Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere

Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72

DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.

AGE DISTRIBUTION OF HEART RECIPIENTS (1/1982-6/2002) % of Transplants ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.

HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival (1/1982-6/2001) Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 12.0 years N=59.391 Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not know for all patients. Therefore, 95% confidence limits are provided about the survival rate estimate; the survival rate shown is the best estimate but the true rate will most likely fall within these limits. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. The conditional half-life is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 1 year have died. Because the decline in survival is greatest during the first year following transplantation, the conditional survival provides a more realistic expectation of survival time for recipients who survive the early post-transplant period. ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.

Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere

Disfunzione ventricolare nella cardiomiopatia ischemica Strategia Rivascolarizzazione del miocardio vitale Rimodellamento ventricolare Correzione dell’IM

Identificazione del miocardio vitale Tallio PET Dobutamina (enoximone, nitroprussiato, ..)

Indicazione chirurgica Presenza di arteria rivascolarizzabile nei segmenti interessati Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 mcg/Kg/min Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti <10 segmenti su 16 del VS

Rivascolarizzazione “estrema” “Presidi” IABP Chirurgia a “cuore battente” NB: 1° Target: Rivascolarizzazione completa Rimodellamento del VS Trattamento della IM associata

Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere

Anuloplastica sottodimensionata Mortalità operatoria 2-5 % Correzione dell’insufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia dilatativa end-stage Anuloplastica sottodimensionata Mortalità operatoria 2-5 % Sopravvivenza a 2 anni 70 % Beneficio sintomatologico Rimodellamento “emodinamico” con FE  (1726%), EDV(281 206 ml) Bolling, 2001

Symmetric malapposition central or multiple jets undersized MVP MVR MVP Coaptation depth Tenting area

Rimodellamento chirurgico M=4r3 r r T= P x r h h h h/r 0.34

Ventricolectomia sinistra parziale T= P • r h Riduzione del diametro ventricolare Correzione della insufficienza mitralica r

Indicazioni all’intervento di Batista Classe NYHA IV +/- IM Stabilità clinica LVEDD>70 Thickness > 8 mm Assenza di pattern restrittivo Riserva contrattile

Ventricolectomia sinistra parziale Risultati Mortalità ospedaliera 5-25 % Sopravvivenza a 1 anno 50-85% Beneficio funzionale Beneficio sintomatologico Rischio di aritmie Ridilatazione Ruolo di Bridging al trapianto

Cardiomioplastica dinamica

Indicazioni alla CMD Scompenso cardiaco in classe NYHA III Condizioni generali e compenso metabolico Assenza di IM Assenza di ipertensione polmonare LVEDP <35 In short, those who need it, don’t survive it and those who survive it, don’t need it Leier, JACC 1996

Risultati Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21%  24%, non differenze significative in CI, WP, max VO2), tendenza alla ridilatazione Beneficio sintomatologico Non influenza sulla sopravvivenza

Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere

Numero totale di devices utilizzati, durata media e massima di utilizzo Dembitsky, Ann Thorac Surg 1999

VAD Bridge to Htx Biocompatibilità dei materiali Fonte energetica Resistenza alle infezioni impiantabilità totale Bridge to Htx

LVAD a flusso assiale Bridge to Htx, to recovery, to bridge Nuova generazione di LVAD Flusso assiale fino a 6 L/min Piccole dimensioni, silenziosi Modesta emolisi Basso rischio tromboembolico Affidabilità meccanica a lungo termine ? Effetti del flusso continuo? Bridge to Htx, to recovery, to bridge

LVAD: “Jarvik 2000 Heart”

Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere

Xenotrapianto Soluzione per la scarsità di donatori Soluzione per l’immunogenicità dell’organo Ricerca su maiali transgenici Rischio di trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo Adattamento fisiologico di organi animali ancora sconosciuto Questione morale, sociale e etica

