Prof. Rosanna Abbate prof. Medicina Interna Coord Prof.Rosanna Abbate prof. Medicina Interna Coord. Metodologia Clinica (Met La Mec) Ricevimento studenti: Giovedi ore 13-14 Edificio: Piastra 1 piano stanza 304 r.abbate@dac.unifi.it

Coagulo-lytic Equilibrium BLOOD-ENDOTHELIUM-TISSUES-SUBENDOTHELIUM HEMOSTASIS Coagulo-lytic Equilibrium PROTECTS FROM THROMBOSIS PROTECTS FROM HEMORRHAGE BLOOD-ENDOTHELIUM-TISSUES-SUBENDOTHELIUM i

Momenti dell’indagine diagnostica del malato EMORRAGICO Analisi del tipo di emorragia Accurata raccolta dell’anamnesi Esame clinico Indagini di laboratorio

Test di screening di I° livello Conta piastrinica (Att.ne pseudopiatrinopenia) Tempo di sanguinamento (met.Mielke) vn fino a 9 min Soltanto dopo: ANAMNESI FAMILIARE ANAMNESI PERSONALE ANAMNESI FARMACOLOGICA ESAME OBIETTIVO

Farmaci, cibi, spezie e vitamine che possono causare alterazioni funzionali piastriniche FANS Antibiotici β-Lattamici Farmaci cardiovascolari Farmaci psicoattivi Antistaminici Mezzi di contrasto Cibi Acidi grassi polinsaturi omega 3,Vit C, E Spezie

Tempo di sanguinamento allungato Piastrinopenia Piastrinopatia “intrinseca” “estrinseca” Malattia di Von Willebrand Test di aggregazione Dosaggio fattore vW

Test di screening di I° livello Conta piastrinica Tempo di sanguinamento PT aPTT

Tromboplastina tissutale Danno Tromboplastina tissutale + VII XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII Ca X Xa + V Ca Protrombina Trombina Fibrinogeno Fibrina Fibrinolisi PT aPTT

aPTT si allunga per livelli di fattore VIII < 50% XI < 50% IX < 30% XII < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL Cause di errore Policitemia Prelievo difficile Provetta non riempita correttamente Contaminazione eparina Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

PT si allunga per livelli di fattore Fatt. VII < 50% Fatt. V < 50% Fatt. X < 50% Fatt.II < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Paraproteine Cause di errore Policitemia Prelievo difficile Provetta non riempita correttamente Contaminazione eparina Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds INR Equation ( ) Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds ISI INR = INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index The INR is calculated by the formula shown on this slide. The ISI is the International Sensitivity Index. Each thromboplastin is assigned an ISI which reflects the sensitivity of the thromboplastin to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. By convention, the ISI of the reference thromboplastin is 1.0. The higher the ISI, the less sensitive the thromboplastin is to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. The next two slides provide an example of how the ISI (sensitivity) of the thromboplastin influences the PT ratio (PTR) and how the resulting variability is corrected by expressing the results as an INR. Centro Trombosi Firenze

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR Patient’s PT (Seconds) Mean Normal (Seconds) Thromboplastin Reagent PTR ISI INR A 16 12 1.3 B 18 12 1.5 This slide shows the results of the PT (expressed both as a time in seconds and a PTR) performed on five aliquots of the same plasma sample using five thromboplastins with different ISI values. The results of the PTR varies among the five aliquots of the same test plasma, reflecting the variability in the sensitivities of the thromboplastins. C 21 13 1.6 D 24 11 2.2 E 38 14.5 2.6 Centro Trombosi Firenze

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR Patient’s PT (Seconds) Mean Normal (Seconds) Thromboplastin reagent PTR ISI INR A 16 12 1.3 3.2 2.6 B 18 12 1.5 2.4 2.6 This slide is similar to the last one, but the results of the ISI values of the five thromboplastins and the corresponding INR values are added. It is clear that the marked variability of the PTR is normalized by expressing the results as an INR. C 21 13 1.6 2.0 2.6 D 24 11 2.2 1.2 2.6 E 38 14.5 2.6 1.0 2.6 Centro Trombosi Firenze

VII A.O. PTT N PT A PTT N PT N PTT A PT N PTT A PT A

VII A.O. XII – PreK-HMWK XI – VIII - IX Eparina Inibitori PTT N PT A PTT N PT N Inibitori PTT A PT N PTT A PT A

Tempo di Trombina Tempo di Trombina A N Fibrinogeno Fattore X FDP PTT N PT A PTT N PT N PTT A PT N PTT A PT A Tempo di Trombina A Tempo di Trombina N Fibrinogeno FDP Eparina Fattore X Fattore V Fattore II

Tempo di Trombina Tempo di Reptilase A Fibrinogeno FDP Eparina PTT N PT A PTT N PT N PTT A PT N PTT A PT A Tempo di Trombina A Tempo di Reptilase Fibrinogeno FDP Eparina

Fibrinolisi Fattore XIII Fattore VIII ? PTT N PT A PTT A PT A PTT N PT N Fibrinolisi PTT A PT N Fattore VIII ? PTT A PT A

