Tra salute e sicurezza Storia e prospettive dei percorsi di cura dei malati di mente autori di reato Angelo Fioritti Reggio E., L’OPG e i suoi pazienti, dal carcere alla comunità, 28 settembre 2010

Immagini della Psichiatria “forense”

Un po’ di storia 1884 – Sezione “maniaci” di Aversa diventa “manicomio criminale”. 1888 – Apertura dei manicomi criminali di Reggio Emilia e Montelupo Fiorentino 1921 – Apertura di Barcellona P.G., Napoli e Pozzuoli 1931 – Fine della gestione “informale”. Il nuovo CP: infermità, vizio di mente, misura di sicurezza

Un po’ di storia 1939-1955 – L’O.P. di Castiglione d. S. diventa manicomio criminale in conv.ne 1975 – L. 354/75 ordinamento penitenziario ribadisce la natura penitenziaria dell’OPG 1978 - La riforma psichiatrica non tocca l’OPG

Un po’ di storia 1983 – proposta di legge Vinci Grossi su proscioglimento per infermità mentale 1996 – proposta di legge Corleone 1997 – proposta di legge Toscana/Emilia-Romagna “riformista”: abolizione del vizio parziale, integrazione nel SSN, riforma dei meccanismi peritali

Un po’ di storia 1999 – DLgs. 230/99 “Bindi” sul trasferimento delle funzioni sanitarie al SSN, tranne OPG 2000 – DPR 230/00 Nuovo regolamento di esecuzione penitenziaria 2003 – Sent. CCost 253/03 su misure di sicurezza non detentive 2006 – Commissione interministeriale Sanità e Giustizia, ipotesi superamento OPG

Un po’ di storia 2008 – Visita del Comitato per la prevenzione della tortura del Consiglio d’Europa DPCM 1.4.2008, trasferimento funzioni, personale, beni, attrezzature e finanziamento sanità penitenziaria al Servizio Sanitario Nazionale A legislazione penale invariata Dialettica tra principio di sicurezza e diritto alla salute Allegato C – Linee guida per il superamento degli OPG

Un po’ di storia 2010 – Commissione “Marino” visita i 6 OPG

Sanità Penitenziaria 2008 Personale sanitario Direttore di OPG 9 Medico incaricato 237 Medico di guardia 1177 Farmacisti 1 Specialisti 1982 Veterinari 3 Infermieri di ruolo 580 Infermieri a convenzione 1358 Tecnici di varie specialità 110

La salute mentale in carcere “Luogo di pena” Popolazione molto cambiata Concetti di salute mentale molto cambiati E’ possibile parlare di salute mentale in carcere? Torino Genova Firenze Roma Rebibbia Pavia Regione Emilia-Romagna Stato di salute nelle carceri (fonte MinGius) Grave 2% Compromesso 3% Mediocre 8% Tossicodipendenza 21% Patologia psichiatrica 14% 115 decessi, 57 suicidi (2005) Disturbi Asse I – 19.3% Psicosi 1.3% Dist. Umore 5.4% Dist. Ansia 2.4% Dist. Adattamento 2.6% (fonte, Carrà et al., 2005)

Sanità penitenziaria – Gli OPG Sei strutture Capienza nominale 200 posti a struttura Presenze: 1.200 Prosciolti mds 51% Prosciolti ccc 12% Detenuti mds provv 21% Detenuti ex 148 8% Detenuti minorati 3% Detenuti osservandi 2% Tasso medio di presenze: 1/55.000 abitanti Variazioni regionali fino a 10 vv Personale sanitario di ruolo 289 (169 CdS) Personale sanitario a contratto 162 (0 CdS) Personale di custodia 556 (0 CdS)

