LA RIABILITAZIONE COME PROCESSO DI INTEGRAZIONE ESEMPIO DI UN MODELLO CLINICO-ORGANIZZATIVO PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE G. M. ALOISIO Direttore Generale Azienda Sanitaria Viterbo

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale PREMESSA Sono in atto mutamenti demografici e sociali che impongono la necessità di presa in carico del cittadino durante l’intero arco della sua patologia Pertanto l’integrazione delle cure e la continuità assistenziale si pongono al centro delle politiche sanitarie dei paesi a maggior sviluppo economico e sociale

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale PREMESSA Il PSN 2003-2005 individua come obiettivi prioritari: Elevati livelli di integrazione tra servizi sanitari e sociali Unitarietà fra prestazioni sociali e sanitarie Continuità fra azioni di cure e riabilitazione Realizzazione di percorsi assistenziali integrati Intersettorialità degli interventi

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale OBIETTIVI L’integrazione rappresenta pertanto un principio ampiamente condiviso e la continuità delle cure, all’interno di un sistema a rete, costituisce elemento irrinunciabile per risposte adeguate a bisogni complessi. I livelli di integrazione debbono essere vari: Interdisciplinari Intersettoriali Interprofessionali

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale SOGGETTI INTERESSATI: Le categorie di soggetti e di malati interessati a questo nuovo modello di assistenza sono numerose: Anziani non autosufficienti Pazienti oncologici Pazienti con malattie croniche invalidanti Disabili Pazienti in dialisi Malati terminali

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale TIPOLOGIE DI INTERVENTO: La continuità delle cure va ricercata nel: rapporto Ospedale-Territorio rapporto fra diverse UU.OO. nell’Ospedale rapporto fra i vari Ospedali nell’Azienda La continuità delle cure è garantita dal fatto che: I servizi diventino nodi di una rete La rete fornisca le prestazioni necessarie Si mantenga la continuità fra un nodo ed un altro

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale LE DIFFICOLTA’: Il problema principale in un circuito così organizzato è quello di controllare le interfacce tra i nodi del sistema. In Sanità questo significa porsi l’obiettivo di: Diminuire/Abolire il fenomeno dell’”abbandono” del paziente Aumentare la procedure di presa in carico del paziente tramite: Servizi extraospedalieri Medico di famiglia Strumenti sociali Aumentare le capacità residue di autonomia del paziente stesso

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale COMPITI DELL’AZIENDA: Introdurre le logiche del governo dei processi assistenziali (“Disease Management”): Gestione integrata delle patologie da parte di tutti gli attori del sistema Gestione integrata dei diversi regimi assistenziali: Ospedaliero Ambulatoriale Residenziale Domiciliare

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale COMPITI DELL’AZIENDA: Il percorso su cui sta lavorando la Direzione Strategica: Per ogni Area Assistenziale è prioritaria la valutazione iniziale di: Fattibilità Efficacia ed efficienza Sostenibilità economica

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale COMPITI DELL’AZIENDA: Le tappe successive del percorso: Processo conoscitivo ed analisi dei modelli per un corretto dimensionamento dei nodi: Ospedalizzazione Centri diurni integrati Residenze sanitarie assistenziali ed istituti di riabilitazione Assistenza domiciliare integrata

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale COMPITI DELL’AZIENDA: Le ulteriori tappe successive: Messa a punto di programmi di integrazione e continuità dell’assistenza Metodologie di governo Modelli di organizzazione del sistema delle Cure Intermedie Strumenti per rafforzare il coinvolgimento e la parteci-pazione dei pazienti e dei loro famigliari ai processi assistenziali

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale CONCLUSIONI: Il PSN 2003-2005 individua “il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari….” L’obiettivo primario da ricercare è “lo sviluppo di un’ area di servizi integrati - domiciliari, residenziali e semi-residenziali – finalizzata a garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera…”

La riabilitazione come processo di integrazione: modello di continuità assistenziale CONCLUSIONI: Gli interventi suddetti intendono “favorire il rapido recupero funzionale e la massima autonomia dei pazienti…” Il rafforzamento di questa area assistenziale può maggiormente favorire, rispetto a pratiche già in uso (budget, lavoro per obiettivi, risparmio) la prevenzione dei ricoveri impropri o ripetuti ed il maggior controllo della domanda sanitaria.