Carlo Di Donato U.O.Complessa di Medicina Interna Carpi (MO)‏ Medicina Interna e Unità per post-acuti: quale tipologia di pazienti? Quali modelli assistenziali? Carlo Di Donato U.O.Complessa di Medicina Interna Carpi (MO)‏

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : un po’ di storia Dalla fine degli anni ’80 e all’ inizio degli anni ’90 la Sanità italiana ha iniziato un processo di modifica strutturale rimarcato da una sempre crescente attenzione a modelli gestionali volti a realizzare una assistenza efficace ed efficiente, organizzata secondo livelli di intensità di cure. L’ avvento del sistema DRGs basato su un rimborso tariffario isorisorse per raggruppamenti di patologie omogenee ha portato alla necessità di “scorporare” dal sistema pazienti necessitanti di degenze più prolungate a motivo di opzioni di stabilizzazione, riabilitative o socioassistenziali.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455 Rimodulazione dell'assistenza ospedaliera. Criteri di organizzazione e di finanziamento della funzione di Lungodegenza post-acuzie e Riabilitazione estensiva …Il nuovo sistema di finanziamento a prestazione della assistenza ospedaliera per acuti comporta un forte incentivo ad una dimissione tempestiva dei pazienti ricoverati nelle Unità Operative per l'assistenza dei pazienti in condizioni acute. Questo incentivo, se favorisce l'efficienza tecnica e la appropriatezza dell'uso delle risorse ospedaliere, può comportare rischi per la salute del paziente e per il suo pieno recupero funzionale, in carenza di una assistenza ospedaliera post-acuta ed extraospedaliera residenziale, semiresidenziale e domiciliare, che garantisca la continuità assistenziale, una volta esaurita la fase acuta del trattamento

QUALE TIPOLOGIA DI PAZIENTI?

LUNGODEGENZA POST-ACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455 Caratteristiche dei pazienti ricoverati in unità di Lungodegenza post-acuzie La funzione di assistenza in lungodegenza post-acuzie si rivolge principalmente alla soddisfazione delle necessità assistenziali di pazienti che si differenziano dai pazienti in condizioni di acuzie o di criticità in quanto presentano: - un inquadramento diagnostico già esaurito - un programma terapeutico compiutamente definito, quando non interamente completato - un quadro clinico relativamente stabilizzato. Questi pazienti che hanno concluso la fase acuta del ricovero ma abbisognano di protratti interventi finalizzati al massimo recupero possibile della salute e dell'autosufficienza necessitano quindi di assistenza a prevalente carattere infermieristico, di supervisione medica e di eventuale trattamento riabilitativo di tipo estensivo, ivi compresi progetti riabilitativi individuali. In questo caso la riabilitazione va considerata uno degli strumenti dell'attività assistenziale, a disposizione del curante, nell'ambito delle iniziative attuate per mantenere e promuovere le abilità funzionali presenti.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455 …. Pazienti in fase post-acuzie stabilizzati Questa categoria comprende ad esempio: a) Pazienti con recenti fratture e/o con apparecchi gessati che comunque necessitino di lungo riposo a domicilio, in carenza di sostegno familiare adeguato. b) Cardiopatici a bassa gravità clinica e non complicati, con quadro clinico acuto a rapida risoluzione (ad es. cardiomiopatia ischemica cronica riacutizzata, edema polmonare acuto recidivante in cardiomiopatia cronica) diabetici in scompenso lieve, etc., per cui persiste la necessità di trattamento sanitario di ridotta intensità. c) Pazienti reduci da malattie acute che, non potendo presumibilmente recuperare un'autonomia completa, sono in attesa di essere accolti presso strutture residenziali extraospedaliere. d) Broncopneumopatici cronici con lieve/media insufficienza respiratoria, il cui iter diagnostico in fase acuta è già concluso, ma sono considerati ancora suscettibili e bisognosi di sorveglianza medica. e) Sindromi ipocinetiche secondarie a patologie comunque stabilizzate.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455 …. Pazienti in fase post-acuzie non stabilizzati Possono essere descritti secondo due categorie: A1) Pazienti che a seguito della fase acuta di definizione diagnostica e trattamento della patologia responsabile del ricovero, in via di regressione, presentano tuttavia pluripatologie e/o instabilità clinica tali da rendere necessario un ulteriore periodo di sorveglianza medica e, soprattutto, di assidua assistenza infermieristica, al fine di recuperare un buon compenso clinico A2) Pazienti che a seguito della fase di definizione diagnostica e trattamento della patologia per cui è stato effettuato il ricovero hanno recuperato un buon compenso clinico ma nei quali persistono limitazioni nelle condizioni di autosufficienza che richiedono un periodo di riabilitazione estensiva (generalmente non superiore ai 30 giorni) con finalità di recupero, anche attraverso un progetto riabilitativo individualizzato.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : per chi e come ? PAZIENTE POLIPATOLOGICO spesso ANZIANO CHE HA PRESENTATO UNA INSTABILIZZAZIONE SEVERA Scompenso cardiaco BPCO Infezione severa con necessità di continuazione di terapie non fattibili a domicilio Stabilizzazione di sintomatologie dolorose

