Trattamenti riabilitativi orientati alla ripresa del contatto con l’ambiente: revisione della letteratura Mariangela Taricco Ai confini della coscienza la ricerca del contatto Reggio Emilia 23-25 marzo 2006

CONTENUTO DELLA PRESENTAZIONE Introduzione : di quali interventi stiamo parlando Presentazione della revisione Cochrane Altre valutazioni critiche di questi interventi Che cosa c’è di nuovo negli ultimi anni : up date della revisione Cochrane

INTRODUZIONE Diffusione dei programmi di “stimolazione sensoriale" (a partire dagli anni ‘80) basati sul principio della “deprivazione sensoriale” come causa aggiuntiva (oltre al trauma) del deterioramento diffuso dei processi intellettivi. (Le Winn EB et al 1979)

INTRODUZIONE Tipologia dei programmi : Stimolazione multisensoriale intensiva (es. Doman) cicli di 15-20 min. ripetuti ogni ora per 12-14 ore al dì per 6 gg la settimana Stimolazione multisensoriale non-intensiva (es. Mitchell e Wilson) cicli di 10-60 min. ripetuti 1-2 volte al dì per 5-6 gg la settimana “Regolazione sensoriale (Wood), brevi sedute di stimolazione in un ambiente tranquillo e regolato

Sensory stimulation for brain injured individuals in coma or vegetative state : a systematic review F. Lombardi, M. Taricco, A. De Tanti, A. Liberati, E. Telaro The Cochrane Library Issue 3 2003 John Wiley & Sons

SCOPO DELLA REVISIONE Comparare l’efficacia dei programmi di stimolazione sensoriale con la riabilitazione “standard” in pazienti cerebrolesi in coma o SV da causa traumatica e non traumatica

METODI 1. Ricerca delle fonti Il registro specializzato del Gruppo Injury Il registro dei Trial della Cochrane Collaboration I principali database bibliografici (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PSYCHLIT) dal Gennaio 1966 al Gennaio 2002 senza restrizioni di lingua di pubblicazione

METODI 2. Criteri di inclusione degli studi Partecipanti : pazienti in coma o in SV (secondo la definizione di ACRM o GCS) ad eziologia traumatica e non, di ogni età e sesso Tipo di studio : Studi clinici randomizzati (RCT) e non randomizzati ma con gruppo di controllo concorrente (CCT)

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Con il disegno RCT il ricercatore cerca di ottenere due o più gruppi di pazienti, simili per tutte le variabili tranne che per l’esposizione al trattamento RCT Comparabilità gruppi Comparabilità effetti Comparabilità informazioni Randomizzaz. Comparazione con placebo Doppio cieco Ogni eventuale differenza negli esiti non può che essere attribuita all’unico fattore che differenzia i due gruppi e cioè al trattamento

METODI 3. Comparazioni “Intense Multisensory Stimulation Programme”(Doman) “Formalised Non-Intensive Stimulation Programme” (Mitchell e Wilson) “Sensory Regulation Programme” (Wood) versus riabilitazione “standard” mirata a minimizzare le menomazioni neuromotorie e cognitive e prevenire le complicanze : interventi neuro farmacologici, nursing riabilitativo, fisioterapia, logoterapia ecc.

METODI 4. Misure di outcome Durata di non responsività (in gg compreso coma e SV) Livello di coscienza misurato dalla Glasgow Coma Scale (GCS) Level of Cognitive Functioning (LCF) Outcomes funzionali, come la Glasgow Outcome Scale (GOS) o la Disability Rating Scale (DRS) Effetti collaterali (es. aumento pressione intracranica ecc.)

RISULTATI 1. Descrizione degli studi 25 studi identificati e valutati 22 studi esclusi : 15 case series (Boyle 1983, De Young 1987, Doman 1993, Hall 1992, Johnson 1989, Pierce 1990, Rader 1989, Rosadini 1982, Schinner 1995, Sisson 1990, Weber 1984, Wilson 1991-1993-1996) 4 studi con gruppo di controllo storico (Cooper 1999, Le Winn 1987, Wood 1992-1993) 2 case reports (Guina 1987, Jones 1994) 1 CCT che, nel gruppo sperimentale, includeva altri interventi oltre alle stimolazioni (Mackay 1992)

RISULTATI 2. Descrizione degli studi inclusi 3 studi eleggibili: RCT Johnson 1993 (Brain Injury 7 (6): 491-499) CCT Mitchell 1990 (Brain Injury 4 (3): 273-279) CCT Kater 1989 (Western J Nursing Research 11 (1):20-23) A causa della differenza nel disegno di studio e nelle misure di outcome utilizzate non è stato possibile combinare quantitativamente i risultati (metanalisi)

