INTERVENTO: PROF. L. BELLOI – DR. A. GARRUTI Le cadute nell'anziano: tra prevenzione, cura, assistenza e..progettazione Reggio Emilia, 8 Giugno 2007 LE CADUTE: I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI INTERVENTO: PROF. L. BELLOI – DR. A. GARRUTI U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

EPIDEMIOLOGIA CADUTE: INCIDENZA ANNUALE > 65 ANNI IL 6 % DELLE OSPEDALIZZAZIONI NEGLI ULTRASESSANTACINQUENNI SONO DOVUTE ALLA CADUTE (Tinetti, 2003) ANZIANI CHE VIVONO IN COMUNITA’ 30 - 50 % (IN BASE A SESSO E ETA’) DI CUI, CADUTE RICORRENTI CIRCA 50 % LE CADUTE RAPPRESENTANO, QUINDI, UN SERIO PROBLEMA DI SANITA’ PUBBLICA. ANZIANI IN STRUTTURE INTERMEDIE SINO A 3 VOLTE MAGGIORE I DANNI DOPO CADUTE COSTIUTISCONO UNO TRA I PIU’ SERI E COMUNI PROBLEMI SPERIMENTATI DALLA POPOLAZIONE ANZIANA: …A 85 ANNI 1/3 UOMINI, ½ DONNE. ANZIANI IN STRUTTURA: SINO A 3 VOLTE > CADUTE IN OSPEDALE (Regno Unito, 2004-2005) SU 1000 LETTI DI DEGENZA: 13 CADUTE AL GIORNO 60 % DEGLI INCIDENTI OSPEDALIERI FRATTURE DOPO CADUTE 5 - 10 % U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

IN ASSENZA DI E’ NECESSARIO SEMPRE INDAGARE LA PRESENZA DI CADUTE: DEFINIZIONE BRUSCO ed INVOLONTARIO TRASFERIMENTO DEL CORPO AL SUOLO O A UN LIVELLO INFERIORE RISPETTO A QUELLO PRECEDENTE EVENTO NEL QUALE UN INDIVIDUO VIENE A TROVARSI INVOLONTARIAMENTE AD UN LIVELLO INFERIORE RISPETTO AL PRECEDENTE IN ASSENZA DI SINCOPE Geriatrics, 2005 E’ NECESSARIO SEMPRE INDAGARE LA PRESENZA DI PATOLOGIE CARDIO-VASCOLARI Che cos’è una caduta? È il brusco e involontario trasferimento del corpo….. Oltre a questa definizione, alcuni autori ne propongono un’altra che escude le sincopi dalla eziopatogenesi delle cadute Indipendentemente dalla definizione di caduta che si preferisce, è sempre comunque necessario indagare la presenza di PATOLOGIE cardio-vascolari Rubenstein, 1990 U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

CADUTE: FATTORI DI RISCHIO LE CADUTE NON SONO COMPLETAMENTE 1 FATTORI INTRINSECI: INDIVIDUALI FATTORI ESTRINSECI: FATTORI AMBIENTALI LE CADUTE NON SONO COMPLETAMENTE PREVENIBILI, MA IL RISCHIO DI CADUTA PUO’ ESSERE RIDOTTO. 2 Classicamente le condizioni che favoriscono le cadute sono suddivise in …. (Come avete letto, nelle cadute è più corretto parlare di fattori di rischio piuttosto che di CAUSALITà, perché) LE CADUTE NON SONO COMPLETAMENTE PREVENIBILI, MA IL RISCHIO DI CADUTA PUO’ ESSERE RIDOTTO FATTORI SITUAZIONALI: ATTIVITA’ 3 U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

Cadute: Fattori di Rischio Intrinseci Annals of Long-Term Care, June 2006 Questo è l’elenco dei fr intrinseci più frequ nell’anziano. Soffermerò la mia attenzione sui fr che si sono dimostrati più suscettibili di interventi di prevenzione e più spesso trascurate negli interventi di prevenzione delle cadute. U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” Direttore: Prof. L. Belloi