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : per chi e come ? PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERMINARE UN PERCORSO RIABILITATIVO DI AMBITO INTERNISTICO Ictus cerebrale Disfagici e/o pazienti con percorso nutrizionale finalizzato a nutrizione enterale domiciliare

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : per chi e come ? PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERMINARE UN PERCORSO RIABILITATIVO DI AREA CHIRURGICA Spesso anche questi sono pazienti anziani e polipatologici Post Fratture di Femore Post protesica (anca ginocchio)‏ S. da allettamento post intervento chirurgico

Problemi della vita reale: L’invecchiamento demografico nei pazienti ricoverati è stato “drammatico” negli ultimi 10 anni e ha fatto saltare ogni programmazione Molti dei pazienti ricoverati nei reparti medici per acuti sono malati cronici anziani polipatologici ed il confine tra acuto e post-acuto, stabilizzato e parzialmente stabilizzato può essere pertanto sfumato. Anche i pazienti ricoverati nei reparti chirurgici si sono molto modificati negli ultimi 10 anni : anche in questo caso l’età e la polipatologia hanno creato uno scenario nuovo in questo contesto il timore paventato nella delibera 1455/1977 che la dimissione precoce favorita dal sistema di finanziamento a DRG potesse comportare rischi per la salute del paziente in assenza di una assistenza adeguata post-acuzie è più che mai attuale

Problemi della vita reale: In una visione ideale una quota rilevante dei pazienti cronici collocati nelle LD potrebbe passare direttamente dal reparto per acuti al domicilio ,riducendo inoltre i rischi legati alla ospedalizzazione protratta(soprattutto infettivi e di ulteriore deterioramento cognitivo legato al protratto allontanamento dall’ ambiente familiare ), o ad una assistenza sul territorio. La risposta domiciliare è invece difficile per la mancanza, sempre più evidente,di contesti familiari e sociali adeguati ; quella territoriale è assolutamente insufficiente ( in particolare per quanto riguarda le RSA e gli Hospice )‏ questo ha svuotato in molte realtà il ruolo e la strategicità della UVG/UVM :la conseguenza è che le LD svolgono spesso funzioni sociali o vicarianti delle strutture territoriali carenti e i reparti per acuti, soprattutto medici, svolgono funzioni di LD

Quali modelli assistenziali?

