Asma bronchiale crisi asmatiche ¨ DEFINIZIONE crisi asmatiche ¨ Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale

Asma bronchiale CAUSE Fattori Genetici Fattori Eziologici · Atopia Iperresponsività bronchiale Fattori Eziologici Allergeni Acari della polvere domestica Allergeni di animali Miceti Pollini Allergeni alimentari Farmaci ed additivi alimentari Agenti sensibilizzanti presenti nell’ambiente di lavoro Fattori Favorenti · Infezioni respiratorie virali Basso peso alla nascita Dieta Inquinamento Atmosferico Domestico Fumo Passivo Attivo

Asma bronchiale PUNTI CHIAVE ¨ cliniche di ostruzione del flusso aereo: del flusso aereo e sintomi delle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzione ¨ L’asma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica L’infiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomo- · broncoostruzione acuta, rigonfiamento della parete delle vie aeree, formazione cronica di tappi di muco, rimodellamento della parete delle vie aeree L’atopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad allergeni e costituisce il più importante fattore predisponente all’asma Se si considera l’asma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo ha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamento

Asma bronchiale Fattori eziologici PATOGENESI INFIAMMAZIONE Iperresponsività bronchiale Ostruzione del flusso aereo Fattori scatenanti Sintomi

Asma bronchiale Fattori Scatenanti ¨ Allergeni · Acari della polvere domestica Allergeni di animali Miceti Pollini Allergeni alimentari Agenti sensibilizzanti professionali Farmaci Infezioni respiratorie virali ¨ Inquinanti Esercizio fisico Aria fredda Forti emozioni

Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma Mastocita integro Mastocita degranulante

I mediatori mastocitari e loro effetti

I prodotti dei fosfolipidi di membrana

Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma Eosinofilo inattivo Eosinofilo attivato

L’infiammazione neurogenica

Controllo del tono della muscolatura liscia Sistema colinergico Sistema NANC

Il rimodellamento delle vie aeree

Spessore del muscolo liscio bronchiale Non asmatico rilasciato Non asmatico contratto Asmatico contratto Ebina et al ARRD 1990

Effetto dell’aumento del muscolo liscio bronchiale Paré and Bai, ERR 1996

Biopsia di soggetto con asma fatale Cortesia di Marina Saetta

Risposta broncocostrittrice a gravità dell’asma

“Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)” Descritta inizialmente come asma a patogenesi non immunologiva che si verifica a seguito di un’unica esposizione a fumi, vapori o agenti irritanti. Contracriamente alle altre forma di asma occupazionale, il cui inizio non è determinabile con precisione, la RADS è riferita ad un evento con data e tempo precisati. I luoghi in cui si sviluppa possono essere il posto di lavoro, la casa o l’ambiente.

RADS I sintomi d’esordio si manifestano entro minuti o ore dall’esposizione. Nella maggioranza dei casi vi è continuità di sintomi, ostruzione bronchiale ed iperreattività bronchiale persistenti per oltre un anno. La durata media delle manifestazioni è di 3 anni.

RADS A causa dell’iperreattività bronchiale sviluppata il paziente può diventare suscettibile di risposta bronchiale a stimoli generici quali Fumo di sigaretta Aria fredda Emissioni veicolari Sostanze chimiche di uso domestico (spray per capelli, profumi, detergenti, sbiancanti)

RADS: criteri diagnostici Anamnesi medica ed occupazionale Prove di funzionalità respiratoria anormali Evidenza obiettiva di iperreattività bronchiale Assenza di precedenti disturbi respiratori Contrariamente all’asma occupazionale, non si usa il test di provocazione specifico co l’agente causale

RADS: diagnosi differenziale Asma occupazionale Tracheobronchite acuta Disfunzione delle corde vocali Reflusso gastro-esofageo Polmonite da ipersensibilità Asma allergica ad esordio rapido nell’adulto Sindrome da polveri organiche tossiche L’allontanamento dal posto di lavoro può non essere efficace come nell’asma occupazionale

RADS: meccanismi Danno epiteliale Alterazione della soglia recettoriale nelle vie aeree Aumento della permeabilità delle vie aeree Massivo rilascio di mediatori

Perdita di neuroendo peptidasi 5 2 3 1 4

Am J Respir Crit Care Med 168, pp. 54-62, 2003 Banauch GI, et al. : “Persistent hyperreactivity and RADS in firefighters at the World Trade Center”, Am J Respir Crit Care Med 168, pp. 54-62, 2003 20% di coloro che4 sono stati fortemente esposti e 8% di quelli moderatamente esposti avevano i requisiti per la diagnosi di RADS a 6 mesi. Quasi tutti i vigili del fuoco avevano tosse con sintomi di reflusso gastroesaofageo Possibili agenti identificati: Polveri irritanti (cemento, silice, plastica, fibre di vetro, gesso, fuliggine) Gas irritanti, fumi e vapori Vari prodotti di combustione e fumo con rilascio di gas tossici Polveri ad elevata alcalinità (pH 10-13)

La RADS è una forma di asma grave Nel 79% dei casi richiede accesso al pronto soccorso Nel 40% dei casi richede ricovero Risponde scarsamente ai trattamenti antiasmatici Richiede trattamento cronico

Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

ESERCIZIO FISICO: due aspetti Causa di asma: EIA ESERCIZIO FISICO: due aspetti Prevenzione e riabilitazione dell’asma

ESERCIZIO FISICO: due aspetti Causa di asma: EIA ESERCIZIO FISICO: due aspetti

Caratteristiche cliniche dell’EIA Sintomi d’asma e riduzione della funzione polmonare (VEMS -10%) a seguito di esercizio fisico. Insorgenza 5-10 min post-esercizio Risoluzione spontanea in 30-60 min Periodo di refrattarietà ad esercizio successivo Dipendenza da fattori termodinamici

Prevalenza dell’EIA 9-20% della popolazione giovane; 45-80% della popolazione asmatica; 23-50% degli atleti di sport di resistenza; Possibile prima ed unica manifestazione di asma nei bambini (70-90%).

