LA DIMISSIONE PROTETTA DELL’ANZIANO (CON FRATTURA DI FEMORE) Daniela Mazzali Responsabile Servizio Assistenza Anziani Unione Comuni Modenesi Area Nord Reggio Emilia – 8 giugno 2007 – Convegno regionale AGE Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e …progettazione

Distretto di Mirandola G.Pico della Mirandola E’ uno dei 7 Distretti della Azienda USL di Modena, collocato nella zona di pianura a nord della provincia ed è articolato in 9 comuni. Popolazione complessiva: 82.301 abitanti. Popolazione ultrasessantenne: 22,0 % (la quota degli ultra75enni rappresenta il 10, 3% dell’intera popolazione).

Distretto di Mirandola: i numeri della “rete” 2 Ospedali : Mirandola e Finale Emilia con 62 posti letto di Lungodegenza Post-Acuzie e Riabilitazione Estensiva. 9 Servizi Sociali Comunali con 13 assistenti sociali. 67 Medici di Medicina Generale organizzati in 5 Nuclei di Cure Primarie con gli infermieri del Serv.Infermieristico Domiciliare e gli assistenti sociali dei Comuni. Rete dei servizi per anziani non autosufficienti: 5 strutture residenziali con 304 posti convenzionati (con 2 nuclei ad alta intensità assistenziale di 20 posti letto ed un nucleo Alzheimer di 30 posti letto) , 5 Centri Diurni, 9 servizi di Assistenza Domiciliare Comunale (SAD) organizzati in 5 punti intercomunali di erogazione corrispondenti all’articolazione dei Nuclei di Cure Primarie.

Integrazione ospedale-territorio Strutture residenziali La rete dei servizi distrettuale Integrazione ospedale-territorio Ospedale Servizi Sociali dei Comuni Distretto Strutture residenziali e semiresidenziali servizi territoriali di cure primarie, salute mentale, sanità pubblica e integrazione socio-sanitaria.

Integrazione socio sanitaria Perché l’integrazione? Genera maggiore efficacia assistenziale Favorisce uso più efficiente delle risorse Riduce il disagio dei cittadini

Punti “forti” della rete nel territorio di Mirandola Territorio omogeneo (sociale, economico, demografico). Rete sociale consolidata e diffusa. Assistenti sociali motivate e adeguate al ruolo di responsabili del caso. Buon livello di collaborazione con i medici di medicina generale. Atteggiamento “universalistico” nell’accesso ai servizi e flessibile nella risposta al bisogno.

Strategie di integrazione agevolate da: Istituzioni (Comuni, ASL ed IPAB) capaci di condividere le responsabilità nel rispondere ai cittadini. Atteggiamento collaborativo e flessibile degli operatori. Strumenti di integrazione attivi da tempo. Processo continuo di miglioramento e di sviluppo.

Definizione “chiara” dei punti di contatto ed integrazione tra professionisti Conoscenza del proprio ruolo e del ruolo dell’altro ( rispetto e collaborazione). Formazione comune per la gestione di protocolli integrati (es.:ADI, dimissioni protette, nuclei cure primarie, presa in carico dei soggetti affetti da demenza ,ecc..). Modalità di contatto semplici e poco formali.

Modelli di integrazione I Nuclei di Cure Primarie e l’ Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) L’Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) e la rete dei servizi per gli anziani Il Consultorio Psicogeriatrico La Dimissione Protetta

Nuclei di Cure Primarie Modello assistenziale a rete e dimissioni protette Servizio Sociale Dimissioni protette Servizio Sociale UVG Nuclei di Cure Primarie MMG, AS, IP ospedale ospedale Volontariato, famiglia Volontariato, famiglia (Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare Strutture: Case Protette, Centri Diurni, RSA Strutture: Case Protette, Centri Diurni, RSA (Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare

Il percorso DP in 4 fasi: Identificazione e “screening” del paziente a rischio: Segnalazione del caso: attivazione del percorso “Dimissione Protetta”attraverso la segnalazione da parte delle UU.OO. Ospedaliere al Punto unico di Riferimento per le Dimissioni Protette. Valutazione dei bisogni socio-sanitari: valutazione funzionale/analisi dei bisogni da parte del ”case-manager” che individua il percorso più idoneo per la dimissione del paziente. Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi socio-sanitari: E’ la fase della valutazione multidimensionale svolta in reparto da parte di figure professionali differenti a seconda della complessità socio-sanitaria del caso (MMG, AS, IP, specialista territoriale o ospedaliero ecc.). Per l’accesso alla rete dei servizi per anziani non autosufficienti è attivata l’UVG, che è la forma più frequente  