Multisite pacing Alterazione del sistema di eccito-conduzione BAV I e BBS Asincronia responsabile della caduta della portata di circa il 15-30% Proponibile in circa il 10% dei pazienti con scompenso cardiaco Associabile al AICD Apex Base Vtot Segments

Non-excitatory Electrical Current (NEC) per modulare la contrattilità miocardica Sensing dell’attività elettrica locale Applicazione del segnale nel periodo di refrattarietà assoluta, e come tale non eccitatorio Aumento del Ca++ intracellulare e della contrattilità miocardica

NEC applicata durante pacing bi-ventricolare p < 0.001 1500 p < 0.005 1250 dP/dT ( mmHg / msec) 1000 750 500 Baseline Biventricular pacing Biventricular pacing + NEC 5 min Post-NEC

Trattamento della FA cronica 1/3 dei pazienti con disfunzione cardiaca presenta FA Aumenta del 40% la mortalità nei pz in scompenso Ablazione con radiofrequenza transcatetere percutanea e chirurgica nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e funzione atriale conservata

Acorn Cardiac Support Device

Acorn CSD: Indicazioni NYHA II NYHA III NYHA IV CSD HTx LVAD MVR/ repair CABG

LV function Cardiac function CSD Injury LV dilatation LV dilatation Implant CSD LV remodelling Neurohormonal activation Neurohormonal activation - Wall stress - Myocardial stretch Improved efficiency LV dilatation Improved LV function LV stress -stretch Reverse remodelling LV wall stress/stretch Reverse remodelling

Global surgical experience with the Acorn cardiac support device Global surgical experience with the Acorn cardiac support device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4): 983-991

Myocor Myosplint

Trapianto cellulare

Caso clinico Paziente B.A. 67 aa. CMPD idiopatica IM severa 2aria Intervento chirurgico del 14-10-2003 Operatore: Prof. Arpesella Paziente B.A. 67 aa. CMPD idiopatica IM severa 2aria FA cronica da >1anno Ecocardio 14/10/03 VSTD 8 cm VSTS 6.7 cm Vol TD 344 ml Vol TS 231 ml Portata 4 lt - I.C. 1.9 FE 20% Intervento chirurgico 16/10/03: IABP preop. Radiofrequenza per risinusalizz. Anulo-Plastica Mitralica Acorn CSD Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare

TRAPIANTO INNESTO Impianto di tessuti da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso organismo) in assenza di anastomosi vascolari TRAPIANTO Impianto di tessuti o di organi da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso individuo) con anastomosi vascolari

TRAPIANTO ISOLOGO Tra due individui geneticamente identici (gemelli monocoriali): non c’è rigetto OMOLOGO Tra due individui della stessa specie non geneticamente identici (uomo/uomo): c’è rigetto ETEROLOGO Tra due individui di specie diverse (uomo/scimpanzè: xeno): c’è rigetto

NITp – Trapianto di CUORE e di FEGATO Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999) % N = 717 N = 1205 mesi

Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 – 1999) NITp Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 – 1999) N = 3351 N = 1646 N = 1301 % mesi

TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1905 Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane) 1958 Goldberg (ortotopico – cane) 1960 Lower e Shumway (ortotopico – cane) 1964 Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo)

TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 3.12.67 Barnard (ortotopico – uomo/uomo) 1968 Cabrol (1° trapianto in Europa)

TRAPIANTO CARDIACO Storia La prima domanda è stata: “Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per un trapianto cardiaco?” …il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del muscolo cardiaco… …di insufficienza cardiaca totale grave, non più rispondente al trattamento medico… …la condizione non può essere rimediata con una forma più convenzionale di intervento chirurgico. In altre parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo più fare niente. C.Barnard

TRAPIANTO CARDIACO Storia La seconda domanda è stata: “Possiamo usare un donatore umano per la donazione del cuore…?” …la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due medici, abilitati da più di cinque anni… …lasciava al medico decidere in quale momento diagnosticare il decesso (morte cerebrale)… C.Barnard