Dalla Delibera 1997/1455 ad oggi quali i modelli di LUNGODEGENZA attuati ? In presenza di risorse sempre più “ finite” la realizzazione dei reparti o delle aree di Lungodegenza nella rete ospedaliera regionale è per lo più stata frutto di ricoversioni di letti per acuti o anche di stabilimenti ospedalieri da chiudere come presidi per acuti .Alcune AUSL hanno utilizzato il convenzionamento di posti letto riconvertiti in strutture private La collocazione è avvenuta per lo più in ambito internistico anche se non raramente vi sono state realizzazioni in ambito fisiochinesiterapico riabilitativo I diversi modelli dipartimentali attuati in regione hanno prodotto differenti modalità di afferenza delle UO di LD che perlopiù però si sono collocate nell’ambito del singolo stabilimento ospedaliero

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455 Responsabilità organizzative e gestionali Le ipotesi considerate sono state le seguenti: Gestione infermieristica, con responsabilità medica a cura degli specialisti dei reparti invianti. La responsabilità clinica inclusa la decisione sulla dimissione del paziente sono a carico dei medici dell'Unità Operativa inviante, salvo diversa disposizione del Responsabile di Dipartimento. La responsabilità della organizzazione della assistenza è conferita al personale infermieristico con funzioni dirigenziali. Gestione da parte di un organico medico, con standard di personale ridotto rispetto alla dotazione prevista di norma per le unità di Medicina Interna, con il compito prevalente di gestire i protocolli concordati con gli specialisti invianti e di integrarli con eventuali prestazioni sanitarie che si rendessero necessarie. In questo caso la responsabilità clinica e la decisione della dimissione sono affidate al personale medico presente.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455 ...le funzioni assistenziali di nursing rese sono prevalenti rispetto alle cure mediche per i pazienti Lungodegenti post-acuti, che richiedono una risposta ad elevata complessità di assistenza infermieristica, laddove prevalgono le procedure terapeutiche (terapie farmacologhe con intervalli inferiori alle 3-4 ore, medicazioni e sostituzioni di sonde, drenaggi, cannule, etc.) e di monitoraggio (quali ad esempio misurazioni di parametri vitali ripetuti nelle 24 ore con intervalli inferiori alle 4 ore, prelievi, etc.). Rilevante è l'assistenza infermieristica a supporto delle funzioni di base per la perdita della autosufficienza del paziente, che può essere erogata dall'infermiere con l'aiuto di altri operatori, quali ad esempio gli operatori tecnici addetti all'assistenza. Fondamentale infine è la componente del nursing finalizzato alla comunicazione con il paziente, i familiari, le équipe territoriali, l'Unità di Valutazione Geriatrica, il Medico di Medicina Generale.

Post-acuzie:modelli organizzativi -A motivo dei nuovi scenari sanitari e sociali legati all’invecchiamento della popolazione molti dei pazienti ricoverati in in reparti per acuti , soprattutto internistici ,non hanno caratteristiche cliniche e bisogni assistenziali molto dissimili da quelle dei pazienti ricoverati in LD, e viceversa. Se analizziamo la tipologia di pazienti ricoverati nelle LD a gestione infermieristica notiamo come la provenienza da reparti chirurgici sia prevalente : questo potrebbe corrispondere a una minore complessità dei pazienti ,il che giustificherebbe anche il minor numero di dimissioni in ADI o presso strutture extraospedaliere , e di decessi

RICOVERI IN LUNGODEGENZA 2008 247 77 RICOVERI IN LUNGODEGENZA 2008

RICOVERI IN LUNGODEGENZA 2008 Ortopedia Carpi TOTALE: 324 Chirurgie di altri Ospedali Policlinico Medicina Carpi Chirurgie* Carpi 11 11 11 11 44 135 11 19 68 17 Altri Reparti Internistici§ Neurologia Carpi Cardiologia Carpi RICOVERI IN LUNGODEGENZA 2008 *Chirurgia Urologia ORL § Nefrologia Carpi Medicine di altri Ospedali

Modalità di dimissione da U. A Modalità di dimissione da U.A. Post-acuti Ospedale Bellaria-Maggiore anno 2003

TOTALE DIMESSI LUNGODEGENZA 2008 Deceduti Altre strutture extraospedaliere Dimissioni ordinarie 46 7 102 63 96 Dimissioni extra-ospedaliere ADI TOTALE DIMESSI LUNGODEGENZA 2008

