U.O. Geriatria – Consultorio Disturbi Cognitivi Dagli ambulatori per le demenze ai centri per le demenze: nuove prospettive nei percorsi della rete per anziani in Emilia Romagna Reggio Emilia 25 novembre 2005 Demenza - comorbilità somatica - disabilità: continuità di percorso diagnostico e di cura tra consultorio, ospedale e rete dei servizi Lucio Luchetti U.O. Geriatria – Consultorio Disturbi Cognitivi AUSL di Piacenza

Are Alzheimer patients healthier ? Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Brod MS, Levy A, Foley CJ, Termotto V et al. Are Alzheimer patients healthier ? J Am Geriat Soc 1988; 36: 219-24.

Maggiore rischio di malattie non diagnosticate. Mc Cormick WC, Kukull WA, Van Belle G, Browen JD, Teri L, Larson EB. Symptoms patterns and comorbidity in the early stage of Alzheimer’s disease. J Am Geriat Soc 1996; 42: 517-21. Tendenza a sottostimare i sintomi di malattia organica nelle persone con decadimento cognitivo severo. Maggiore rischio di malattie non diagnosticate.

Atipia di presentazione delle patologie internistiche nel paziente demente La raccolta dell’anamnesi necessita spesso della mediazione del caregiver. L’interpretazione dei sintomi clinici può essere complicata dalla comorbilità. La patologia sovrapposta può presentarsi con un improvviso peggioramento dello stato cognitivo e funzionale. La comparsa di alcuni tipi di malattie organiche può associarsi a vari stadi della demenza primaria: 1. demenza lieve-moderata: neoplasie, bpco, diabete mellito, patologie gastro-intestinali 2. demenza grave: malattie infettive, stroke, malnutrizione, fratture.

Principali diagnosi di dimissione in pz con età > 60 aa con o senza demenza dal J. Hopkins Hospital nel 1996-97. Lyketos et al. Am J Psychiatry 2000 823 pz con demenza (%) Cardiopatia ischemica cronica 4.9 Psicosi 4.6 M.di Alzheimer e m.di Pick 3.8 Psicosi alcolica 3.4 Disidratazione, alterazioni elettrolitiche 3.3 IMA 3.2 Infezioni vie urinarie 3.0 Scompenso cardiaco 2.9 Polmoniti 2.4 Complicanze post chirugiche 2.4 Psicosi da farmaci 2.3 Metastasi 2.2 Occlusione arterie cerebrali 2.2 Setticemia 1.6 Aritmie 1.6 Aneurisma aortico 1.5 M.di Parkinson 1.5 20.428 pz senza demenza (%) Cardiopatia ischemica cronica 9.2 Neoplasia prostatica 4.0 Complicanze post chirurgiche 3.6 IMA 3.4 Scompenso cardiaco 3.1 Aritmie 1.7 Complicanze di procedure 1.5 Tumore pancreas 1.4 Osteoartrite 1.2 Malattie app. respiratorio 1.2 Tumori polmonari 1.2 Secondarismi polmonari o gastroenterici 1.2 Aneurisma aortico 1.2 Aterosclerosi 1.1 Disidratazione, alterazioni elettrolitiche 1.1 Occlusione arterie cerebrali 1.1 Cataratta 1.0

Guidelines for the Treatment of Alzheimer’s Disease from the Italian Association of Psychogeriatrics Management of Comorbidities Somatic comorbidity reduces survival in AD patients and can negatively influence disease progression. A standard guideline in that all comorbidities in patients with dementia should be treated using a geriatric multidimensional approach. Drugs & Aging 2005

Demenza e comorbilità somatica Kilander L, Nyman H et al. Hypertension is related to cognitive impairment. A 20-years follow-up of 999 men. Hypertension; 1998. “relazione inversa tra PAD all’età di 50 aa e test cognitivi 20 aa più tardi”. Forette F, Seux ML et al. Prevention of dementia in randomized double–blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998. “l’incidenza di demenza nei trattati con calcioantagonista era la metà di quella osservata nel gruppo placebo”. Forette F, Seux ML et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. New evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002. “conferma del dato precedente in una seconda analisi con follow-up protratto per 8 anni”.

