Attualità in tema di screening dei tumori del colon-retto Romano Sassatelli Responsabile Screening Reggio Emilia

Attualità(?) in tema di screening dei tumori del colon-retto Romano Sassatelli Responsabile Screening Reggio Emilia

Tassi di mortalità su 100.000 abitanti Alta Media Bassa Nessun dato disponibile Parkin D.M. Doll R.

L’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO INCIDENZA: SIR (M+F) tutte età

Incidenza e mortalità Incidenza Mondiale 2002: 550465 (M) 472687 (F) 20.1 (M) 14,6 (F) / 100.000 (st) Incidenza Italiana 2002: 20457 (M) 17276 (F) 39.3 (M) 26.6 (f) / 100.000 (st) Mortalità Italiana 2002: 9061 (M) 7909 (F) Prevalenza Italiana 2002: 59513 (M) 51287 (F) Fonte: IARC

Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni 4% 5%

MALATTIA METASTATICA

Differenza significativa L’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: per stadio Differenza significativa

Quindi… Identificare forme precoci di tumori maligni Identificare e rimuovere tumori benigni Ridurre la mortalità Ridurre la mortalità Ridurre l’incidenza

Lo screening To screen

Gli approcci disponibili

FOBT E “FIT”

FOBT E “FIT”

Riduzione della mortalità dal 15 al 33%

Sigmoidoscopia Il 65-70% dei cancri sono localizzati nel retto-sigma La presenza di cancri o polipi nel retto-sigma aumenta la probabilità di cancri o polipi al colon destro No evidenze di grado A (grossi RCTs, end point mortalità) Riduzione della mortalità del 60%

Limitatezza Invasività Evidenze

Colonscopia Gold standard diagnostico No evidenze di grado A Fattibilità - accettabilità Riduzione della mortalità del 70-80% (90?)

The National Polyp Study Cumulative % incidence cancer Mayo 4 3 2 1 St. Mark’s SEER NPS* 1 2 3 4 5 6 7 years * 76 to 90% reduction vs expected incidence Winawer et al, 1993

Invasività Evidenze Fattibilità/ sostenibilità

Raccomandiamo che gli uomini e le donne di età superiore ai 50 anni aderiscano allo screening dei tumori del colon-retto. Scientific Review JAMA 2003; 289 : 1288-1296 … al momento non esiste uno screening ideale per il cancro del colon-retto OMS

Le evidenze/1 RCTs, Linee Guida, Metanalisi Case Reports, serie di casi

(sigmoido-colonscopia) Le evidenze/2 Maggiore efficacia (sigmoido-colonscopia) “minore” efficacia (FOBT)

Le evidenze e la fattibilità Efficacia modesta, RCTs, ottima accettabilità (FOBT) Efficacia buona, prove poche, scarsa accettabilità (approccio endoscopico diretto)

Situazione pre-screening dei tumori colon-retto nelle AUsl dell’Emilia-Romagna: ricerca sangue occulto o colonscopia negli ultimi 2 anni RER: 6.8 (IC 5.0-9.1) Sono indicati i valori medi

Lo screening per noi Intervento di sanità pubblica Chiamata attiva Criteri di selezione Equità da garantire Qualità da garantire Percorso da garantire Monitoraggio degli esiti Miglioramento

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALE Approccio in Italia Programmi regionali attivi Programmi aziendali o comunali attivi In progettazione Chatillon e Saint Vincente Cremona Milano città Sigmoidoscopia/FOBT Bolzano Colonscopia FOBT biennale

ESTENSIONE DEI PROGRAMMI Distribuzione pop. bersaglio per Regione Valle d’Aosta 0.1% Piemonte 5.1% Lombardia 19.3% Veneto 18.7% Emilia-Romagna 33.8% Toscana 18.4% Basilicata 4.5% Programmi regionali copertura TOTALE Programmi regionali copertura PARZIALE

I signori che tornano a casa felici col “cerotto sul naso” Lo screening secondo Riki I signori che tornano a casa felici col “cerotto sul naso” I signori che chiamiamo papi L’organizzazione dello screening Riki S., 4 anni

Benefits and adverse effects of low- and high- quality Extent of use Adverse effects Benefits HIGH Extent of use Effect Adverse effects Benefits LOW Donabedian, 1980

Emilia-Romagna 21 marzo 2005 –20 marzo 2006

Totale inviti: 413.813 Periodo considerato: 21 marzo 05 – 20 marzo 06

% estensione teorica

Periodo considerato: invitati entro 31 dicembre 2005

Tutte le età: uomini 7,5 donne 5,0 totale 6,1

Nel 27,3% di tutte le persone che hanno eseguito la colonscopia è stata riscontrata la presenza di polipi ad alto rischio di degenerazione, e nel 7,3% è stata fatta diagnosi di carcinoma. Il programma ha quindi permesso di identificare 313 tumori maligni tra le persone che hanno effettuato gli accertamenti (183 negli uomini e 130 nelle donne). Di questi oltre la metà è risultato ad uno stadio precoce di evoluzione, tale da permettere di intervenire con cure meno invasive (e quindi con verosimile miglior prognosi).

L’approfondimento tramite colonscopia ha accertato la presenza polipi ad alto rischio in 1.165 persone. Poiché si stima che, se non curate, il 25% di queste lesioni possono progredire verso forme maligne, si può dire che il programma di screening ha permesso di prevenire la formazione di circa 300 tumori del colon-retto che, in assenza di intervento, si sarebbero manifestati clinicamente negli anni successivi.

E per il futuro?

Conclusioni Lo screening dei tumori del colon-retto è giustificato dalla dimensione del problema, dalla storia naturale di questi tumori, dal ruolo dell’endoscopia Al momento non vi sono approcci ideali; il FIT è il test più fattibile e con maggiori evidenze E’ fondamentale la garanzia di qualità, unico modo per verificare la trasferibilità dei trial nella realtà Le nuove tecnologie non hanno ancora un ruolo nello screening di questi tumori

Aphoristic warnings on screening Screening programmes shown to be efficacious in a research setting require an obsession with quality to be effective in a service setting Muir-Gray, 1997

Aphoristic warnings on screening All screening programmes do harm; some can do good as well The harm from a screening programme starts immediately; the good takes longer to appear Muir-Gray, 1997

Aphoristic warnings on screening For the distressed patient seeking help, the clinician does what s/he can; for the healthy person recruited to screening, only the best service will suffice Muir-Gray, 1997

Aphoristic warnings on screening Screening programmes should be run with firm management. If quality falls, a screening programme that was doing more good than harm may then to more harm than good If a screening programme is not supported by a quality assurance system, it should be stopped. Quality assurance encompasses the essentials: standards, information and authority to act Muir-Gray, 1997

Aphoristic warnings on screening If a quality assurance programme is not generating at least one major public enquiry every 3 years, it is ineffective At best, screening is a zero gratitude business Muir-Gray, 1997