Quantificazione del problema LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS cardiopatia ischemica depressione maggiore (IV posto nel 1990) incidenti stradali cerebrovasculopatie patologie polmonari ostruttive croniche Disturbo Depressivo Maggiore:prevalenza del 9,2-19,4% lifetime (tassi di prevalenza ed incidenza simili in tutto il mondo industrializzato) WHO, 2000

Il depresso è: TRISTEZZA ECCITAZIONE un soggetto in cui la normale oscillazione del tono dell’umore si blocca stabilmente nell’area della tristezza per almeno due settimane TRISTEZZA ECCITAZIONE

% di DEPRESSIONE nella popolazione italiana 10-12 % (elevata, ma sottostimata)

Depressione riconosciuta (1 su 4 pz) Depressione non diagnosticata (20%) Pazienti depressi che non cercano l’aiuto del medico (80%)

PER UNA CORRETTA DIAGNOSI accurata anamnesi ed esami emotochimici identificare sintomi e segni (abbigliamento, postura, mimica, tono voce) diagnosi differenziale, sottotipi e comorbidità conoscere le fasi di evoluzione della malattia Questo è il presupposto per una terapia e prognosi mirata.

DEPRESSIONE ESAME OBIETTIVO (sintomatologia) Marcata tristezza, perdita degli interessi e del piacere, assenza di vitalità, ridotta autostima, idee di colpa e di autonocumento, pessimismo, incapacità lavorativa e progettuale, caduta del desiderio sessuale, trasandatezza, poca igiene personale, cefalea, disturbi alimentari, disturbi del sonno

CHI FA LA DIAGNOSI ? LO PSICHIATRA QUAL’E’ IL COMPITO DEL MMG? Indirizzare il paziente allo specialista O Gestire la Depressione “Reattiva” e “Lieve” svolgendo la funzione di rassicurazione e sostegno con visite di controllo ravvicinate.

LE FASI DELL’EPISODIO DEPRESSIVO ESORDIO graduale / brusco PERIODO DI STATO - quadro clinico uniforme - complicanze (TS, alcool, mediche) - durata variabile (6-8 mesi; 10-20 % cronici 2 aa) RISOLUZIONE scomparsa sintomi = graduale / brusca Incompleta = “Sintomi residui”

Il giudizio di gravità può essere sottovalutato per modalità insidiose di manifestarsi del disturbo: sia quantitative che qualitative.

PER EVITARE LE MODALITA’ QUANTITATIVE Individuare i sintomi con domande esplicite L’attenzione alle patologie fisiche non deve trascurare le sofferenze psichiche Atteggiamenti manipolativi, dimostrativi, rivendicativi non escludono la depressione Rischio di suicidio: chiedere direttamente

MODALITA’ QUALITATIVE FONTE DI ERRORE CLINICO La Depressione /con l’appiattimento affettivo nello schizofrenico L’Apatia /con quella dello psicopatico L’Astenia /con quella organica (nel depresso è prevalente al mattino) L’Alterazione cognitiva /con quella del demente (il depresso conserva la memoria recente)

Mancato riconoscimento della depressione I pazienti ignorano di essere depressi Depressione conseguente a fatti “comprensibili” Paura di essere ritenuti malati di mente Mancato riconoscimento della depressione Preoccupazione per gli effetti collaterali dei farmaci Depressione sottovalutata in alcune malattie fisiche Diagnosi errata di disturbi somatici

TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE GERARCHIA DEGLI OBIETTIVI Guarigione Recupero della funzione sociale Migliorare la qualità della vita Riduzione dei sintomi (APA, 2000)

NUOVI OBIETTIVI Miglioramento della diagnosi Ottimizzazione del trattamento (Casacchia, 2003)

TRATTAMENTO della DEPRESSIONE Possibilità Terapeutiche Farmacoterapia Psicoterapia Terapia Combinata o Sequenziale Ospedalizzazione Terapie sociali e gruppi di Self-Help

TERAPIA FARMACOLOGICA Antidepressivi Stabilizzanti il tono dell’umore Neurolettici (Atipici e Tipici) Ansiolitici

LINEE GUIDA DELLA BPA, 2000 “Il medico deve adeguare la scelta dell’antidepressivo all’esigenze del paziente, considerando gli effetti a breve e a lungo termine, scegliere i farmaci meglio tollerati, più sicuri in caso di sovradosaggio e con maggiori possibilità di essere prescritti a dosi efficaci”

FARMACI ANTIDEPRESSIVI Triciclici TC Serotoninergici SSRI (più usati per minori effetti collaterali dei TC) Serotoninergici-noradrenergici SNRI (velafaxina) Serotoninergici e noradrenergici NaSSA (mirtazapina) Noradrenergici NARI (reboxetina)

CRITERI di SCELTA DI UN AD Tollerabilità Sicurezza Rapida titolazione e flessibilità posologica Efficacia nel medio e lungo termine Costo economico Scarsi o assenti sintomi da sospensione

FASI DEL TRATTAMENTO FASE ACUTA trattamento dell’episodio depressivo fino alla remissione (non sono più soddisfatti i criteri sindromici e possono essere presenti solo minimi sintomi residui) FASE DI CONTINUAZIONE stabilizzazione della risposta clinica in modo da prevenire una ricaduta (ricomparsa dei sintomi depressivi nell’arco di 4-6 mesi dalla remissione) FASE DI MANTENIMENTO trattamento a lungo termine per prevenire una ricorrenza (comparsa di un un nuovo episodio depressivo dopo la completa remissione del precedente con pieno ritorno del paziente al livello di funzionamento precedente)