Demenza e comorbilità somatica PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001. “riduzione dell’incidenza di ictus e di demenza ad esso correlata”. Guo Z, Fratiglioni L et al. Blood pressure and performances on the Mini Mental State Examination in the very old. Cross-sectional and longitudinal data from the Kungsholmen Project. Am J Epidemiol 1997. “l’alterazione con l’invecchiamento dei meccanismi di autocontrollo del flusso cerebrale può compromettere la perfusione cerebrale in presenza di cali pressori; l’eccesso di riduzione della pressione farmaco-indotta potrebbe essere dannosa quanto un livello pressorio elevato”.

Demenza e comorbilità somatica Ott A, Stolk RP et al. Diabetes mellitus and risk of dementia: the Rotterdam Study. Neurology 1999. “692 soggetti non dementi con diabete tra 6370 partecipanti allo studio. 2 aa di follow-up. 2% di questi soggetti ha sviluppato demenza; il rischio di sviluppare demenza in pz diabetici è risultato doppio rispetto ai non diabetici”. Cacciatore F, Abate P et al. Congestive heart failure and cognitive impairment in older population. J Am Geriat Soc 1998. “pazienti con scompenso cardiaco presentano deficit cognitivi con rallentamento ideo-motorio, coinvolgimento delle capacità di ragionamento e della memoria”.

Polipatologia Polifarmacoterapia

Partecipants 2707 patients elderly patients receiving home care D Fialova, E Topinkova, G Gambassi, H Finne-Soveri, P V Jonsson, I Carpenter, M Schroll, G Onder, L Wergeland Sorbye, C Wagner, J Reissigova, R Bernabei. Potentially Inappropriate Medication Use Among Elderly Home Care Patients in Europe JAMA 2005; 293: 1348-1358. Objective To estimate the prevalence and associated factors of potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in European countries. Partecipants 2707 patients elderly patients receiving home care Results …19.8% of patients in total sample used at least 1 inappropriate medication; ...potentially inappropriate medication use was associated with patient’s poor economic situation, polypharmacy, anxiolytic drug use, depression… Negatively associated factors were age 85 years and older, living alone… The odds of potentially inappropriate medication use significantly increased with the number of associated factors.

Comorbilità e disabilità Relazione tra polipatologia e compromissione delle attività della vita quotidiana (Boult et al. J Gerontol Med Sci 1994). La patologia somatica cronica ed il deterioramento cognitivo hanno ugual peso nel determinare la dipendenza funzionale di un individuo (Kay et al. Int J Geriatr Psychiatry 1991). Sia la disabilità sia la gravità delle patologie sono determinanti sulla prognosi della persona anziana: mortalità a breve e lungo termine (Rozzini et al. Arch Int Med 2003). I malati di demenza hanno maggiore rischio sia di istituzionalizzazione sia di morte ad un anno se paragonati con soggetti di pari comorbilità (Eaker et al.J Clin Epidemiol 2002).

Scopo dell’osservazione Valutare la possibilità di un intervento “integrato” nel paziente demente con comorbilità. 198 pz affetti da demenza (età media 77.6 ± 8.6 aa) valutati c/o Centro Demenze con riscontro di comorbilità “non stabilizzata”. Invio in day hospital/day service geriatrico. Esecuzione di valutazione multidimensionale (BADL, IADL, MMSE, Scala di Tinetti, Functional Independence Measure, Geriatric Index Comorbidity) ed accertamenti clinico-strumentali (ecocardiogramma, monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, consulenza fisiatrica, neuroimaging, esami ematochimici, endoscopia). Rivalutazione multidimensionale e clinica dopo 2 mesi dall’intervento (farmacologico e/o riabilitativo).

