bersaglio naso e seni paranasali (es. polvere di legno e cuoio): questionario rinologico annuale visita ORL in base al questionario

Commento finale sui modelli operativi Appare ovvio che tutti i modelli proposti sono suscettibili di essere modificati alla luce degli inevitabili progressi in campo medico Per la problematica relativa alla identificazione e gestione degli ex esposti a cancerogeni professionali è imprescindibile il coinvolgimento di tutte le componenti istituzionali sociali e scientifiche del settore [quali università / enti di ricerca / organi del SSN / regione / parti sociali] la stretta collaborazione tra la medicina generale / l’oncologia / la medicina del lavoro