Percorso Dimissione Protetta: modello operativo Segnalazione al Punto Unico per le D.P. Infermiere DP (case-manager): valuta il caso UU.OO. Ospedale Medico, caposala Attivazione UVAR (Handicap Adulto) SAD, ADI, SADI Attivazione Nucleo di Cure Primarie (MMG, Assistente Sociale) Attivazione NODO (pz. oncologici) Riabilitazione extra- ospedaliera (fisiatra) UVG Pz. > 65 anni RETE DEI SERVIZI RSA, CP, CD, Assegno di cura Altri specialisti ospedalieri (es. ass. domiciliare pz. pneumologici)

L’èquipe di valutazione è sempre formata da tre professionisti: l’assistente sociale, l’infermiera delle DP = UVG, e un medico ( anziani = geriatra) che insieme gestiscono il colloquio valutativo, alla presenza di un famigliare

Percorso semplificato con contatto telefonico o èquipe ridotta : Quando la persona è già conosciuta dalla rete dei servizi ( consultorio, assegno di cura, SAD, CD, CP, ecc… C’è una valutazione recente e serve solamente un aggiornamento del progetto

Valutazione del rischio dall’analisi del bisogno al piano di lavoro Definizione del progetto personalizzato (PAI) Valutazione multidimensionale del bisogno Definizione del problema Sintesi e selezione dei fattori osservabili Individuazione delle risorse necessarie Valutazione del rischio e delle potenzialità VMD geriatrica, Vecchiato e coll. 2002, modificata

Piano Assistenziale Individuale Sintesi della valutazione dello stato di salute fisico e mentale Sintesi della valutazione delle condizioni sociali Strumenti della VMD geriatrica

Piano Assistenziale Individuale Sintesi della valutazione di Nursing (nutrizione, necessità tutelari e infermieristiche, rischio decubiti, necessità riabilitative) Indicazione degli Obiettivi: SANITARI, SOCIO-ASSISTENZIALI, RELAZIONALI Tempi di verifica (follow-up) Strumenti della VMD geriatrica

Piano Assistenziale Individuale Inserimento nella rete dei servizi: Indicazione del progetto di cura Il piano viene concordato con l’anziano e la sua famiglia Strumenti della VMD geriatrica

Il processo di dimissione comprende: l’attività di informazione e orientamento alla famiglia la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER-trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..) la supervisione del percorso amministrativo per ausili, domande di contributi, ecc.. i servizi di adattamento ambientale domestico ( CAAD l’incontro domanda/offerta del lavoro di cura l’addestramento/formazione assistenziale in situazione della famiglia e dell’assistente famigliare (prox: anche presa in carico SAD ad attivazione immediata)

Le nuove risorse: le assistenti famigliari L’assistenza prestata dalle “badanti” (assistenti familiari) ci pone un nuovo livello di sfida dell’integrazione, oltre ad essere una risorsa: . Utente- famiglia Rete dei servizi socio-sanitari Assistente familiare

Qualificazione del lavoro di cura a domicilio 494 assistenti famigliari straniere sono state supportate dal Servizio Anziani dal 2004 a tutt’oggi

Adattamento dell’ambiente domestico Si rivolge alle persone con disabilità con l’obiettivo di sviluppare una cultura diffusa della accessibilità, fruibilità e vivibilità dell’abitazione, al fine di rendere più efficaci le politiche orientate alla domiciliarietà. Accesso tramite operatori sociali o sanitari che hanno in carico la persona.

Consultorio psicogeriatrico Centro di orientamento, formazione e sostegno per le famiglie e gli operatori della rete dei servizi: psicologo, consulente legale, consulente ambientale, consulente assistenziale; collegamento con le associazioni dei famigliari e con gli operatori della rete sociale; attività di formazione sulle problematiche della demenza agli operatori territoriali ed ospedalieri.

RISULTATI -1   L’attivazione del progetto (periodo compreso da 1.1.2003 al 31.12.2006) ha permesso: l’effettuazione di n° 1430 dimissioni protette. Vediamo le tabelle dei dati:

Dimissione di tipo socio-sanitario nel 73 % dei casi

RISULTATI -2 L’ attivazione del percorso ha permesso la realizzazione di alcuni “punti cruciali”: evitare che la “segnalazione” ai servizi territoriali socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di un piano assistenziale individuale ed integrato; identificare tempestivamente i casi più complessi (pazienti con problematiche socio-sanitarie ad alto rischio di “rientro” nella rete ospedaliera) attraverso il Servizio di Pronto Soccorso; riduzione delle giornate di degenza nelle UU.OO. per acuti facilitando il ricorso alla post-acuzie e alla rete dei servizi;

RISULTATI -3 mantenere la prevalenza all’interno della rete stessa gli interventi di tipo domiciliare; uniformare le procedure e i percorsi di presa in carico dei pazienti attraverso la formazione continua del personale; attivare un vero punto unico di riferimento della continuità assistenziale non solo per il Distretto ma soprattutto per i servizi ospedalieri

Da G. Feltri “Qualità della cura a domicilio”