TRAPIANTO CARDIACO Storia …Subito dopo l’operazione, abbiamo capito che il trapianto cardiaco avrebbe offerto un’altissima qualità di vita ai malati sottoposti con successo all’intervento… …Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del fegato e dei reni scomparve in due giorni… C.Barnard

Sopravvivenza pre-Cya (Pitié) TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre-Cya (Pitié) % mesi

TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1970 Solo 4 Centri proseguono la ricerca sul trapianto (Stanford University, Medical College Virginia, Groote Schuur Hospital, Pitié-Salpétrière)

TRAPIANTO CARDIACO Storia Shumway continua la ricerca. Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne è possibile il controllo nel 95% dei pazienti. Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla CyA utilizzata sui maiali. Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti cardiaci la sopravvivenza sale al 70%.

Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié) TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié) % mesi

Numero trapianti per anno alla Pitié (Parigi)

TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1980 Ripresa del trapianto in tutto il mondo 14.11.85 1° trapianto in Italia 22.10.91 1° trapianto a Bologna

TRAPIANTO CARDIACO NEL MONDO Patologie

INDICAZIONI RARE AL TRAPIANTO 1) CMP ipertrofiche SI sarcoidosi amiloidosi post-radium idiopatiche SI (?) NO 2) CMP restrittive SI SI tossiche (doxorubicina) post-miocardite (linfocitaria a cellule giganti) SI 3) CMPD secondarie ? 4) CMP con antecedenti neoplastici NO (?)

Bilancio pre-operatorio ricevente TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) Screening di base Dosaggio anticorpi anti-EBV HBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgE Dosaggio anticorpi anti-FUNGHI (aspergillo, candida, criptococco) Dosaggio anticorpi anti-CMV HIV Toxo-test (IgG, IgM) Tampone faringeo, rettale, vaginale Emocolture

Bilancio pre-operatorio ricevente TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) Coprocolture Escreato Urinocolture Rx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentaria P.F.R. Eco cardiaco, addominale, vasi del collo Cateterismo dx Visita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatrica Ventricolografia radioisotopica al Tc99 Scinti polmonare

TRAPIANTO CARDIACO Pazienti in lista Status 1 Attesa a casa Status 2 Attesa in ospedale Status 3 Inotropi e.v. in ospedale Status 4 Ventilaz. Mecc. (+ IABP)

TRAPIANTO CARDIACO Storia naturale I – III mortalità 12-20% un anno IV mortalità 36-52% un anno (Stevenson, 1989) Sec. Classe NYHA > 0.20% no decessi a 6 mesi < 0.10% mortalità 83% a 6 mesi (Keogh, 1988) Sec. FE globale

TRAPIANTO CARDIACO Indicazioni cliniche NYHA III – IV FE < 20% PVC media > 10 mmHg PAS media > 20 mmHg VO2 max < 14 ml/kg/min

Bilancio pre-operatorio del ricevente TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio del ricevente Visita medica (controindicazioni temporanee) Rx torace Screening di base

Controindicazioni nel ricevente TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni nel ricevente ASSOLUTE Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone) Diabete insulino-dipendente con microangiopatia Patologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesi RELATIVE (temporanee) Età > 65 anni Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato) Infarto polmonare recente Infezione sistemica Malattie vascolari sistemiche o cerebrali

TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica SHUMWAY VANTAGGI Rapidità e facilità d’esecuzione Sempre utilizzabile SVANTAGGI 1) Aritmie e BAV 2) IT 3) + PVC e – CO (?) Fibrosi cuffia atriale posteriore Trombosi atriale precoci tardivi

Applicazione sull’uomo TRAPIANTO CARDIACO Cardiectomia totale NEPTUNE 1953 WEBB, CASS, BROCK 1958 YACOUB 1989 COUETIL, DREYFUSS 1991 Chirurgia sperimentale Applicazione sull’uomo

