©2004, Athos Srl Sperimentazione di percorsi di integrazione nei Nuclei di Cure Primarie di Scandiano 21 novembre 2005

©2004, Athos Srl Premessa A conclusione dello studio di fattibilità condotto nel 2003 allinterno del distretto di Scandiano erano emerse due esigenze: Esplicitare la configurazione della rete di professionisti che costituiscono il sistema domiciliare di Scandiano, valorizzando il recente avvio dei Nuclei di Cure Primarie; Sperimentare nuovi strumenti di comunicazione utili a favorire lintegrazione tra i diversi professionisti della rete. Il Progetto Sperimentazione di percorsi di integrazione nei Nuclei di Cure Primarie di Scandiano ha inteso rispondere a queste due esigenze, in una logica di continuità nel percorso intrapreso con i professionisti di Scandiano.

©2004, Athos Srl Lobiettivo del progetto è favorire i percorsi di integrazione tra gli operatori del NODO, al fine di supportare i Nuclei di Cure Primarie nel processo di collegamento e interazione con gli altri attori del territorio, da un lato, e con lospedale, dallaltro. Coerentemente con tale obiettivo la sperimentazione con i professionisti di Scandiano ha inteso: Valutare lefficacia di nuovi strumenti tecnologici nel facilitare la comunicazione tra gli attori; Supportare i professionisti nellesplicitazione dei processi di attivazione e gestione del NODO.

©2004, Athos Srl Il network di attori I partecipanti alla sperimentazione Medico specialista di altra struttura PERSONA Medico continuità assistenziale SISTEMA AUSL SISTEMA FAMIGLIARE Day Hospital Famigliari MMG Infermiera Assistente sociale AUSL Medicina di base Assistente sociale (Comune) Sistema Sociale Cooperative Volontari Servizio Farmaceutico Infermiera ospedaliere

©2004, Athos Srl Il processo di attivazione e gestione del NODO: Lorganizzazione informale e formale a confronto Organizzazione informale: il processo reale Comunicazione dimissioni dalla famiglia Contatto con ospedale Comunicazione con Resp. Medicina Base Visita congiunta a domicilio Condivisione info con infermiera e serv farmac. Nuovi contatti per gestire emergenze Contatto con infermiera Contatto con assistente sociale Contatto con infermiera Contatto con ass.soc. Comunicazione dimissioni Attivazione NODO Visita congiunta a domicilio Comunicazione piano farmaceutico e presidi Organizzazione formale: il processo secondo le procedure previste

©2004, Athos Srl La progettazione organizzativa dal basso La specificità del modello Scandiano si basa sullattivazione spontanea dei professionisti del territorio con la finalità di migliorare e focalizzare sul paziente lorganizzazione dei processi di presa in cura. La centralità del paziente e della sua famiglia sono stati concretamente assunti come valori dei professionisti, che già da tempo agivano come rete multiprofessionale e a geometria variabile a seconda del problema del paziente e della sua famiglia. La rete si costruisce ( è lunico modo in cui funziona) dal basso, per auto-adesione ed è fondata su valori, obiettivi e modi di operare condivisi. La rete però ha bisogno di auto-consapevolezza, legittimazione ed esplicitazione delle nuove regole e delle buone pratiche.

©2004, Athos Srl La progettazione organizzativa dallalto La AUSL, consapevole del patrimonio poco visibile e trasmissibile rappresentato dallorganizzazione dal basso ha sempre valorizzato questi modi di operare. Lunico limite era visto nellinformalità e nel legame più forte con le persone coinvolte che con gli attori organizzativi. Per superare tale limite si è sviluppato un processo dallalto volto a far esplicitare e sviluppare lebuone pratiche, in una logica di progressiva strutturazione e codificazione.

©2004, Athos Srl Lestensione della rete verso lospedale Allinterno della sistema di cura domiciliare di Scandiano la relazione più critica continua ad essere quella tra territorio ed ospedale: Il medico ospedaliero rimane esterno al network di professionisti che gravitano attorno al malato; Nellimmaginario collettivo permangono stereotipi forti rispetto alla figura del medico ospedaliero; Spesso gli operatori del territorio non percepiscono da parte dellorganizzazione formale stimoli reali verso unintegrazione vera con lospedale Poiché però lospedale è parte del sistema di cura, e portatore di saperi cruciali per il malato assistito a domicilio, si avverte lurgenza di unestensione della rete rivolta in primis verso gli attori dellospedale (medici, infermiere).