Fisiopatologia dell’EIA Stimoli: cambiamento dell’osmolarità del fluido periciliare per umidificazione e riscaldamento dell’aria inspirata quando secca e fredda; Via intermedia e mediatori: presunta attivazione di osmocettori, liberazione di mediatori da Epitelio e Mastociti (H, LTD4, PgE2), stimolazione di riflessi vagali (fibre C, NK) Effettori: contrazione muscolatura liscia bronchiale, iperemia della mucosa.

Effetti dell’intensità dello sforzo e dell’aria inspirata sull’EIA 85% max WL 95% max WL Room air -15˚ dry air Carlsen et al Pediatric Resp Rev ,2002

Prevenzione dell’EIA farmaci d’uso comune (efficacia, durata, tolleranza) Antileucotrieni: (50-60%, 24h, no tolleranza) +++ Beta2 stimolanti short (80%, 2h, tolleranza) ++++ (con certificazione) Beta2 long acting: (>80%, 12h, tolleranza) ++++ (con certificazione) DSCG, Nedocromil: (50-60%, 1-2h, no tolleranza) +++ Di seconda scelta Anticolinergici:++ Antiistaminici: ++ Teofilline: +

Diagnosi differenziale dell’EIA Disfunzione corde vocali Edema laringeo nell’anafilassi da sforzo Edema polmonare indotto da nuoto Scarsa condizione fisica o sovrallenamento Ipossiemia indotta da esercizio Dispnea da sforzo in BPCO o Cardiopatici

Asmogenicità dei differenti sport La capacità dei vari sport di indurre o meno broncospasmo dipende essenzialmente da: Mobilizzazione di aria Ventilazione minuto necessaria a sostenere lo sforzo fisico (correlata all’intensità ed alla continuità dello sforzo) Caratteristiche dell’aria inalata Temperatura ed Umidità Un ambiente caldo ed umido risulta protettivo nei confronti dello sviluppo di asma da sforzo

Effetto del nuoto competitivo sull’iperreattività bronchiale Helenius et al. JACI 2002

Asmogenicità dei differenti sport Elevata Scarsa

Degli atleti asmatici 11% si piazzarono sul podio Degli atleti non asmatici 18% si piazzarono sul podio Atlanta 1996

Prevalenza di iperresponsività delle vie aeree Atleti Controlli Langdeau et al., Am J Respir Crit Care Med 2000

Prevalenza di EIA ai giochi Olimpici di Atene 2004 Anderson et al., JACI 2006

Risultati dei test di conferma di asma ai Giochi Olimpici di Atene 2004 Anderson et al., JACI 2006

ESERCIZIO FISICO: due aspetti Prevenzione e riabilitazione dell’asma

L’esercizio fisico nella prevenzione dell’asma Dal 1960 al 2000 l’incidenza dell’asma è aumentata, in particolare nel mondo occidentale. Questo fenomeno è associato ad un cambiamento generale dello stile di vita caratterizzato dall’ aumento dell’ obesità, della sedentarietà e dell’igiene ambientale ed alimentare. Rasmussen et al (2000), prospettico 10.5 Y, 757 bambini: correlazione significativa con sviluppo di asma nell’adolescente (p<0.01) Huovinen et al (2001), prospettico 17Y, 262 gemelli: diminuzione del rischio nei soggetti che partecipavano a programma di condizionamento fisico Ferrincieli et al (2004) la carenza di esercizio fisico correla significativamente con la presenza di asma come variabile indipendente dal BMI

Sintesi degli effetti dell’esercizio fisico negli asmatici Vantaggi relativi alla salute: ↑ livello forma fisica, ↓ necessità di farmaci, ↓ ospedalizzazione/assenze dal lavoro/scuola, ↓ ansietà e paura nel compiere l’esercizio, ↑ autostima e rapporti sociali Funzione polmonare: risultati frammentari e contraddittori: probabilmente gli effetti positivi osservati derivano dall’ottimizzazione del trattamento farmacologico per la supervisione medica e l’aumentata compliance dei pazienti Capacità di esercizio: risultati paragonabili a quelli dei sani ( per asma di grado da lieve a moderato), modificazioni muscolo scheletriche, aumento dell’efficienza del metabolismo ossidativo.

Programma riabilitativo consigliato negli asmatici Asma di grado grave: obbiettivi della riabilitazione sono mantenere la mobilità, la capacità di svolgere esercizi e di svolgere i compiti quotidiani: allenamento muscolare (arti inferiori e superiori) abbinati con camminate o bicicletta a bassa intensità, come per la BPCO. Asma di grado da lieve a moderato: non presentano sostanziali limitazioni all’esercizio rispetto ai soggetti sani e andranno perciò incoraggiati all’esercizio con attenzione alla predisposizione individuale, alle caratteristiche costituzionali e all’eventuale insorgenza di EIA (prevenzione).

Conclusioni L’asma bronchiale rappresenta la malattia con cui più frequentemente si trova a convivere l’atleta agonista. Salvo che per particolari discipline, l’asma bronchiale non rappresenta una controindicazione all’attività sportiva sia amatoriale che agonistica. L’attività fisica nei soggetti asmatici rappresenta un metodo di prevenzione del peggioramento della malattia e dello sviluppo di altre condizioni morbose correlate (es. obesità).