Commissione interministeriale OPG MSD % MSP CCC ART. 148 Minor. Psich. Oss. totale Castiglione 117 68,8 29 17,1 7 4,1 11 6,5 1 0,6 5 2,9 170 Montelupo 44 34,6 36 28,3 33 26,0 12 9,4 0,0 2 1,6 127 Napoli 51 33,3 38 24,8 31 20,3 16 10,5 15 9,8 1,3 153 Reggio Emilia 160 70,8 13,7 6,6 5,3 8 3,5 226 Barcellona 58 38,4 52 34,4 19 12,6 20 13,2 151 Aversa 105 49,3 65 30,5 15,5 10 4,7 213 Totale 535 51,4 251 24,1 123 11,8 84 8,1 28 2,7 1,8 1040

In Emilia-Romagna 1997 – proposta di legge 1997/2000 – studio ModiOPG 2002 – Apertura Reparto Antares 2003 – Presidi SerT nelle carceri 2004 – Farmaceutica, laboratoristica e fondo ex-OP aperto ai dimessi OPG 2007 – Specialistica 2008 – L.R. 3/08 2008 - Ca’ Zacchera Sadurano

MoDiOPG Circa 70% dei pazienti  gravi reati, oltre un terzo dei casi  recidive di reati oltre 70%  gravi patologie di asse I, (sintomi produttivi-positivi), Non elevato livello di disabilità fisica, sociale e lavorativa Disturbi di personalità primari o associati

MoDiOPG Rapporti difficili con i servizi prima di entrare in OPG: 61% dei casi in carico al momento del reato. Sostanziale interruzione dei rapporti con i servizi terr. al momento dell’internamento Particolari caratteristiche dei pazienti con reati gravi verso la persona

MoDiOPG Fattori giudiziari (tipo di reato, durata prevista della misura di sicurezza, OPG di internamento) prevalenti nel determinare la durata della degenza in OPG. Solo la diagnosi di schizofrenia ed una sintomatologia produttiva delirante hanno ruolo nel predire degenze più lunghe

MoDiOPG Il tempo di dimezzamento della coorte è di diciotto mesi. A 18 mesi il 63.8% ed a 36 mesi il 58.5% dei dimessi è in una struttura residenziale. Oltre la metà di queste strutture è privata o convenzionata Il 6% degli ospiti delle SR in Italia è stato in OPG (dal Progres)

MoDiOPG Non emergono differenze significative nell’utilizzo dei servizi di ricovero ospedaliero (vol.TSO) tra i soggetti dimessi dall’OPG ed i loro controlli abbinati; Non emergono differenze significative nel compimento di fatti-reato tra i soggetti (2/3 all’interno dell’OPG) ed i loro controlli abbinati. I soggetti subiscono conseguenze giudiziarie più pesanti dei loro controlli abbinati.

La riforma DPCM 1.4.2008 Legislazione invariata Trasferimento di funzioni personale Finanziamento Beni e attrezzature Dialettica sicurezza - salute Superamento OPG Necessità di accordi in itinere

Due anni di riforma Passaggio amministrativo del personale Accordi stato-regioni Eterogeneità dell’azione delle regioni Esperienze alternative Incremento (e poi stabilizzazione?) della popolazione carceraria ed OPG

I sei OPG Castiglione delle Stiviere Reggio Emilia Montelupo Fiorentino Aversa – Napoli Barcellona Pozzo di Gotto

Accordo Stato Regioni Novembre ‘09 Scenario di medio periodo Riduzione della popolazione OPG sotto le 900 unità 300 dimissioni straordinarie Potenziamento dei reparti carcerari (osservandi e sopravvenute infermità) Utilizzo per bacini Reggio E.: ER, Triveneto e Marche

La riforma in Emilia-Romagna Trasferimento del personale DGR 1063/08 Assetto organizzativo DGR 314/09 Responsabile programma e referente No UO spcifiche Afferenza ai dipartimenti territoriali Programma salute nelle carceri - DGR 2/2010

Psichiatria forense in ER Attivazione di presidi di salute mentale in ogni carcere Reparto a Piacenza OPG all’AUSL di Reggio Emilia Doppia direzione Radicale ricambio di personale (72 assunzioni) Programma di apertura dei reparti Superamento delle contenzioni Estensione della filosofia Antares Collegamento regionale con i DSM-DP e Sadurano

