Fisiopatologia del dolore

Sensibilità: substrato anatomico Corteccia cerebrale  Sensazione ↑ Vie talamo-corticali Talamo Vie spino-talamiche Midollo spinale Fibre afferenti periferiche Stimolo  Recettori sensitivi

corteccia cerebrale  ↘ vie talamo-corticali [vie discendenti  inibitrici] talamo ↙  vie spinotalamiche  midollo spinale ↘  [fibre efferenti fibre afferenti periferiche somatiche e  ↙ vegetative] recettori sensitivi

Principali condizioni algogene attive nella genesi delle sindromi dolorose

Eccitazione dei recettori sensitivi per la presenza di processi patologici algogeni nei tessuti somatici e viscerali Meccanismi di attivazione della scarica afferente da parte degli stimoli algogeni: Eccitazione dei ‘nocicettori’ (recettori ad alta soglia specificamente eccitati da stimoli nocivi) Incremento della frequenza di scarica dei recettori a bassa soglia Sensibilizzazione dei recettori sensitivi (abbassamento della soglia)

Compressione cronica delle fibre afferenti periferiche Modificazioni delle caratteristiche fisiologiche delle fibre ↓ Incremento della frequenza e della durata della scarica

Sensibilizzazione alla noradrenalina dei neuromi da amputazione (Nelle sindromi dolorose conseguenti a sezione dei tronchi nervosi periferici) Azione della noradrenalina sulle fibre del neuroma ↓ attivazione della scarica afferente

Attivazione di riflessi con via efferente somatica Scarica afferente  Midollo spinale Attivazione riflessa delle fibre efferenti somatiche Contrattura muscolare ↓ Ulteriore attivazione della scarica afferente (‘Formazione di un ‘circolo vizioso’ di impulsi)

Attivazione di riflessi con via efferente vegetativa Scarica afferente  Midollo spinale Attivazione riflessa delle vie efferenti simpatiche Modificazioni del microambiente periferico e sensibilizzazione dei recettori Ulteriore eccitazione dei recettori (Formazione di un’circolo vizioso’ di impulsi)

Formazione di un ‘circolo vizioso’ di impulsi nervosi S.N.C.   fibre efferenti fibre afferenti somatiche e simpatiche   periferia

Alterazione dei normali rapporti fra i diversi tipi di fibre afferenti periferiche (‘denervazione parziale afferente’) Schema della ‘teoria del controllo sull’ingresso’ (‘gate control theory’) (Melzack e Wall 1965) Fibre afferenti di grosso diametro   + + interneurone  – neurone di  + vie spinale inibitore trasmissione ascendenti – +   Fibre afferenti di piccolo diametro (A-delta, C) (impulsi algogeni

Patogenesi delle sindromi dolorose da denervazione parziale afferente (neuralgia post-erpetica e altre neuropatie periferiche) Prevalente perdita delle fibre afferenti di grosso diametro ↓ ridotta attività inibitrice spinale incremento della trasmissione degli impulsi algogeni

Abolizione completa della scarica afferente (‘dolore da deafferentazione’) Soppressione dei normali impulsi provenienti dalla periferia ↓ attivazione della scarica nelle vie afferenti centrali fenomeno clinico della ‘anestesia dolorosa’

Lesioni del sistema nervoso centrale (sindrome talamica e altre condizioni di ‘dolore centrale’) Possibili meccanismi patogenetici: attivazione di focolai di scarica spontanea nelle vie ascendenti lesione di sistemi neuronici inibitori