Unité U669 Reggio Emilia, 4 febbraio 2011

I dispositivi terapeutici per gli adolescenti dovrebbero essere formalizzati a partire dellidentificazione delle problematiche specifiche delladolescenza e degli elementi che caratterizzano la psicopatologia SFIDE DELLADOLESCENZA ESPRESSIONE DELLA PSICOPATOLOGIA DISPOSITIVI DI PRESA IN CARICO Sintesi dellintervento

Psicopatologia delladolescenza « Narciso », circa 1594« Testa di Medusa », circa 1590

Psicopatologia delladolescenza « Narciso », circa 1594« Testa di Medusa », circa 1590 Fragilità della costruzione identitaria intolleranza alla relazione Identità negativa Aggiustare la distanza relazionale

LA CRISI « Momento provvisorio dinstabilità che rimette in discussione lequilibrio del soggetto. La sua evoluzione è aperta e variabile ; « dipende da fattori interni come esterni »

DALLA CRISI ALLURGENZA Cambiamento Sistema Crisi Sintomi somatici/psi Drammatizzazione Soglia di tolleranza superata Urgenza Espulsione del paziente Nuovo equilibrio Capacità dadattamento Vulnerabilità bio-psico-sociale

Stato di crisi Stato di vulnerabilità Stato dequilibrio Tempo Disorganizzazione Fase acuta – passaggio allatto Recupero La crisi suicidaria

Cosa fare in caso di crisi ? Un esempio : la presa in carico degli adolescenti suicidari e delle loro famiglie : Intervento in rete e dispositivi mobili

CH Versailles EPS Charcot HGMS Institut M. Rivière Cl dYvelines EPS Charcot CH Rambouillet RESEAU DE PROMOTION POUR LA SANTE MENTALE DANS LES YVELINES SUD - RPSM 78 Aderenti : + di 1000 professionisti - 5 ospedali (pubblico – privato) - Professionisti liberali (medici generici, psichiatri, psicologi) - Tutte le strutture dei settori di psichiatria infanto-giovanile e adulti Partenariato - 97 instituzioni partenarie del settore sociale - Gli utenti e le loro famigle

RPSM 78 Plate forme* pour la qualité des soins en psychiatrie dans les Yvelines sud Gestion Coordination Systèmes dinformation Plate forme méthodologique EPP / Recherche Espaces de réflexion communs Actes / Formations/groupes Obligations de soins Coordination avec les MG Réponse à lurgence Psychogériatrie Hébergement Patients psy 0 Obligations de soins Relations champs sanitaire / champs social Dérogations tarifaires psychothérapies Population : patients déprimés, anxieux, difficultés dans parcours de soins Objectifs : définir le meilleur projet de soins avec le MG Partenaires : surtout libéraux Activité appels-370 consult. * Plate forme : Ensemble didées sur lesquelles on sappuie pour présenter une politique commune Population : patients présentant un trouble psy sans structure dhébergement adapté psy sans structure dhébergement adapté Objectifs : Trouver un hébergement adapté aux besoins évolutifs des patients Activité : 1 protocole organisationnel 2 conventions signées 89 patients hébergés Population : patients de la CASSC nécessitant une psychothérapie mais pb de coût. Objectifs : permettre un accès suffisamment précoce à une psychothérapie Partenaires : psychologues libéraux Activité : début en patients Population : patients sous obligation de soins Objectifs : Evaluer possibilité de mise en œuvre de cette décision et définir le type de prise en charge adapté Partenaires : Justice, Professionnels spécialisés Activité 2005 Protocole mis en place 8 patients Population : personnes en difficulté sociale avec troubles du comportement ou pathologie avec troubles du comportement ou pathologie psy-diff ;daccès aux soins Objectifs : travail avec interlocuteurs sociaux Pour meilleur prise encharge sociale et Sanitaire Partenaires : professionnels sociaux Activité 2004 : 110 actions mises en liens, 250 dossiers de patients analysés ; 39 formations Population : patients de SAU Objectifs : Définir le meilleur projet de soins avec partenaires Activité 2005 Ouverture unité de 72 heures 1 protocole organisationnel 2 conventions de partenariat 1 protocole dEPP DISPASY : coordination des hospitalisation des adolescents Population : personnes âgées avec troubles du comportement ou patho psy Objectifs : avis spécialisé Organiser les différents acteurs du parcours d soins Partenaires : acteurs sanitaires et sociaux Activité protocole organisationnel Formations