EZIOPATOGENESI CADUTE: FATTORI INTRINSECI SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO Artrosi Deformità del piede Callosità Dolore Ipotrofia muscolare SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO Ipoperfusione cerebrale Demenza Morbo di Parkinson Ictus Mielopatia (spondilosi) Degenerazione cerebellare Ipersensibilità del seno carotideo Neuropatia periferica Insufficienza vertebro-basilare Farmaci MULTI - FATTORIALITA’ (INTERAZIONE COMPLESSA) Tinnetti Jama 1995; 273 1348-1353 NEUROLOGICHE (Increased reaction time Decreased righting reflexes Decreased proprioception) VISIVE (Decreased accommodation, dark adaptation) MASSA MUSCOLARE EQUILIBRIO MODIFICAZIONI LEGATE ALL’ETA’ ORGANI DI SENSO VISTA (cataratta, glaucoma, dist. rifrazione degenerazione maculare) UDITO PROPRIOCEZIONE (Neuropatia periferica, deficit di vit B12) I FATTORI INTRINSECI POSSONO AGIRE su 1 o + dei sistemi coinvolti nella regolazione della deambulazione e dell’equilibrio: sistema nervoso centrale o periferico, sistema muscolo-scheletrico o recettori periferici. Tra i fattori intrinseci oltre alle patologie sono comprese le modificazioni fisiologiche legate all’invecchiamento. La ezpg delle cadute dell’anziano è il risultato di una multifattorialità di condizioni che interagiscono in maniera complessa U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

EZIOPATOGENESI CADUTE: DISTURBI DEAMBULAZIONE FLESSIONE CAPO, DORSO, GINOCCHIA IV° INVECCHIAMENTO POLI-PATOLOGIA FARMACI INTERAZIONI EXTRAPIRAMIDALI DIST. V° III° DISTURBI EQUILIBRIO AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA II° RALLENTAMENTO MARCIA (passi brevi) MODIFICABILI I disturbi della deambulazione sono il risultato dell’azione e interazione di cambiamenti età correlati con le patologie e i farmaci, sulla forza muscolare, equilibrio o sulla postura. Tra queste componenti le più suscettibili di correzione si sono dimostrate la forza musc e l’equilibrio. I° RIDUZIONE FORZA MUSCOLARE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

RR 0.80 (95% CI, 0.66 to 0.98) 1 trial RCT (15 SETTIMANE) JAGS JULY 2004–VOL. 52, NO. 7 PROGRAMMI DI: RINFORZO MUSCOLARE E DI MIGLIORAMENTO DELL’EQUILIBRIO DA PERSONALE QUALIFICATO PER ALMENO 10 SETTIMANE RR 0.80 (95% CI, 0.66 to 0.98) PROGRAMMI DI: THAI CHI ESEGUITI IN GRUPPO DA PERSONALE QUALIFICATO 1 trial RCT (15 SETTIMANE) RR 0.51 (95%CI 0.36 to 0.73). IN PARTICOLARE, in questa meta-analisi si dimostra in maniera inequivocabile l’efficacia dell’attività di rinforzo Muscolare nella riduzione del rischio di cadute. In particolare tale efficacia l’hanno dimostrata programmi combinati di rinforzo muscolare e di miglioramento dell’equilibrio, della dutata minima di 10 settimane,condotti da personale qualificato Anche il thai chi in 1 studio rct ha dimostrato l’efficacia nel ridurre il rischio di caduta U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

CONDIZIONI CON MAGGIORE POTERE PREDITTIVO PER CADUTA: JAMA, 2007 CONDIZIONI CON MAGGIORE POTERE PREDITTIVO PER CADUTA: DISTURBI DELL’ANDATURA E DELL’EQUILIBRIO (OR 1.7 – 2.4) In questa recente meta-analisi, i disturbi con maggiore potere predittivo per caduta sono risultati proprio i disturbi dell’andatura e dell’equilibrio. U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

