Gli oppioidi Papaver somniferum  incisione delle capsule non ancora mature  fuoriuscita di lattice  essiccazione  OPPIO  Oppioidi = tutte le sostanze stupefacenti dotate di azioni farmacologiche comparabili a quelle della morfina 

 OPPIOIDI ENDOGENI (endorfine, encefaline, dinorfine): modulazione del sistema di controllo del dolore e del sistema limbico (+ temperatura corporea, funzione respiratoria, diuresi, assunzione di cibo, del bere, dell’attività sessuale e dei processi mnestici);   OPPIOIDI ESOGENI: à  ALCALOIDI NATURALI dell’OPPIO (morfina, codeina, papaverina, noscapina, etc.); à DERIVATI SEMI-SINTETICI della MORFINA (es. eroina); à FARMACI COMPLETAMENTE SINTETICI (metadone, petidina, fentanil, etc.).

Ø AGONISTI PURI (attivazione dei recettori): morfina, codeina, eroina, petidina, metadone (molto usato nella terapia di mantenimento), ossimorfone, idromorfone, propossifene (simile al metadone, orale), fentanil (chirurgia), sufentanil, alfentanil, LAAM (levo-alfa-acetil-metadolo: orale, mantenimento per lunga durata); Ø ANTAGONISTI PURI (inibizione dei recettori: neutralizzano gli effetti degli agonisti e ne occupano i recettori): naloxone (non analgesico, rapido per le overdose; breve durata e via parenterale), naltrexone (orale, lungo ma assunzione quotidiana per mantenimento); Ø AGONISTI-ANTAGONISTI ad AZIONE MISTA a seconda delle dosi e degli specifici recettori (limitata analgesia, limitato abuso): nalbufina, butorfanolo, pentazocina, buprenorfina, dezocina.

Cenni storici Ï  Ipnoinducente e analgesico (sumeri, egizi e greci – Galeno, Odissea, Eneide, Demetra e Morfeo), sostituto alcolico (Islam) e uso ricreativo (India e Cina)  Ï  1500-1600: laudano (rara dipendenza) Ï 1805: viene isolato per la prima volta l’alcaloide fondamentale dell’oppio, la morfina  Ï  rivoluzione industriale: sciroppi, cordiali, polveri (insonnia, ansia, mal di testa) – Byron, Keats. Collins, Dickens, Baudleaire, Coleridge, De Quincey: “Le confessioni di un mangiatore d’oppio”  Ï  1853: Wood inventa la siringa ipodermica  Ï  Seconda metà dell’ottocento: panacea di tutti i mali (es. alcolismo), anche sociali, venduta senza ricetta - Wagner, Bismarck, Maupassant, Charcot: moda intellettuale e raffinata

Ï  Malattia del soldato (guerra di secessione americana e conflitto franco-prussiano)  Ï  1898: la Bayer commercializza l’eroina (heroisch = eroico): “Contro tutti i dolori, sedativa della tosse, per la cura dei tossicomani” (assunta per bocca e per la tosse)  Ï  1912: I Opium Convention internazionale; 1914: Harrison Narcotic Act: dalle donne delle classi medie ai giovani maschi delle classi inferiori  Ï  1973: primo decesso ufficiale. Il consumo di eroina è ormai un fenomeno di ampie proporzioni  Ï  1970-1980: in Italia la diffusione è molto ampia e l’opinione pubblica ne è coinvolta: si aprono comunità terapeutiche e si ricorre alla produzione di metadone  Ï  Dalla seconda metà degli anni ’80: progressiva diminuzione a favore di altre sostanze (cocaina, droghe sintetiche)

Le statistiche italiane Utenti trattati dal Ser.T. distribuiti per consumo primario di sostanze nel 2002: Percentuali dal 1991 al 2002:

Modalità di assunzione dell’eroina FUMO: effetti intensi se in grande quantità (Vietman). Meno rischiosa per HIV e HCV INALAZIONE: primo contatto; grandi quantità (ma inferiori al fumo); basso rischio di HIV, HCV e dipendenza (tratto naso-faringeo e gastrointestinale) INIEZIONE INTRAMUSCOLARE: comune tra i neofiti, più economico INIEZIONE ENDOVENOSA: dosi dimezzate: grande diffusione. Raggiunge rapidamente il circolo sanguigno e il cervello; rapida anche la dipendenza.