11 « Traiettorie di cura degli adolescenti» 1) Identificare i disfunzionamenti : bilancio 2) Creazione di dispositivi: a.Dispositivo di coordinazione per gli adolescenti (DISPASY) b.Unità di ricovero pediatrica per adolescenti c.Unità di ricovero psichiatrica per adolescenti (MGEN) d.Unità di crisi 72 ore e.Equipe mobile dintervento (ERIC) f.Rimborso delle psicoterapie liberali 1)Formazione / intervisione degli operatori

Infiermieri scolastici Medico scolastico MG Assistente sociale territoriale Educatori Equipe di liaison Urgenze S.A.U. Groupe ERIC C.M.P. C.M.P.P. Binomi locali di formatori alla gestione delle crisi Psichiatri liberali Psicologi liberali Consultazione specialistica e presa in carico associata Servizio di psichiatria (ospedale generale) + Unità 72H (crisi) MGEN ADOS DISPASY Medicina Adolescenti

Infiermieri scolastici Medico scolastico MG Assistente sociale territoriale Educatori Equipe di liaison Urgenze S.A.U. Groupe ERIC C.M.P. C.M.P.P. Binomi locali di formatori alla gestione delle crisi Psichiatri liberali Psicologi liberali Consultazione specialistica e presa in carico associata Servizio di psichiatria (ospedale generale) + Unità 72H (crisi) MGEN ADOS DISPASY Medicina Adolescenti

E.R.I.C. E. Équipe R. Rapide Rapid Crisis Intervention Team I. Intervention C. Crise Funziona dal gennaio 1994 Lacronimo e un nome comune per ridurre le stigma

E.R.I.C. Un dispositivo unico Unità durgenza mobile 24 ore al giorno, 7 giorni su 7 Rivolto ad una popolazione di 700,000 persone (7 settori di psichiatria) Lequipe include 6 psichiatri (tempo parziale), 2 specializzandi, 3 psicologi e 17 infermieri / educatori

E.R.I.C. Pensato come unalternativa al ricovero : presa in carico ambulatoria intensiva (fino a 4 settimane) Indicazioni : ogni tipo di situazione psichiatrica (episodi psicotici, minacce suicidarie, problemi di comportamento, depressione…) Tutti gli interventi sono collettivi

Medici generici Psichiatri Operatori sociali ScuolaSAMUFamiglia Chiamata telefonica - Valutazione della domanda (natura della richiesta, elementi clinici) - Esplorazione del sistema (contesto, famiglia, professionisti) - Mobilizzazione delle risorse - Creazione di un contesto dintervento

Medici generici Psichiatri Operatori sociali ScuolaSAMUFamiglia Chiamata telefonica Intervento di crisi -Vari luoghi dintervento (a casa del paziente o della famiglia, locali del gruppo ERIC, scuola, luoghi sociali…) -Intervento in binomio (medico-infermiere, psicologo- infermiere, medico-psicologo)

Intervento di crisi: – Non solo la patologia ma anche la relazione – Reversibile, temporanea, non cronica, non « fissata» – Rottura dellequilibrio Crisi e spazio transizionale : – Ruolo essenziale nei processi di rappresentazione e di simbolizzazione – Solido, flessibile, rassicurante, contenente, con una disponibilità estrema e un limite di durata dellintervento Presa in carico degli adolescenti suicidari e delle loro famiglie. Principi generali

Il quadro sicuro de lequipe di crisi: «Involucro di linguaggio» – Funzione di « para-eccitazione » del gruppo in crisi – « riferimento terapeutico multiplo »: transfert meno massivo e il passaggio più facile – « Malleabile, multiplo e discontinuo » (Zeltner, 2004) Presa in carico degli adolescenti suicidari e delle loro famiglie. Principi generali