4 FARMACI (DI QUALUNQHE TIPO) FARMACI E CADUTE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” Direttore: Prof. L. Belloi LA SOMMINISTRAZIONE DI ALMENO 4 FARMACI (DI QUALUNQHE TIPO) E’ ASSOCIATA A UN MAGGIOR RISCHIO DI CADUTE RICORRENTI LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI DOVREBBE ESSERE LIMITATA A QUELLI ASSOLUTAMENTE INDISPENSABILI. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. JAGS 1999 Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. JAGS 1999 ANTIARITMICI CLASSE IA OR 1.59 (1.02-2.48) NEUROLETTICI 1.50 (95%CI, 1.25-1.79) SEDATIVI- IPNOTICI 1.54 (95%CI, 1.40-1.70) DIURETICI OR 1.08 (1.02-1.16) PSICO- FARMACI OR 1.73 (95%CI, 1.52-1.97 FARM. AD AZIONE SUL SISTEMA CARDIOVASC NO DIFFERENZE TRA BDZ A BREVE E LUNGA EMIVITA ANALGESICI OPPIOIDI: -NON ASSOCIATI A UN MAGGIOR RISCHIO DI CADUTA; -NEL DOLORE CRONICO, LA “TERAPIA DI MANTENIMENTO” E’ PIU’ EFFICACE DELLA “TERAPIA AL BISOGNO” IN ALCUNI STUDI si è valutata la relazione tra farmaci e cadute, in particolare si è valutata la relazione con due classi di farmaci. Farm ad azione psicotropa e farm ad azione sul sistema cardio-vascolare. IN generale, l’utilizzo di qualsiasi psicofarmaco aumenta il rischio di caduta in media di 1.7 volte Le classi di psicofarmaci che hanno evidenziato un maggior rischio di caduta sono i … Tra i farmaci ad azione sul sistema cardiovascolare, hanno evidenziato un maggior rischio di caduta .. L’utilizzo di analgesici oppioidi non è stato associato a un maggior rischio di caduta; e inoltre l’utillizzo di tali farmaci come terapia di mantenimento E non al bisogno si è dimostrato più efficace nel ridurre tale rischio. E infine, la somministrazione di + di 3 farmaci, indipendentemente dalla classe, aumenta il rischio di cadute: pertanto la somministrazione di farmaci dovrebbe essere limitata a quelli assolutamente indispensabili. ANTIDEPRESSIVI (TCA > SSRI-TRAZ) 1.66 (95%CI, 1.4-1.95) DIGOSSINA OR 1.22 (1.05-1.42) ANTI-EPILETTICI OR = 2.56 ( 95% CI = 1.49–4.41)

INIBITORI DELL’ ACETILCOLINAESTERASI NON HA DIMOSTRATO UNA RIDUZIONE FARMACI E CADUTE SINDROMI EXTRAPIRAMIDALI (es. M. di PARKINSON) DISTURBI COGNITIVI CADUTE RICORRENTI LA SOMMINISTRAZIONE DI - DOPAMINO-MIMETICI INIBITORI DELL’ ACETILCOLINAESTERASI NON HA DIMOSTRATO UNA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI CADUTA Geriatrics, 2005 E’ stato dimostrato che le sindromi extrapir e i dist cognitivi sono associati a un maggior rischio di caduta: ma la somministrazione di dopaminomim e anticolinoest rispettivamente non ha evidenziato una riduzione di tale rischio. U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

ANEMIA OR = 2 AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA ANEMIA E CADUTE Late-Life Anemia Is Associated with Increased Risk of Recurrent Falls Brenda W. et al. J Am Geriatr Soc 53:2106–2111, 2005 RIDUZIONE FORZA MUSCOLARE RIDUZIONE PERFORMANCE FISICA OR = 2 Anche la presenza di anemia è stata associata a un maggior rischio di caduta attraverso una riduzione della forza muscolare e … In questo lavoro il rischio in presenza di anemia è risultato raddoppiato. AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

SONNO E CADUTE DISTURBI DEL SONNO VIGILANZA AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA VIGILANZA Self-Reported Sleep and Nap Habits and Risk of Falls and Fractures in Older Women: The Study of Osteoporotic Fractures Katie L. Stone J Am Geriatr Soc 54:1177–1183, 2006. BENZODIAZEPINE, ANTIDEPRESSIVI LA QUALITA’ PERCEPITA DEL PROPRIO SONNO E LA PRESENZA DI “SONNELLINI” DIURNI E’ ASSOCIATA A UN MAGGIOR RISCHIO DI CADUTA MIGLIORARE LA QUALITA’ DEL SONNO PUO’ RIDURRE IL RISCHIO DI CADUTE Anche i dist del sonno, attraverso una riduz della vigilanza, un aumento dei tempi di reazione e un aumentato utilizzo di psicofarm, sono associati a un maggior rischio di cadute. In questo lavoro, è stato evidenziato che la qualità percepita del proprio sonno e la presenza di sonnellini diurni, è associata a un maggior rischio di cadute: pertanto migliorare la qualità del sonno può ridurre le cadute. TEMPI DI REAZIONE DISTURBI DEL SONNO U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

