Dipartimento di Sanità Pubblica I DETERMINANTI DELLA SALUTE LE DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE E NELL’ASSISTENZA SANITARIA Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze gavino.maciocco@unifi.it www.saluteinternazionale.info

Paradigma della formazione medica (Approccio riduzionista)

Cause distali Cause prossimali

Cause distali

Cause distali

Cause distali

I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Adapted from McGinnis et al.10 Figure 1. Determinants of Health and Their Contribution to Premature Death. Adapted from McGinnis et al.10

Figure 2. Numbers of U.S. Deaths from Behavioral Causes, 2000.

Rudolf VIRCHOW (1821-1902) La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala

PER TUTTI PER POCHI LA SALUTE LA SALUTE COME COME MERCE DIRITTO World Bank

Gap nella mortalità tra gruppi socio-economici. Inghilterra e Galles, 1930 - 1993.

689,2 x 100.000 292,2 x 100.000

Inequalities in life expectancy at birth Males by Local Authority 1997-99 Life expectancy at birth by Local Authority quintiles Longest (77 years and over) Longer (76 to 76.99 years) Around average (75.2 to 75.99 years) ENGLAND MEAN = 75.49 Shorter (74 to 75.19 years) Shortest (Less than 74 years) This chart and the next one show the wide geographical variations in life expectancy for males and (on the next slide) for females. They are also shown at pages 10 and 11 of the document. A boy in Manchester can expect to live over 7 years less than a boy in Barnet Source: ONS

Mortalità generale (tassi std. X 10.000) nei quartieri di Torino 1971-78 1981-88 1991-98 192.0-205.7 205.8-208.8 208.9-213.0 213.1-225.6 225.7-230.7 163.3-173.7 173.8-179.5 179.6-183.8 183.9-188.2 188.3-196.4 131.2-138.8 138.9-143.1 143.2-146.7 146.8-155.2 155.3-156.9

Deprivazione socioeconomica nei quartieri di Torino Censimenti 1971-1981-1991 Molto ricco ricco medio deprivato Molto deprivato

Quale che sia l’indicatore di posizione sociale impiegato - l’istruzione, la classe sociale,le caratteristiche dell’abitazione - il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono. G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.

STATUS SYNDROME

Teoria “psico-sociale” M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione “non materiale” o di povertà “relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione. M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.

Risposta neuroendocrina STRUTTURA SOCIALE FATTORI MATERIALI LAVORO AMBIENTE SOCIALE EFFETTI PSICOLOGICI CERVELLO Risposta neuroendocrina e immunologica STILI DI VITA ALTERAZIONI FISIO-PATOLOGICHE Danni d’organo FASI PRECOCI DELLA VITA GENI CULTURA BENESSERE MORBOSITA’ MORTALITA’ Marmot M (2006)

PREVALENZA DELLA SINDROME METABOLICA PER LIVELLO DI IMPIEGO

LA COESIONE SOCIALE

La misura dell’anima, Feltrinelli, 2009

SISTEMI SANITARI

Julian Tudor Hart The inverse care law “La disponibilità di servizi sanitari di qualità varia inversamente con il bisogno di essi nella popolazione servita”. J.T. Hart, The Inverse Care Law, Lancet 1971, 404-12.

Diseguaglianze Nell’accesso Nell’utilizzazione Nella qualità Nell’assistenza sanitaria Nell’accesso Nell’utilizzazione Nella qualità

Nell’accesso

Nell’utilizzazione Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle nascita per titolo di studio. Toscana. 2004/2005. Fonte: S. Nuti, S. Barsanti

Nella qualità

Incidenza di tumore a Torino Anni 1985-1998

Sopravvivenza per tumore a Torino Anni 1985-1998

Geografia della salute e dell’assistenza a Torino, anni 2000 Il maggior ricorso ai servizi delle persone in stato di maggiore bisogno corrisponde anche ad una maggiore vulnerabilità all’inappropriatezza Ricoveri 2003-2004 Mortalità 1999-2003 Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale 2002-2003 Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006

Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006 Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale secondo quintili di disoccupazione di isolato residenza, Torino 2002-2003 Questa vulnerabilità geografica corrisponde ad una vulnerabilità sociale, sia tra gli adulti… Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006

… sia tra i bambini Convulsioni 2,15 Otite e alte vie aeree 1,50 Ricoveri pediatrici per cause sensibili al trattamento ambulatoriale secondo istruzione genitori, Torino 2002-2003 Esistono le disuguaglianze di accesso e utilizzo? Ricoveri pediatrici a rischio di inappropriatezza Rischi Relativi per figli di genitori di bassa istruzione … sia tra i bambini Convulsioni 2,15 Otite e alte vie aeree 1,50 Asma 1,25 Appendicectomia 1,44 Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006

Elaborazione su dati Studio Longitudinale Torinese Poliprescrizioni nel 2007 tra gli anziani >=75 anni a Torino secondo il livello di deprivazione dell’isolato di residenza ORs aggiustati per classi di età e ricovero pregresso* Tra gli anziani gli indizi di una maggiore vulnerabilità sociale all’inappropriatezza nel consumo di farmaci sono ancora più preoccupanti? *diagnosi (principali o secondarie): broncopneumopatie croniche, altre malattie del polmone, scompenso cardiaco, ictus, aritmie, ipertensione, ischemie, cardiomiopatie, diabete mellito, fratture del femore, demenza, psicosi, etilismo, morbo di Parkinson, emiplegia, sclerosi laterale amiotrofica, insufficienza renale cronica, ulcere da decubito, artrosi, trattamento con chemio o radioterapia. Elaborazione su dati Studio Longitudinale Torinese

Il percorso infarto accesso e tempi di attesa per PTCA A Torino, ci sono differenze sociali e di genere nell’ accesso alle UTIC e alla rivascolarizzazione Titolo di studio Stato civile Genere R. Gnavi, 2007