Centro demenze DH/DS u.o. Geriatria Valutazione multidimensionale: ADL, IADL, MMSE, S.Tinetti, FIM, GIC Esami clinico-strumentali: ecocardiogramma, monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, esami ematochimici, endoscopia, visita fisiatrica, neuroimaging 43 pz con diabete mellito tipo 2 scompensato 46 pz con ipertensione arteriosa 39 pz con scompenso cardiaco 29 pz con anemia 41 pz con disturbi del movimento e cadute

Pz con diabete mellito tipo 2 scompensato T0 media ± ds T1 media ± ds p BADL (n.fz perse) 2.5 ± 2 2.4 ± 1.9 ns IADL M 3.1 ± 1.4 F 4.5 ± 2.4 3.0 ± 1.6 4.4 ± 1.8 MMSE 19.8 ± 5.8 21.3 ± 4.8 0,05 GIC 2.8 ± 0.8 2.6 ± 0.6

Pz con scompenso cardiaco T0 media ± ds T1 media ± ds p BADL (n.fz perse) 2.6 ± 2.1 2.4 ± 2.4 ns IADL M 3.2 ± 1.4 F 4.9 ± 2.3 3.0 ± 1.6 4.6 ± 1.8 MMSE 18.8 ± 5.6 20.2 ± 5.1 0,01 GIC 3.0 ± 0.8 2.5 ±0.9 FIM 70.3 ± 10.9 80.2± 10.1

Pz con disturbi del movimento e cadute T0 media ± ds T1 media ± ds p BADL (n.fz perse) 2.7 ± 1.8 2.5 ± 2.1 ns IADL M 3.6 ± 1.2 F 5.7 ± 1.8 3.4 ± 1 4.6 ± 2.3 0,001 MMSE 18.6 ± 6.0 19.2 ± 5.7 GIC 3.0 ± 0.8 2.7 ± 0.7 0,01 FIM 65.5 ± 12.2 73.1 ± 10.5 Tinetti 14.4 ± 9.0 19.1 ± 8.6

Pz con anemia BADL 2.6 ± 2.1 2.4 ± 1.9 ns IADL M 3.0 ± 1.7 F 4.5 ± 2.4 T0 media ± ds T1 media ± ds p BADL (n.fz perse) 2.6 ± 2.1 2.4 ± 1.9 ns IADL M 3.0 ± 1.7 F 4.5 ± 2.4 3.0 ± 1.7 4.4 ± 1.6 MMSE 19.8 ± 5.1 20.9 ± 4.9 0,05 GIC 3.0 ± 0.7 2.6 ± 0.9 0,01

Pz con ipertensione arteriosa non controllata T0 media ± ds T1 media ± ds p BADL (n.fz perse) 2.5 ± 1.8 2.4 ± 2.1 ns IADL M 3.0 ± 1.5 F 4.7 ± 2.4 3.0 ± 1.6 4.2 ± 1.7 MMSE 20.1 ± 6 20.3 ± 5.7 GIC 2.1 ± 0.8 2.0 ± 0.9

Servizio Assistenza Anziani Centro demenze Servizio Assistenza Anziani UVG - MMG ADI (27 pz) Centro Diurno (28 pz) Centro diurno Specialistico (9 pz) Caregiver in gruppi di auto aiuto (32 pz)

Risultati Nessun paziente è stato ricoverato in ambiente ospedaliero nei 6 mesi successivi alla stabilizzazione clinica. Il numero totale dei farmaci è risultato significativamente ridotto dopo la stabilizzazione clinica e nei 6 mesi successivi (4.6 ± 0.37 vs 3.4 ± 0.2, p > 0.01).

Spunti di riflessione Il centro demenze, inserito nella rete integrata dei servizi, deve garantire continuità di cura con l’obiettivo di ridurre la percentuale di istituzionalizzazione, favorendo la domiciliarità delle cure. Uso di un metodo attento ai cambiamenti clinici e basato sulla conoscenza e sulla specificità di criteri diagnostici, prognostici e terapeutici nel paziente con demenza e comorbilità somatica. Risulta purtroppo ancora complesso determinare quali siano i parametri clinici che permettano di predire l’efficacia di un intervento, in particolare in pazienti anziani, con decadimento cognitivo ed elevato grado di comorbilità somatica. La valutazione multidimensionale della severità di compromissione cognitiva e funzionale e della comorbilità permette la definizione della gravità del malato, della sua spettanza di vita e dell’appropriatezza delle procedure diagnostiche e/o terapeutiche.

Rete integrata dei servizi ADI domicilio MMG-UVG MMG-UVG MMG-UVG Centro demenze MMG-UVG MMG-UVG Centro Diurno, RSA DH/DS, UGA, LD UVG territorio ospedale Rete integrata dei servizi da Senin, mod.