DGR 18 e 288/10 - Accordo con AP Superamento di Reggio Emilia Rispetto delle assegnazioni per bacini Programma di dimissioni straordinario Attivazione di una struttura sanitaria a Castelfranco Emilia per dieci anni Attivazione di una rete di strutture e programmi volti al suo superamento

REGIONE PRESENTI LICENZA TOTALE RER 48 10 58 TRIVENETO 64 9 73 MARCHE 1 11 BACINO 122 20 142 LOMBARDIA 89 18 107 ALTRI 77 4 81 EXTRA-BACINO 166 22 188 288 42 330

Prospettive Uno scenario completamente nuovo: Intervento sanitario del SSN negli IIPP Detenuti e internati c/o strutture SSN Incremento attività medico-legale Posizione di garanzia

2000 Penale - penitenziario Servizio sanitario nazionale Perizia Carcere OPG Esecuzione esterna Diagnosi cura riabilitazione Rete CSM SPDC Residenze etc

2010 Funzione giudiziaria – funzione penitenziaria Perizia Detenzione carcere MdS OPG Esecuzione esterna Perizie Certificazioni Documentazione Rete CSM Arresti SPDC MdS Residenze Funzione sanitaria

2010 Opportunità Rischi Qualificazione della cura negli IIPP Approccio di popolazione Continuità delle cure Prevenzione Qualificazione degli aspetti medico-legali Rischi Delega del controllo negli IIPP Uso giudiziario delle strutture sanitarie Uso delle attività sanitarie per finalità legali Confidenzialità delle informazioni sanitarie

2010 Resistere Reinterpretare Difesa del mandato alla cura No mandato di controllo Distinzione di ruoli e funzioni Difendere privacy Lottare per l’abolizione dell’infermità mentale Reinterpretare Esplicitare ruoli e funzioni: legali, sanitarie e medico-legali Esplicitare garanzie al cittadino: libertà, controllo, privacy Programmare il sistema sanitario Formare i professionisti

Programmare il sistema sanitario Qualificazione dell’intervento psichiatrico nelle carceri (DGR 2/2010) Disaggregare l’OPG e costruire una rete qualificata: alta, media e bassa sicurezza Piena integrazione nel SSN Afferenza ai DSM-DP Bacini territoriali Continuità terapeutica Ampliamento delle alternative alla MdS detentiva Coinvolgimento del DSM in tutte le fasi della esecuzione penale e della MdS

Formare i professionisti L’incontro con la giustizia non è occasionale Tutti i professionisti devono essere preparati sotto il profilo medico-legale Alcuni professionisti possono acquisire competenze specifiche Personale SSN negli IIPP (>> OPG) Personale dei DSM (>> SPDC, Residenze, CSM)

Verso lo psichiatra forense? Poter sostenere credibilmente un confronto con le AG Svolgere funzioni di cura in contesti penitenziari Professionisti competenti in: Elementi di criminologia e sociologia della devianza Diritto e procedure penali e penitenziarie Etica, deontologia e medicina-legale Epidemiologia clinica e forense Clinica psichiatrica in ambito penitenziario Sindromi istituzionali Rapporto malattia mentale e violenza Il problema dell’insight/rielaborazione Neurobiologia e psicofarmacologia della aggressività e della violenza Interventi psicoterapici e sociali su questioni specifiche (ad es: sex offenders)

Conclusioni Ogni riforma importante prevede cambiamenti, alcuni ovvi, altri meno Avere abbattuto un confine tra IIPP e SSN richiede cambiamenti su entrambi i versanti Trasparenza, competenza e senso etico sono le migliori garanzie che il SSN può offrire al cittadino per la tutela della salute e della dignità. Soprattutto per una categoria doppiamente a rischio come i malati di mente autori di reato