Lintervento di crisi (I) Promuovere lalleanza terapeutica Creare un contesto di cooperazione psicoterapeutica piuttosto che di controllo (scalata e rischio di passaggio allatto). - Creare uno spazio di negoziazione. Alternativa « meno binaria » tra ricovero e consultazione - La famiglia puo appoggiarsi su una domanda di cure alternativa a quella delladolescente - Aiuta il terapeuta sostenendolo nelle sue preoccupazioni e favorisce la cooperazione proteggendo ladolescente dalla minaccia di una domanda personale

Lobiettivo : « parlare piuttosto che agire » - Nominare la crisi, favorire lespressione delle emozioni, esplorare i fattori precipitanti, seguire i temi delladolescente - Parlare dei rischi e dei passaggi allatto: « Oser parler de corde dans la maison dun pendu »: - Parlare delle dinamiche relazionali e proporre unipotesi di crisi Mobilizzare linsieme dei protagonisti. Lintervento di crisi (II)

Lavorare sulle gerarchie e le frontiere intergenerazionali : (Salvador Minuchin) - Restaurare delle frontiere intergenerazionali chiare - Evitare le coalizioni Posizione contenente dei genitori : funzione para- eccitatoria o ansiolitica - Sostenere ciascuno nel suo ruolo: doveri e obblighi Lintervento di crisi (III)

Sviluppare le competenze della famiglia, promuovere la sua capacità auto-terapeutica et dapprendimento : -Scoprire e fare lesperienza delle proprie capacità positive e delle loro risorse per sostenersi mutualmente e attraversare la crisi insieme. - Creare un circolo virtuoso che li aiuta a confrontarsi in modo più positivo a delle situazioni simili (Ausloos, 1995). Assicurare un passaggio verso una presa in carico nel tempo Accompagnamento verso il ricovero se necessario Lintervento di crisi (IV)

Assi dei dispositivi per gli adolescenti Temporalità Urgenza (72H) Breve termine (2-4 settimane) Medio termine (< 6 mesi) Lungo termine (> 6 mesi) Modello di riferimento Formazione Normale vs Adattata vs Integrata Terapeutico vs rieducativo Deficit et/ou cronicità Tipo di psicopatologia

Schema dei dispositivi per adolescenti Interventi durgenza (SAUP, U72, CPOA, ERIC) Dispositivi di valutazione e presa in carico (ricoveri ospedalieri) Cure sequenzali (CATTP/Ospedali diurni) Cure ambulatoriali Internati terapeutici e/o educativi (IMPro, ITEP, FSEF)

Interventi durgenza (SAUP, U72, CPOA, ERIC) Dispositivi di valutazione e presa in carico (ricoveri ospedalieri) Cure sequenzali (CATTP/Diurni) Cure ambulatoriali Internati terapeutici e/o educativi (IMPro, ITEP, FSEF) Interventi in rete Schema dei dispositivi per adolescenti

Interventi durgenza (SAUP, U72, CPOA, ERIC) Dispositivi di valutazione e presa in carico (ricoveri ospedalieri) Cure sequenzali (CATTP/Diurni) Cure ambulatoriali Internati terapeutici e/o educativi (IMPro, ITEP, FSEF) Interventi in rete Dispositivi sociali / Giudiziari Dispositivi di regolazione Schema dei dispositivi per adolescenti

I principi della rete : il lavoro sulle traiettorie terapeutiche I principi della rete : il lavoro sulle traiettorie terapeutiche 1.Differenziazione - Al livello delle risposte / - Al livello dei professionisti - Identificazione dei bisogni e dei disfunzionamenti 2.Coordinazione - Integrazione delle griglie di lettura - Conoscenze accademiche e esperienze di terreno 3.Regolazione - Movimenti, flussi delle richieste, risposte coordinate, verifica, adattamento

Il problema dellarticolazione degli interventi Difficoltà inerenti al funzionamento istituzionale : Difficoltà nellarticolazione tra i dispositivi : Necessità di concettualizzare il funzionamento multidisciplinare in rete Articolazione con i dispositivi degli adulti

I nostri dispositivi dovrebbero essere accessibili…

Grazie dellattenzione