DISTURBI DELLA VISTA E CADUTE RCT; IN UN CAMPIONE DI ANZIANI FRAGILI, UNA VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLA VISTA, CON SUCCESSIVO APPROPRIATO TRATTAMENTO (LENTI), NON HA RIDOTTO, MA HA AUMENTATO IL RISCHIO DI CADUTE E FRATTURE. J Am Geriatr Soc 55:175–181, 2007 - ETA' - CATARATTA, DIST.RIFRAZIONE ACUITÀ VISIVA PERCEZIONE DELLA PROFONDITA’ SENSIBILITA’ AL CONTRASTO R I D U Z I O N E E’ NECESSARIO UN PERIODO DI TEMPO PER MODIFICARE LE NUOVE LENTI PRIMA DI INDIVIDUARE LE LENTI PIU’ IDONEE: DURANTE QUESTO PERIODO E’ PRESENTE UN MAGGIOR RISCHIO DI CADUTE. LE LENTI BI- E MULTI-FOCALI POSSONO PEGGIORARE LA VISIONE DA VICINO IL POSIZIONAMENTO DI NUOVE LENTI PUO’ ESPORRE A COMPORTAMENTI “PIU’ RISCHIOSI” CON L’ETA’ E a causa di patologie (dist. Di rifrazione e cataratta) compaiono disturbi della vista (in particolare della..), con coseguente aumentato rischio di caduta. Un recente studio rct eseguito in un campione di anziani fragili ha però evidenziato che una valutazione globale della vista con successivo posizionamento di lenti, non ha diminuito ma in alcuni casi aumentato il rischio di caduta Tale risultato sarebbe giustificato dalle seguenti considerazioni: 1.e’ necessario spesso un periodo di tempo prima di individuare le lenti più idonee 2 il posizionameto di lenti bi- e multi focali peggiorano la visione da vicino 3l.il miglioramento della vista può portare a uno stile di vita più attivo e a comportamenti più rischiosi. AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” Direttore: Prof. L. Belloi

RISCHIO DI CADUTA NUMEROSI STUDI OSSERVAZIONALI DISTURBI DEL PIEDE E CADUTE NUMEROSI STUDI OSSERVAZIONALI RETROPETTIVI (BLAKE 1988, HYLTON 2001) PROSPETTICI (TINETTI 1988, KOSKI 1996) DIST. A LIVELLO DEI PIEDI (DEFORMITA’,DOLORE): SINO A 80% DEGLI ANZIANI RISCHIO DI CADUTA LA RILEVAZIONE DEI DISTURBI DEI PIEDI CONTINUA A RIMANERE UN ASPETTO SPESSO TRASCURATO. I disturbi a livello dei piedi (deformità con senza dolore) raggiungono una prevalenza nell’anziano dell’80%; tali disturbi sono associati ad un maggior rischio di caduta. Tale dato è confermato da numerosi studi osservazionali: purtroppo tale rilevazione continua a rimanere un aspetto spesso trascurato - DIST. EQUILIBRIO - DIST. DEAMBULAZIONE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

RISCHIO DI CADUTA - DIST. EQUILIBRIO - DIST. DEAMBULAZIONE CALZATURE E CADUTE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” Direttore: Prof. L. Belloi CARATTERISTICHE DELLE CALZATURE (altezza tacco, base di appoggio, coeffic.di attrito, Spessore suole, altezza collo scarpa,etc) 2. RAPPORTO PIEDE – SCARPA (es. ACCENTUANO I DIST. PIEDI) J Am Geriatr Soc 52:1840–1846, 2004. RISCHIO DI CADUTA - DIST. EQUILIBRIO - DIST. DEAMBULAZIONE - DIST. PROPRIOCEZIONE Le calzature rappresentano una CONDIZIONE di rischio per cadute CHE SI COLLOCA TRA I FR ESTRINSECI E D INTRINSECI, PERCHE’ LA CALZATURE POSSIEDONO CARATTERISTICHE PROPRIE ad esempio il coefficiente di attrito…), MA SONO IMPORTANTI ANCHE PER I RAPPORTI CON I PIEDI. Le calzature attraverso un peggioramneto dell’equilibrio, della deambulazione e della propriocezione, aumentano il rischio di caduta. Questo è uno degli studi che hanno analizzato il ruolo delle calzature nel rischio di cadute.