Effetti farmacologici della morfina  h  ANALGESIA: riduzione dell’intensità del dolore e del disagio soggettivo; h EUFORIA: stato di contentezza, benessere e assenza di preoccupazioni per attivazione del sistema libico; h SEDAZIONE e ANSIOLISI: con leggera sonnolenza, obnubilamento mentale, perdita di concentrazione, apatia, tranquillità; h DEPRESSIONE RESPIRATORIA: alta concentrazione di anidride carbonica, letale a sovradosaggio;  h  SOPPRESSIONE DELLA TOSSE: più efficace la codeina (orale, meno analgesico);  h  MIOSI;  h  NAUSEA e VOMITO: zona chemiocettrice del vomito nel midollo allungato;  h  SINTOMI GASTRO-INTESTINALI: stitichezza

Tolleranza = responsività progressivamente decrescente a un farmaco (metabolica, da adattamento cellulare, situazionale): ¬ Disposizionale (risposta fisiologica); ¬  Dosi assunte; ¬  Frequenza nella somministrazione   Tolleranza crociata verso tutti gli altri oppiacei, ma non verso i sedativi ipnotici.

Overdose = assunzione superiore alla capacità di tolleranza  depressione respiratoria  anossia cerebrale  coma: ¬ Dose abituale dopo astinenza; ¬ Percentuale di sostanza attiva; ¬ Associazione con alcool e psicofarmaci; ¬ Volontaria

La “tossicodipendenza” secondo l’O.M.S. DIPENDENZA = “uno stato di dipendenza psichica o fisica o psicofisica che si sviluppa in una persona che periodicamente o continuamente assume una data droga”. DIPENDENZA FISICA = gravi sintomi di astinenza (l’oppiaceo è assunto per attenuarne o evitarne i sintomi) dopo la brusca interruzione dall’assunzione cronica (3 settimane) per sovraregolazione adattativa (effetti opposti: es. morfina – sovreccitazione, abbassamento del tono dell’umore, ipersensibilità al dolore) DIPENDENZA PSICHICA = incapacità di funzionare emozionalmente senza consumarne  SINTOMI e SEGNI DI ASTINENZA (non letali): 1)   ansia, dolorabilità, craving e ricerca; 2)  irrequietezza motoria e nell’umore, lacrimazione, sudorazione, sbadigli, insonnia, sensibilità al dolore; 3) dolori ossei e muscolari, vampate, nausea, vomito, diarrea, crampi, febbricola CRISI DI ASTINENZA?

Le fasi della tossicomania –  Prime somministrazioni: nausea, vomito, sudorazione ma flash; sonnolenza; c) energia e vivacità intellettuale (senso di autocontrollo e di luna di miele). – Dopo poche settimane: tolleranza, senso di essere dominato, trascuratezza verso ogni altro interesse (dall’igiene all’alimentazione), timore di doversi identificare con “il tossico”, manipolazione dei servizi (conseguenze negative a livello legale, familiare, sociale, lavorativo, astinenziale, …); –  Fase successiva: ambivalenza (“Vorrei smettere ma non ce la faccio”), astensioni e fallimenti. Può durare anni. Il consumatore svolge sempre un ruolo attivo, prende decisioni fra le possibili alternative sulla scorta di sentimenti e credenze, significati, aspettative, contesti.

Il trattamento multimodale integrato nei servizi pubblici    ó   Dalla cultura “drug free” alla politica di riduzione del danno: modificare gli stili di consumo più pericolosi (rischi di overdose e di infezioni, di devianza sociale) – es. programmi di scambio di siringhe sterili, anche per coloro che continuano a consumare eroina.    ó   Percorso terapeutico individuale e flessibile (bisogni, risorse, caratteristiche individuali – patologie correlate, polidipendenza, funzionamento psicosociale, strutture disponibili, etc.): negoziazione e lavoro sulla motivazione

ó Interventi integrati in équipe: - farmacologico:  a)  disintossicazione: procedimenti mediante i quali un soggetto è portato fuori dalla dipendenza fisica (es. metadone, benzodiazepine per l’insonnia, antiemetici per la nausea, analgesici e antinfiammatori, …) – individuazione della dose, poi progressivamente ridotta. Importante ridurre al minimo il dolore e preparare il soggetto al lungo percorso (naltrexone);  b)  terapia di mantenimento con sostanze sostitutive: sostituzione della sostanza illegale con metadone o analoghi (lunga emivita ed efficace contro il craving in favore di occupazioni lavorative e relazionali alternative)  c)   prevenzione di ricadute mediante antagonisti (es. naltrexone): affiancato al sostegno per alto abbandono

