FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA anno 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

Metodologia Clinica in Medicina Interna

Metodologia clinica Premessa Una buona attività clinica dipende dalla applicazione di un insieme di principi e di regole che indicano al medico la condotta da tenere nelle varie circostanze che si presentano.

Metodologia clinica Cenni storici La necessità di regole precise nella attività clinica era già nota agli antichi Greci. Il metodo scientifico come tale è stato tuttavia sviluppato a partire dal XVII secolo ad opera degli studiosi del mondo inorganico ed adottato dai medici attraverso regole di operatività derivate dallo stesso metodo scientifico. Il ruolo della metodologia si è complicato nel XIX e XX secolo con la consapevolezza della unicità dei pazienti e ha poi raggiunto il livello attuale di applicazione metodologica dell’azione applicata al singolo paziente.

Metodologia clinica Metodologia vs. Semeiotica Le due discipline sono spesso erroneamente confuse. La metodologia studia le modalità attraverso le quali arrivare a formulare una ipotesi conoscitiva ed eventualmente risolutiva. La semeiotica studia le metodiche, le procedure e gli indizi spontanei o provocati che possono essere utilizzati per supportare il ragionamento metodologico. La metodologia detta le regole dei procedimenti da seguire, la semeiotica osserva ed interpreta fenomeni tipici della malattia ed entrambe sono fondamentali per la diagnosi.

Metodologia clinica Principi generali Solide conoscenze e preparazione Intuizione e vivacità mentale Ideazione di un piano di lavoro Identificazione di una strategia investigativa

Metodologia clinica Possibili strategia investigative Valorizzazione del dato anamnestico Nero Wolfe Indagine a tappeto delle ipotesi diagnostiche possibili Comissario Maigret Esclusione delle ipotesi più ovvie Sherlock Holmes Valorizzazione delle incongruenze Tenente Colombo

Metodologia clinica Elementi di procedura Identificare il problema che appare più rilevante per il paziente (es.febbre, vomito, cefalea, ecc) Integrare la identificazione con la osservazione del paziente (come è la febbre? Ed il vomito?) Iniziare una indagine sistematica sulla condizione clinica generale del soggetto (anamnesi, es.obbiettivo, ecc). Elaborare uno o più complessi sindromici costituiti da segni e sintomi collegati tra di loro da un nesso fisiopatologico.

Difficoltà respiratorie Metodologia clinica Cefalea Ca polmonare Tosse S.Influenzale In paz.artrosico In trattamento Ca-antagonista Difficoltà respiratorie Cirrosi epatica Diarrea Sciatalgia Scompenso cardiaco Edemi declivi

Metodologia clinica Elementi di procedura-2 Procedere alla verifica della ipotesi diagnostica formulata (indagini strumentali, biochimiche, ecc.) Eliminare alcune delle ipotesi diagnostiche prospettate, ma non sostenibili Perseguire in maniera più accurata i sospetti diagnostici più probabili (es.TAC, RMN, PET,…) Considerare la possibilità di fattori di confusione (altre patologie, effetti collaterali di farmaci, ecc.) Formulare la diagnosi più verosimile considerandone la natura sempre probabilistica

Metodologia clinica Elementi a supporto Segni e sintomi: possiedono una loro valore e possono segnalare la presenza di una malattia, ma essere comuni ad altre forme morbose o essere presenti nel soggetto sano. Probabilità diagnostica: dipende dalla probabilità con la quale un segno o un sintomo si presentano nella popolazione malata ed in quella sana. La separazione è in generale ottenuta mediante valori discriminanti. Indirizzo clinico: risulta dalla combinazione tra la corretta valorizzazione di segni e sintomi ed il grado di probabilità che siano associati ad una condizione clinica specifica e diagnosticabile

Metodologia clinica Strategia della diagnosi La finalità della metodologia clinica è giungere ad una diagnosi corretta nel paziente affetto La correttezza della diagnosi dipende dalla adeguatezza delle fasi precedenti di acquisizione delle evidenze cliniche e strumentali. La diagnosi si avvale del potere informativo medio di ogni test utilizzato La probabilità di giungere ad una diagnosi corretta dipende dalla conoscenza (cultura) e dalla esperienza (riscontri precedenti) del medico. Ogni diagnosi per quanto probabile deve essere confrontata con altre diagnosi analoghe (diagnostica differenziale)

Metodologia clinica La spiegazione della malattia: la fisiopatologia Il procedimento clinico non si limita alla diagnosi e quindi ad un processo sterile di collocazione entro una categoria nosografica, ma si propone di spiegarne le ragioni attraverso un approccio fisiopatologico. Secondo la metodologia clinica, la spiegazione scientifica è la deduzione attraverso la quale un fatto viene spiegato sulla base di una o più leggi della natura (es.invecchiamento) o da una o più condizioni iniziali (es.predisposizione genetica). La interpretazione fisiopatologica di una malattia rappresenta l’elemento che contribuisce a formularne la prognosi clinica

Metodologia clinica La prognosi clinica Rappresenta un elemento essenziale della metodologia clinica e individua le evoluzione futura della malattia. Dipende strettamente dalla correttezza diagnostica in termini di entità nosografica e/o meccanismi fisiopatologici. La prognosi può basarsi sulla diagnosi nosografica che identifica la malattia (es.infarto miocardico e sopravvivenza). La prognosi può basarsi sulla natura del meccanismo fisiopatologico in causa (es.infarto miocardico e scompenso cardiaco) Spesso i due elementi generano un unico giudizio prognostico

Metodologia clinica Paziente Anamnesi, esame obiettivo Segni e sintomi Ipotesi diagnostiche plausibili Interpretazione fisiopatologica Indagini ulteriori Diagnosi finale Prognosi clinica Terapia