3 1 2 PAURA DI CADERE E CADUTE PAURA DI CADUTA CADERE LA CORRELAZIONE TRA CADUTE E PAURA DI CADERE E’ STATA ORMAI AMPIAMENTE DIMOSTRATA PAURA DI CADERE CADUTA DISTURBI DELL’EQUILIBRIO DISTURBI COGNITIVI DISTURBI VISTA DISTURBI ANDATURA (riduzione lunghezza e larghezza passo, riduzione velocità, etc) 1 3 2 La relazione tra cadute e paura di cadere è stata ormai ampiamente dimostrata: non altrettanto noti sono i meccanismi Eziopatogenetici. Viene prima la paura di cadere o la caduta? La risposta non è facile: sicuramente si condizionano a vicenda e d entrambe condividono alcuni aspetti eziopatogenetici. U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” Direttore: Prof. L. Belloi

FORZA MUSCOLARE MOBILITA' DISTURBI ANDATURA CADUTA ANSIA, DEPRESSIONE, DOLORE E CADUTE IL DOLORE (SPEC. MUSCOLO-SCHELETRICO) E’ UNA CONDIZIONE MOLTO FREQUENTE NELL’ANZIANO, SPESSO NON ADEGUATAMENTE TRATTATA. FORZA MUSCOLARE DISTURBI ANDATURA MOBILITA' DOLORE CADUTA Il dolore come ormai spesso ripetuto è una condizione frequente nell’anziano (ma non per questo “normale”), e purtroppo altrettanto spesso sottotrattata. I meccanismi alla base di tale relazione sono una ridotta motilità, con successiva riduzione della forza muscolare, disturbi dell’andatura e i disturbi psichici assocoati. Tutti questi cambiamenti aumentano il rischio di caduta. ANSIA, DEPRESSIONE, INSONNIA U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

PREVENZIONE CADUTE: ALTRE CONDIZIONI POTENZIALMENTE MODIFICABILI DEFICIT DI VITAMINA D PATOLOGIE ACUTE (10 % delle cadute) CONSUMO DI ALCOOL DISTURBI DELL’UDITO VERTIGINI POSIZIONALI DISTURBI DEPRESSIVI SINCOPE – IPOTENSIONE ARTERIOSA URGENZA MINZIONALE DISTURBI PSICO-COMPORTAMENTALI IN CORSO DI DEMENZA (BPSD) AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

INTERVENTI ESTESI A TUTTA LA POPOLAZIONE CADUTE: STRATEGIE DI PREVENZIONE DI POPOLAZIONE MENTRE LA CORREZIONE DI SINGOLI FATTORI DI RISCHIO PUO’ RIDURRE LIEVEMENTE IL RISCHIO DI CADUTA, QUANDO ORGANIZZATI CONTEMPORANEAMENTE IL RISCHIO PUO’ RIDURSI SIGNIFICATIVAMENTE EFFICACI NEL RIDURRE L’INCIDENZA DELLE CADUTE (30-40%) INTERVENTI ESTESI A TUTTA LA POPOLAZIONE SOTTOFORMA DI COORDINATI PROGRAMMI D’INTERVENTO, USANDO INIZIATIVE DI TIPO MULTI-FATTORIALE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi

CONSULTORIO GERIATRICO

UNA CADUTA E' SOLO UNA CADUTA ? COMORBILITÀ DISABILITÀ  1 ADL  2 patologie PSICO- BIO- CADUTE UNA caduta è solo una caduta? No nell’anziano una caduta è QUASI SEMPRE espressione di una complessità che si colloca tra comorbilità, fragilità e disabilità, Una caduta nell’anziano quindi non è solo una caduta che richiede interventi specifici, ma anche la spia dall’allarme di una condizione di fragilità che ha richiede un programma d’intervento sulla sfera biologica-psicologica-sociale. FRAGILITÀ SOCIALE U.O.COMPLESSA “CURE GERIATRICHE TERRITORIALI” – Direttore: Prof. L. Belloi