Tecnica chirurgica bicavale Trapianto di cuore Tecnica chirurgica bicavale Impianto dell’atrio sinistro

Trapianto di cuore Tecnica chirurgica Impianto completato Anastomosi VCI-Atrio destro

Tempi chirurgici per la cardiectomia TRAPIANTO CARDIACO Tempi chirurgici per la cardiectomia Espianto nel ricevente secondo Shumway Misurazione dei diametri atriali (congruenza del graft) Se OK espianto totale Preparazione del graft Anastomosi: v. polmonari sx v. polmonari dx v. cava inferiore a. polmonare aorta v. cava superiore (anche ad aorta declampata) (o atrio sx)

TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica CARDIECTOMIA (totale e sub-totale) VANTAGGI Rispetto geometria e volumi atriali turbe del ritmo PVC + CO SVANTAGGI + clampaggio + rischio sanguin. Stenosi tardiva vene polmon. Stenosi tardiva cava superiore precoci tardivi

TRAPIANTO CARDIACO Paure vecchie e nuove Se decido di offrire i miei organi c’è la sicurezza di essere MORTO all’atto del prelievo? E’ possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE? E’ possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)?

Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1) TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1) Sin dall’antichità si è sempre ritenuto che l’anima e la base della vita fossero riposte nel cuore: da qui l’assioma arresto cardiaco = morte Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le porte ad una nuova nozione: “Un soggetto può vivere anche se il cuore è arrestato” e inversamente “Un soggetto può essere morto anche se il cuore continua a battere”

Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2) TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2) Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il termine “coma depassé” ad indicare uno stato di coma “al di là” di ogni possibilità di recupero (morte dell’encefalo prima degli altri organi parenchimatosi) Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto di “morte cerebrale” (brain death) che apre la strada al concetto di “donatore cadavere a cuore battente” La morte cerebrale è la conseguenza di una lesione irreversibile a livello del tronco dell’encefalo per cui il cervello non è più in grado di mantenere né l’omeostasi interna, né il controllo di organi vitali come il cuore e i polmoni: il paziente “può sopravvivere artificialmente” solo per poche ore (24 - 48 ore)

TRAPIANTO Morte cerebrale E’ la cessazione definitiva ed irreversibile delle funzioni dell’encefalo: essa si può verificare SENZA L’ARRESTO dell’attività cardiaca e respiratoria, che possono essere mantenute per alcuni giorni grazie all’utilizzo di macchine rianimatorie.

MORTE CEREBRALE Legge 593 del 28.12.1993 Stato di incoscienza Assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici Assenza di respiro spontaneo Assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico) Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale dell’insieme di queste condizioni permette di identificare con sicurezza la morte cerebrale e di distinguerla dal coma.

ACCERTAMENTO DELLA MORTE CEREBRALE Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico legale, anestesista-rianimatore, neurologo). Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che hanno determinato la morte per un periodo di osservazione non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata più lunga per i bambini (12-24 ore). Un magistrato verifica l’operato della commissione ed autorizza l’effettuazione del prelievo.

Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 1° fase: attivazione dell’asse surreno-ipofisario aumento imponente delle catecolamine (autonomic storm o Cushing’s reflex) ipertensione (e iperpiressia) tachicardia e aritmie lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+ intracellulare) deiodazione T4 (attivo) – T3 (inattivo)

Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 2° fase: esaurimento dell’asse surreno-ipofisario vasodilatazione arteriolare ipovolemia reattiva ipotensione e bassa gittata ipotermia ipoinsulinismo diabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e dei centri ipotalamici) Ne consegue un’alterazione del metabolismo mitocondriale con deplezione di ATP e conseguente acidosi lattica