Fasi del trattamento della depressione Remissione Guarigione Progressione del disturbo Recidiva Ricaduta Eutimia Recidiva Peggioramento Sintomi Sindrome Risposta Fasi di trattamento Acuta Continuazione Mantenimento

Periodi di cura ed obiettivi Completa risoluzione dei sintomi depressivi remissione Mantenimento della remissione Risoluzione della disabilità sociale Prevenzione delle recidive Raggiungimento della guarigione Mantenimento della guarigione Prevenzione delle ricadute Fase Acuta Continuazione Mantenimento Durata 8-16 sett 4-12 mesi >12 mesi

TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO TERMINE (preventiva) Per terapia preventiva si intende il trattamento a lungo termine effettuato in normotimia per evitare le ricadute Il rischio di ricaduta è del 50% ed aumenta se vi è stato più di un episodio precedente

OTTIMIZZARE LA TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO TERMINE Educare il paziente sulla necessità della terapia long-term (> 1 anno) Aumentare la compliance alla cura Assicurare dosi adeguate di farmaco Assicurare durata adeguata della terapia Minimizzare l’impatto degli eventi avversi

COMPLIANCE AL TRATTAMENTO CON AD Il 25-30% dei pazienti trattati dal Medico di Medicina Generale interrompono la terapia entro il primo mese dall’inizio del trattamento Più del 40% la interrompe entro 3 mesi Il 60% non raggiunge dosi terapeutiche L’adesione migliora in 3 mesi se il paziente è in cogestione con uno psichiatra (Nierenberg, 2003)

MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (1) dipendenti dal medico Insufficiente intervento psicoeducazionale sul paziente Difficoltà a stabilire un’alleanza terapeutica Prescrizione di un farmaco non efficace Dose non terapeutica Scarso controllo del paziente nel tempo

MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (2) dipendenti dal paziente Difficoltà a prendere più volte il farmaco Mancata risposta al trattamento Quando il paziente si sente bene ha difficoltà a continuare le cure a scopo preventivo Essere convinti che basta la forza della volontà Credere che accettare un aiuto sia un segno di debolezza Costo delle cure

MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (3) dipendenti dal farmaco Effetti collaterali Latenza della risposta Via di assunzione Modalità / posologia Interferenze farmacologiche Scarsa maneggevolezza / sicurezza

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA AI FARMACI Differenze genetiche tra i pazienti Interazioni con altri farmaci Adesione alla terapia Patogenesi/gravità malattia Condizioni generali di salute

LIMITI DEGLI ATTUALI ANTIDEPRESSIVI Latenza di risposta Incremento di dosaggio Effetti collaterali SSRI Sintomi residui Scarsa adesione in acuto e nel lungo periodo (Greden, 2002)

Caratteristiche di AD ideale Efficacia clinica Rapidità di azione Tollerabilità

LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (1) (da: APA) Le Tecniche Comportamentali (BT) Le Terapie Cognitive (CT) La Psicoterapia Interpersonale (IPT) La Psicoterapia Psicodinamica Breve (BPT) La Psicoterapia psicoeducazionale

LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (2) MODI D’AZIONE Modifica “convinzioni errate” Modifica i “comportamenti” Modifica le relazioni interpersonali alterate Riporta alla coscienza esperienze infantili dimenticate Informa ed educa il paziente Cognitiva Comportamentale Interpersonale Psicodinamica Psicoeducazionale

QUALI SONO I RISULTATI TERAPEUTICI? La risposta agli AD o ad una Psicoterapia breve varia tra il 50-60%. L’alta frequenza di ricadute dopo una efficace farmacoterapia fa continuare per lungo tempo l’AD aumenta la probabilità di depressione attraverso un processo di sensibilizzazione (resistenza, tolleranza, assuefazione, s. da astinenza, effetti paradosso).

DEPRESSIONE: Qual’ è il miglior approccio? TERAPIA INTEGRATA = farmaci + psicoterapia di tipo Combinato o Sequenziale

TERAPIA COMBINATA (farmaci e psicoterapia in acuto) Efficace nella Depressione Grave, Ricorrente e Cronica Non superiore ai singoli trattamenti nella Depressione Lieve e Moderata

TERAPIA SEQUENZIALE (farmaci in acuto e psicoterapia dopo) L’obiettivo psicoterapico non è classicamente predeterminato, dipende dai sintomi residui, mira solo alla loro risoluzione e riduce la % di ricadute. Migliora la prognosi a lungo termine della Depressione Maggiore Primaria e della Depressione Ricorrente. (Fava, 2005)

OSPEDALIZZAZIONE Arresto psicomotorio e deliri Serie minacce o tentativi di suicidio Grave decadimento fisico Concomitanza di gravi malattie fisiche Opposizione al trattamento Abuso di alcool o di sostanze Fallimento di precedenti trattamenti ambulatoriali Gravidanza o parto recente

La rete sociale e il pz depresso Medico La rete sociale e il pz depresso PSY EDD FAM H Ass. Auto-aiuto

CONCLUSIONI La depressione è una malattia diffusa, la cui elevata tendenza alla cronicizzazione ed alle ricadute ne fa una patologia con alti costi sociali. Solo un idoneo approccio terapeutico non è sufficiente, è necessaria anche : la collaborazione del paziente, una corretta informazione e una valida rete sociale, di integrazione e reciproco aiuto.