Post-acuzie:modelli organizzativi Il modello organizzativo post-acuti deve prevedere una multidimensionalità,una gestione della complessità legata alla tipologia della maggior parte dei pazienti che può essere garantita solo da una gestione strettamente integrata medico-infermieristica di formazione internistica. Per i pazienti cronici con prevalenti bisogni socio-assistenziali è peraltro perfino eccessivo pensare ad una gestione infermieristica ospedaliera,che spesso risulta frustrante per gli operatori

Piano sociale e sanitario 2008-2010 Regione Emilia Romagna 4 Piano sociale e sanitario 2008-2010 Regione Emilia Romagna 4.2 La Lungodegenza ….L’area comprende da un lato un’area di postacuzie precoce in regime di ricovero ospedaliero, dove trovano risposta le problematiche sanitarie di pazienti che hanno superato la fase acuta di malattia, ma che necessitano ancora di un ulteriore periodo di ricovero per raggiungere la stabilizzazione. Da un altro lato vi si riconosce un’area postacuzie tardiva in ambito territoriale, dove trovano risposta problematiche riabilitative collegate anche alla non autosufficienza con stabilizzazione in progressivo completamento ed in prospettiva anche pazienti “fragili” con polipatologie croniche, in fase di riacutizzazione di media entità non gestibili a domicilio per prevalenti problematiche socio–familiari, in cui l’utilizzo di prestazioni diagnostiche e terapeutiche è più limitato, ai quali occorre garantire la continuità assistenziale, attraverso interventi più concentrati sulla stabilizzazione clinica,il nursing e il recupero funzionale

Conclusioni 1 Considerato l'aumento esponenziale di pazienti anziani cronici e polipatologici ,solo con il potenziamento di altri modelli di “long-term care” (in particolare Hospice e RSA) si potranno decongestionare le LD post-acuzie da pazienti gestibili sul territorio D’altronde,per le medesime considerazioni, si potrebbero ipotizzare sempre meno letti per malati acuti nei reparti chirurgici, prevedendo un rapido passaggio in reparti di post- acuzie provvisti di adeguata dotazione di personale medico e soprattutto infermieristico,per la gestione della complessità e per le finalità riabilitative.

Area Subintensiva internistica La Lungodegenza tassello nel percorso del paziente per intensità di cure Area Subintensiva internistica Paziente post Chirurgico instabilizzato Non ancora stabile Paziente dopo Intervento ortopedico da riabilitare Degenza acuti a più alta intensità Acuti a più bassa intensità Lungodegenza P.A.R.E. Dimissione Ordinaria o protetta

Area Subintensiva internistica La Lungodegenza tassello nel percorso del paziente per intensità di cure Area Subintensiva internistica Paziente post Chirurgico instabilizzato Non ancora stabile Paziente dopo Intervento ortopedico da riabilitare Degenza acuti a più alta intensità Acuti a più bassa intensità Lungodegenza P.A.R.E. Dimissione Ordinaria o protetta

Conclusioni 2 Proprio considerata la tipologia dei pazienti il modello organizzativo non può essere che di tipo internistico L'integrazione medico-infermieristica potrà prevedere modelli duttili anche in base alla disponibilità di professionalità dedicate (assistente sociale di ospedale; infermiere case-manager)‏

Piano sociale e sanitario 2008-2010 Regione Emilia Romagna 4 Piano sociale e sanitario 2008-2010 Regione Emilia Romagna 4.2 La Lungodegenza ….La dimissione protetta è lo strumento che permette di sostenere l’assistenza secondo la logica del processo e di migliorarne la continuità delle cure ospedale-territorio. Tale processo assistenziale prevede l’individuazione di figure infermieristiche con funzioni di case manager, sia in ambito ospedaliero che territoriale.

Conclusioni 3 I modelli dovranno comunque derivare primariamente da considerazioni cliniche , basate su scenari reali e non ipotetici, e non dovranno invece essere suggeriti da necessità puramente contabili