TEST PER LO STUDIO DELL’ATTIVITA’ FIBRINOLITICA NELLA PRATICA CLINICA PAZIENTE EMORRAGICO: tempo di lisi delle euglobuline Alfa 2 antiplasmina

Plasmin degradation Fibrinogen Crosslinked fibrin D D D D D D D D E E Clin Med Cardio, Fi

Reasons for elevated D-dimer Fibrinogen Fibrin D-dimer Increased fibrin formation Increased fibrinolysis Decreased clearance Clin Med Cardio, Fi

Elevated D-dimer Aging Pregnancy DIC Inflammation Infections Malignancy Venous thromboembolic disease Congestive heart failure Coronary artery disease Myocardial infarction Post-surgery …………. Clin Med Cardio, Fi

D-dimer assays Variable sensitivity and specificity Cut-points vary Standards are not the same Clin Med Cardio, Fi

Plasmin degradation Fibrinogen Crosslinked fibrin D D D D D D D D E E Clin Med Cardio, Fi

Reasons for elevated D-dimer Fibrinogen Fibrin D-dimer Increased fibrin formation Increased fibrinolysis Decreased clearance Clin Med Cardio, Fi

Coagulo-lytic Equilibrium BLOOD-ENDOTHELIUM-TISSUES-SUBENDOTHELIUM VASCULAR LESION BENEFICIAL ACTIVATION PATHOLOGICAL ACTIVATION HEMOSTASIS Coagulo-lytic Equilibrium PROTECTS FROM THROMBOSIS PROTECTS FROM HEMORRHAGE BLOOD-ENDOTHELIUM-TISSUES-SUBENDOTHELIUM Amiral,1996 Clin Med Cardio, Fi

Tromboplastina tissutale Danno Tromboplastina tissutale + VII XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII Ca X Xa + V Ca Protrombina Trombina Fibrinogeno Fibrina Fibrinolisi AT

Tromboplastina tissutale Danno Tromboplastina tissutale + VII XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII Ca X Xa + V Ca Protrombina Trombina Fibrinogeno Fibrina Fibrinolisi PC-PS

VALUTAZIONE DEGLI INIBITORI FISIOLOGICI DELLA COAGULAZIONE Metodi immunologici e funzionali Variazione fisiologiche ( gravidanza) Influenze farmacologiche (es: estroprogestinici, antivitamine k)

APCR Va Leiden Va Proteina C Attivata Trombina Protrombina Via intrinseca Via estrinseca Superficie di contatto XII lesione XIIa XI IX XIa TF + IXa VIIa Membrana delle piastrine + VIII APCR X Membrana delle piastrine Complesso protrombinasico Xa + PS + PS Va Leiden Proteina C Attivata Va Trombina Protrombina

Protein s aPL APC Thrombin Protein C TF PAI PGI2 THROMBOMODULIN EC

RICERCA DEGLI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI NELLA PRATICA CLINICA Lupus anticoagulant Anticorpi anticardiolipina Anticorpi antibeta 2 glicoproteina NECESSARIO ESCLUDERE CONDIZIONI INFIAMMATORIE E INFETTIVE e E’ OBBLIGATORIO CONFERMA DOPO 6 SETTIMANE Interferenza terapia anticoagulante

Markers of the haemostatic balance Activation of Coagulation FXa F1+2 Thrombin FXIIIa Fibrinogen X-linked fibrin Clin Med Cardiol, Fi

Markers of the haemostatic balance Activation of Coagulation FXa F1+2 TAT Thrombin FXIIIa Fibrin Monomer/ Soluble Fibrin Fibrinogen X-linked fibrin Clin Med Cardiol, Fi

Markers of the haemostatic balance Activation of Coagulation Activation of Fibrinolysis FXa F1+2 TAT Thrombin FXIIIa Plasmin Fibrin Monomer/ Soluble Fibrin Fibrinogen X-linked fibrin FPA, FPB D-Dimer Clin Med Cardiol, Fi

Limitations of Molecular Markers Short half-lives for many of them Clin Med Cardio, Fi

Limitations of Molecular Markers Difficulties in blood collection Laboratory technology Clin Med Cardio, Fi

TEST PER LO STUDIO DELL’ATTIVITA’ FIBRINOLITICA NELLA PRATICA CLINICA PAZIENTE TROMBOFILICO: Inibitore dell’attivatore del plasminogeno

Costo esami PT € 3,09 € 1,50 aPTT € 4,64 € 1,50 Tariffa per paz Costo PT € 3,09 € 1,50 aPTT € 4,64 € 1,50 Fibrinogeno € 2,63 € 1,50 Dosaggio fattori € 14,30 € 14,40 Dosaggio inibitori € 14,30 € 10 D-Dimero € 13,53 € 35,2 Lupus Anticoagulant € 18,59 € 7,5 Anticorpi Anticardiolipina € 25,09 € 13,7 F1+2 € 4,64 € 17,7 Omocisteina € 3,46 € 23,1 Test genetici € 144,60 € 71,4