Rianimazione nel donatore TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione nel donatore Equilibrare le perdite elettrolitiche Conservare la volemia (Ht 30%) Toilette bronchiale e digestiva Profilassi antibiotica Protezione multiorgano Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone) Cortisone Dopa (max 10 gamma/kg/min) Furosemide Ca+ antagonisti

TRAPIANTO CARDIACO Bilancio del donatore Screening Virus epatite HTLV3 ECG Rx torace Gasanalisi Eco cardiaco Titolo anti-toxo (sangue) Titolo anti-CMV (sangue) Emocolture (sangue) Un campione di sangue per la tipizzazione

Informazioni su potenziale donatore TRAPIANTO CARDIACO Informazioni su potenziale donatore Causa morte Sesso, peso, altezza, età Gruppo sanguigno Ora della diagnosi di morte cerebrale Circostanza del coma Tipo lesioni Pregressi interventi toracici Farmaci impiegati (cuore, rene, ecc) Bilancio idroelettrolitico PA, PVC, FC Presenza/assenza di diabete insipido Prelievo mono o multiorgano

TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneità ETA’ < 55 anni < 12-15 y/kg/min dopa INOTROPI cut-off < 6-8 y/kg/min dobu PA > 90 mmHg sist EMODINAMICA PVC < 12 mmHg PAS < 15 mmHg

Criteri idoneità donor TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneità donor ECG NO ischemia, né turbe conduzione FE > 50% ECO valvole ok 1-2 segmenti ipocinetici SEPSI assente ISCHEMIA GRAFT circa 4 ore

TRAPIANTO CARDIACO Mis match superficie corporea CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz m2 % P = 0,03 D R Mesi Young e coll. 1994

TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per età CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz Età Donor % P = 0,003 Mesi Young e coll. 1994

TRAPIANTO CARDIACO Curva attuariale di sopravvivenza 372 pz Età Donor % Risk ratio 2,20 Anni Del Rizzo e coll. 1999

TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di decesso entro 1 mese per età e ischemia graft CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz % D 60 aa D 20 aa Ischemia (minuti) Young e coll. 1994

TRAPIANTO CARDIACO Ischemia graft CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz % P = < 0,0001 Mesi Young e coll. 1994

TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per età e tempo di ischemia 372 pz Età Donor % Anni Del Rizzo e coll. 1999

TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Donor NO INOTROPI 360 330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 90% 85% 80% 75% 95% Tempo isch. (min) CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Età donatore (anni) Joung e coll. 1994

TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Donor SI INOTROPI CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 360 330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 85% 80% 75% 70% 65% 90% Tempo isch. (min) 95% 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Età donatore (anni) Joung e coll. 1994

M.Sweeney – Houston - 1990 305 Ht 73 HRD* (23,3%) 59 pz 12 pz 2 pz Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70% *HRD = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti; d) ischemia > 5 ore; e) peso < 20%; f) dopa > 10y

Controindicazioni alla donazione TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione Sepsi Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+) Tossicodipendenza Tumori maligni (SNC?, basaliomi?) GENERALI Arresto cardiaco (puntura intracardiaca – defibrillatore) Ipernatriemia > 150 (?) Età (> 55 anni) SPECIFICHE

Controindicazioni alla donazione cardiaca TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione cardiaca Età > 55 anni Tumore maligno Ischemia presunta del graft > 6 h Ipertensione arteriosa sistemica (?)

Condizioni che determinano rifiuto del D TRAPIANTO CARDIACO Condizioni che determinano rifiuto del D Dopa > 10-12 y (PVC +10 e PAS +12) Sepsi Eco (2 o più segmenti) Ischemia > 4 ore (max 5) Anomalie valvolari Ecg ischemico Arresto o FV del D Mis-match ponderale nei R in HPA Età > 50 anni ASSOLUTE RELATIVE

TRAPIANTO Prelievo multiorgano La sequenza del prelievo è in genere costante: 1° cuore 2° polmoni 3° fegato 4° pancreas – reni 5° segmenti vascolari 6° cornee e altri tessuti (ossa e cute)