 -  Sanitario: Rischio di morte maggiore del 20-30% rispetto alla restante popolazione: overdose, incidenti, lesioni, infezioni, complicanze mediche.  Ø        CONSEGUENZE DIRETTE:  - CONSUMO REGOLARE: secchezza delle fauci e del naso (perforazione del setto nasale), rallentamento dell’attività gastro-intestinale, stitichezza, vene sclerotizzate, segni di punture, frequenti disfunzioni sessuali (dell’erezione, della funzione riproduttiva, della regolarità mestruale);  -  ASSUNZIONE RECENTE: sonnolenza, prurito, arrossamento degli occhi, miosi  Ø        CONSEGUENZE INDIRETTE:  -  bruciature di sigarette;  - HIV, AIDS, Epatite B ed Epatite C (riduzione del danno per la siringa, ma non per i rapporti sessuali a rischio)

- psicoterapeutico: presente soprattutto nella fase iniziale, per l’accoglienza, la definizione del progetto terapeutico e l’inizio del trattamento. Psicoterapie individuali, di gruppo (connotazione risocializzante), familiari; psicodramma; interventi di problem solving e di social skill training. Orientamenti: psicoanalitico, cognitivo-comportamentale, strategico, sistemico-familiare, narrativistico - interventi di servizio sociale: assistenza domiciliare, vitto, alloggio, sussidio, assistenza per problemi di alloggio e lavorativi socio-riabilitativo: comunità terapeutiche residenziali e semi-residenziali con terapie di gruppo a finalità di risocializzazione: prospettiva evolutiva a tempo spesso indeterminato, che ha come punto di arrivo “un soggetto “adulto”, maggiormente in grado di fronteggiare gli stati di disagio e gli eventi delle vita quotidiana senza l’ausilio della droga, capace di estrinsecare le sue potenzialità, di trovare una collocazione lavorativa, di instaurare e mantenere dei legami affettivi, di sperimentare stati di benessere psicologico” (Cagossi, 1988)…

Distacco dall’ambiente consueto e adesione a uno stile di vita diverso: ristrutturare l’identità del consumatore attraverso un sistema di norme, attività e significati che solleciti forme di auto-rappresentazione nuove rispetto alla precedente identità deviante in termini di azioni, sentimenti, emozioni e atteggiamenti. Eterogeneità (per gerarchie, di specializzazione degli operatori, etc.), anche nella valutazione Ø Comunità implicitamente terapeutiche: modello di vita alternativo, solidale e di condivisione. Chiuso, gerarchico, regolamentato rigidamente, ha come operatori ex-tossicodipendenti e prevede un percorso lungo (24-36 mesi). Il consumatore è visto come immaturo e l’obiettivo è sostituire l’infantilismo a un’etica del lavoro (specchio di gruppo) ricompensata con avanzamenti nella scala gerarchica:  à Comunità di accoglienza (es. Gruppo Abele): dimensioni limitate, persone emarginate, centrate sul rapporto operatore-ospite;  à Comunità di vita (es. San Patrignano): dimensioni medio-grosse, dall’ispirazione di un leader carismatico, centrate sul lavoro, sull’acquisizione di capacità e competenze tecniche.

Legame che perdura: - protezione (divieto di uscire, forte differenza di status, controllo rigido dei bisogni primari, sistema rigido di premi e punizioni, sfere della vita separate – dormire, lavorare, divertirsi, etc.) -  ex-tossico  Ø Comunità esplicitamente terapeutiche: le più diffuse. Condotte da professionisti che progettano percorsi individualizzati e coinvolgono le famiglie; sono comunità finalizzate al reinserimento (12-18 mesi al massimo a cui seguono periodici rientri). Regole: non consumare droghe, non rubare, non esercitare violenza. Obiettivo: responsabilizzazione verso l’autonomia e l’indipendenza. Il consumatore è visto come attivo e responsabile delle proprie scelte e quindi autore del proprio recupero. Identità realmente alternativa.