RISULTATI 3.1 Johnson 1993 RCT 14 maschi con TCE, GCS < = 8, ammessi in TI. 7 pazienti (gruppo sperimentale) ricevevano 20 minuti/die di stimolazioni dei 5 sensi; 7 (gruppo di controllo) ricevevano il trattamento standard Outcome : non sono riportate le variazioni della GCS, vengono invece riportate le variazioni di parametri fisiologici di dubbia rilevanza clinica (conduttanza cutanea, battito cardiaco, livelli di catecolamine etc.) misurate 20 minuti prima e dopo il trattamento

RISULTATI 3.2 Kater 1989 CCT 30 pazienti TCE in condizioni stabili (almeno 2 settimane dal trauma) selezionati da 2 ospedali diversi con GCS da 3 a 14. 15 pazienti: sensory stimulation (45 minuti due volte/die, 6 giorni la settimana), 15 pazienti: riabilitazione standard Outcome : Il gruppo sperimentale presentava una migliore LCF. Risultati non attendibili perché la LCF è stata utilizzata non correttamente dal punto di vista statistico

RISULTATI 3.3 Mitchell 1990 CCT 24 pazienti TCE in condizioni stabili (distanza media dall’esordio 7.9 giorni), due gruppi appaiati sulla base della GCS di ingresso. 12 pazienti : Coma Arousal Procedure (CAP) 60 minuti 1 o 2 volte al giorno; 12 pazienti : riabilitazione standard Outcome : Minore durata di coma nel gruppo sperimentale (22 giorni - SD 9.7- verso 26.9 giorni- SD 6.6 - nel gruppo di controllo, p < 0.05)

DISCUSSIONE Qualità e affidabilità degli studi L’unico RCT non riporta il metodo di randomizzazione Nei due CCT mancano informazioni sui metodi di selezione dei gruppi Nessuno studio ha valutato gli outcome in “cieco” 2 studi hanno usato solo la GCS, senza indicatori funzionali Follow up brevi (solo 1 studio maggiore di 3 mesi Campioni molto piccoli (14, 24, 30 pazienti)

DISCUSSIONE Limitazioni Imprecisione ed eterogeneità nella definizione di coma e SV (Kater ha incluso pazienti con GCS da 3 a 14) Imprecisione nella definizione del trattamento sperimentale (1 o 2 sedute al giorno, ruolo dei famigliari…) e nella valutazione degli outcome Misure di outcome di scarsa rilevanza clinica, carenza di indicatori funzionali Analisi statistica inappropriata

CONCLUSIONI I risultati della revisione documentano una sostanziale assenza di prove di efficacia a supporto delle stimolazioni sensoriali nei pazienti in coma o in stato vegetativo. La necessità di aumentare le conoscenze in questo campo suggerisce che i programmi di stimolazione sensoriale dovrebbero essere usati solamente all’interno di RCT ben disegnati.

CONCLUSIONI Gli studi dovrebbero : La valutazione critica degli studi indica che studi clinici randomizzati - con un numero ampio di pazienti (multicentrici) - sono fattibili. Gli studi dovrebbero : reclutare pazienti in condizioni cliniche stabili (dopo la Terapia Intensiva) utilizzare misure di outcome non solo incentrate sulla menomazione ma anche sulla disabilità (indicatori funzionali) valutare gli esiti utilizzando rigorose tecniche di “mascheramento (blinding)

ALTRE VALUTAZIONI P. Rigaux, C Kiefer Indications, effectiveness and tolerance of the rehabilitation techniques aimed at improving recovery of awareness following a traumatic brain injury Annales de réadaptation et de mèdicine physique 2003 M. Vanier, J Lamoureux et al Clinical efficacy of stimulation programs aimed at reversing coma or vegetative state following traumatic brain injury Acta Neurochir. 2001

ALTRE VALUTAZIONI 19 lavori selezionati tra i 97 reperiti dal 1980 al 2001 1 solo RCT, 17 studi su stimolazioni sensoriali, 2 su regolazione sensoriale Le numerose limitazioni metodologiche (descrizione campione, definizione gravità, definizione intervento sperimentale, disegno di studio, metodi di valutazione degli outcome ecc.) non permettono conclusioni definitive sull’efficacia di tali trattamenti Anche i presupposti teorici di base (deprivazione) non sembrano particolarmente solidi (valutati sugli animali ma non sull’uomo)

Aggiornamento della revisione Cochrane : ricerca bibliografica fino a gennaio 2006 Lavori sulla elettrostimolazione CV Peri et al Stimolazione nervo mediano : RCT (10 paz. TBI, 6 gruppo sperimentale, 4 gruppo controllo “macchina spenta”. Risultati: 2 giorni in meno di coma per i trattati (non significativo); a 3 mesi non differenze nella GOS, migliore la FIM/FAM nei trattati ma differenza non significativa. GT Liu et al Stimolazione Nervo mediano serie di 6 casi Misure di outcome: SPECT, miglioramento clinico.. T. Yamamoto et al Stimolazione cerebrale profonda (DBS) serie di 21 casi Musicoterapia : R Noda Serie di 26 casi trattati con musica e stimolazioni spinali Ancora stimolazioni : (2 serie di casi 2003)