PROTEZIONE DEL GRAFT PRIMA del prelievo (supporto rianimatorio) AL MOMENTO del prelievo (1 litro cardioplegia Celsior) DURANTE il trasporto (ghiacciaia con T° costante a 8°-10°C in soluzione Celsior) PRIMA dell’impianto (cardioplegia Celsior – dose dimezzata) A FINE impianto (riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37°C, arricchita)

Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) Ventilare in O2 100% Mantenere PA media 70-90 mmHg Mantenere PVC 5-10 cm H2O Controllo T° rettale Correggere elettroliti, Ht, emogasanalisi

Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev 7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina) 8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia) 9) Sfilare i cateteri venosi centrali 10) Sospendere la ventilazione una volta legata la VCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoli

Matching donatore-ricevente (compatibilità) TRAPIANTO CARDIACO Matching donatore-ricevente (compatibilità) Gruppo sanguigno (ABO) Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA confrontando il siero del trapiantato con un pannello di antigeni HLA: serve per vedere se esistono anticorpi linfocitotossici preformati) Peso corporeo (+ 30%)

Compatibilità immunologica TRAPIANTO CARDIACO Compatibilità immunologica Compatibilità tra i sistemi HLA (Human Leucocyte Antigen) del donatore e del ricevente. Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che determinano l’identità tissutale. Il sistema HLA è così complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilità massimale fra donatore e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la presenza di anticorpi linfocitotossici preformati. Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, può essere trapiantato senza cross-match a priori.

TRAPIANTO CARDIACO Qualità di vita Il HTX determina un notevole miglioramento dello stato di salute e della percezione del benessere nei pazienti in termini di: Attività fisica J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78 Classe funzionale Am J Cardiol 1997; 79:451-6 Capacità cognitive Transplant Proc 1990; 22: 1437-9 Sfera emozionale J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81 Attività sessuale Progr Transplant 2000; 10:109-12

TRAPIANTO CARDIACO Condizioni psicofisiche Il 90% dei pazienti è asintomatico o quasi Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute mediocre Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli sport più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell’ attività fisica è generalmente soddisfacente nell’ 85% dei pazienti trapiantati

TRAPIANTO CARDIACO Attività lavorativa La ripresa dell’attività lavorativa è documentata nel 32%-86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dell’area in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre l’indagine ed il paese in cui essa è stata effettuata. Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu’ giovani e coloro che hanno un piu’ elevato livello di istruzione.

TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (I) 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginale 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state l’ipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date (18%) L’ incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanza

TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (II) L’incidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione generale. L’incidenza di neonati “piccoli per l’età gestazionale” è più alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10° percentile)* Nei figli di padri trapiantati di cuore non c’è una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l’84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia’ trapiantati J Heart lung Transplant 1997 *Troche

TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA Riabilitazione ETA’

RITRAPIANTO CARDIACO

Cause mortalità a distanza TRAPIANTO CARDIACO Cause mortalità a distanza Rigetto cronico + coronaropatia 60% Infezione 24% Tumori 5% Altre cause 11%

TRAPIANTO CARDIACO Equipes coinvolte Cardiochirurghi Anestesisti Cardiologi Servizio Trasfusionale Coagulologi Immunologi Istologi Patologi Direzione Sanitaria

TRAPIANTO CARDIACO Costi sanitari negli USA $ Copeland, JP, 1995

TRAPIANTO CARDIACO Vita del ricevente T.I.M.S. per tutta la vita Controlli per tutta la vita Problemi psicologici ASPETTI NEGATIVI Nella storia dell’Htx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, si è suicidata.

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TRAPIANTO CARDIACO Utopia? …se potremo usare animali e i loro organi saranno completamente compatibili con l’uomo, il trapianto cardiaco diventerà virtualmente l’unico intervento cardiaco ad essere effettuato… C. Barnard