Azienda USL Viterbo Dipartimento di Salute Mentale 1/8 Ottobre 2009 ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO I PRODROMI DELL’ ESORDIO PSICOTICO Premessa sui tre loghi…

I PRODROMI DELL’ ESORDIO PSICOTICO Razionale Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche Strumenti di intervento nelle fasi prodromiche Conclusioni 27 marzo 2017 I Prodromi

“(…) la qualità della prevenzione e Razionale (I) … UN PRINCIPIO FONDAMENTALE “(…) la qualità della prevenzione e dell’intervento precoce sono fattori che influenzano in modo determinante la prognosi di una patologia (…)” Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 1980. 27 marzo 2017 I Prodromi

…LA PREVENZIONE Razionale (II) Mrazek P. J. & Haggerty R. J. 1994 27 marzo 2017 I Prodromi

“L’ attività di prevenzione e di intervento precoce sono Razionale (III) “L’ attività di prevenzione e di intervento precoce sono direttamente proporzionali all’ idea che abbiamo della malattia in questione (…)” McGorry et al. 2007. Issues for DSM-V: clinical staging: a heuristic pathway to valid nosology and safer, more effective treatment in psychiatry. Am. J. psychiatry 164 (6). 27 marzo 2017 I Prodromi

Il modello Kraepeliniano Razionale (IV) Il modello Kraepeliniano 27 marzo 2017 I Prodromi

Il modello “complesso”- 1 Razionale (V) Il modello “complesso”- 1 27 marzo 2017 I Prodromi

Il modello “complesso” - 2 Razionale (VI) Il modello “complesso” - 2 Vulnerabilità Resilienza Sensitivizzazione 27 marzo 2017 I Prodromi

“ Nelle fasi prodromiche di una malattia le tipologie di Razionale (VII) “ Nelle fasi prodromiche di una malattia le tipologie di intervento e i contesti in cui esse vengono praticate non possono essere le stesse delle fasi acute o croniche (…)” Birchwood M. et al., 2009. Early Intervention in psychosis:keeping faith with evidence-based health care. Psychol. Med. 24 (3). 27 marzo 2017 I Prodromi

Razionale (VIII) PAURA COSTO SFIDUCIA DISINFORMAZIONE LOW-STRESS 16,2% Variabile Campione tot Low stress Medium stress High stress Esigenza di supporto Si No 44.2% 55.8% 39.2% 60.8% 66.9% 33.1% 68.2% 31.8% Richiesta di supporto 43.8% (N=184) 56.2% (N=236) 42.9% 57.1% 47.1% 52.9% 46.7% 53.3% Domanda inespressa 56.2% PAURA COSTO SFIDUCIA DISINFORMAZIONE LOW-STRESS 16,2% 30,0% 33,2% 20,5% MEDIUM-STRESS 19,8% 43,0% 27,9% 9,3% HIGH-STRESS 13,5% 43,2% 21,6% TOTALE 17% 33% 31.5% 18.5% Armando et al. 2009. Mental uneasiness, perceived stress and help-seeking in a non-resident university student sample. Epidemiology and Social Psychiatry, 18 (2). 27 marzo 2017 I Prodromi

Razionale (IX) Klosterkotter J., 2008. Basic Symptoms and UHRCriteria: Symptom Development in the Initial Prodromal State. “Schizophrenia Bulletin” 35 (5) 27 marzo 2017 I Prodromi

Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (I) Distribuzione dell’ accesso ai Servizi % Prevalenza degli esordi (PPV) % 90 PSICOSI UHR APS/BLIPS BASIC SYMPT/SELF DISORDERS SNT ASPECIFICI/ RIDUZIONE VGF POPOLAZIONE GENERALE 50-80 (30-50) 9.9 Fare riferimento alle percentuali della dott.ssa Scarcella 10 anni 20-30 (10-20) 0.6 (1.4) 0.1 27 marzo 2017 I Prodromi

VALUTAZIONE DEI SINTOMI E DEL RISCHIO Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (II) SINTOMI PRODROMICI VALUTAZIONE DEI SINTOMI E DEL RISCHIO Sintomi Psicotici Brevi Intermittenti Sintomi Psicotici Attenuati Sintomi Di Base Disturbi Del Sé Aspecifici CAARMS SIPS/SOPS SPI-A /BSABS-P EASE ERIRAOS UHR EPOS COOPER/COGDIS 27 marzo 2017 I Prodromi

TIPOLOGIA DI SINTOMI PRODROMICI Sintomi Psicotici Brevi Intermittenti Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (III) TIPOLOGIA DI SINTOMI PRODROMICI Sintomi Psicotici Brevi Intermittenti Sintomi Psicotici Attenuati Sintomi di Base Disturbi del Sé Aspecifici PREDITTIVITA’ 27 marzo 2017 I Prodromi

Variabili e non specifiche Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (IV) SINTOMI ASPECIFICI Concentrazione e attenzione ridotte Ridotta energia e motivazione, anergia Umore depresso Disturbi del sonno Ansia Ritiro sociale Sospettosità Deterioramento nel funzionamento di ruolo Irritabilità Riduzione VGF Variabili e non specifiche 27 marzo 2017 I Prodromi

Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (V) SINTOMI PRESENZA (%) Ideazioni magiche 51.0 Esperienze percettive insolite 45.6 Isolamento/ritiro sociale 18.4 Funzionamento di ruolo marcatamente deteriorato 41.1 Affettività coartata, appiattita o inappropriata 21.7 Divagazioni e iperelaborazioni dell’eloquio Spiccata mancanza di iniziativa o di energia 39.7 Comportamento bizzarro 25.2 Evidente trascuratezza dell’igiene personale 8.1 Frequenza dei sintomi prodromici della schizofrenia secondo il DSM-III in sedicenni australiani 27 marzo 2017 I Prodromi

Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (VI) SINTOMI DI BASE: SENSAZIONI ANOMALE DISTURBANTI AUTOPERCEPITE , PREVALENTEMENTE DI NATURA COGNITIVA, PRESENTI IN MANIERA FLUTTUANTE SOPRATTUTTO NELLE FASI PRODROMICHE DELLA SCHIZOFRENIA DISTURBI DEL SE’: SOTTILI ANOMALIE ESPERIENZIALI O SOGGETTIVE CONSIDERATE DISTURBI DELLA COSCIENZA DI SÉ ELEMENTARE APS: PRESENZA ALMENO DI UNO DEI SEGUENTI SINTOMI: IDEE DI RIFERIMENTO, CONVINZIONI ERRATE O PENSIERI MAGICI, DISTURBI DELLA PERCEZIONE, IDEAZIONE PARANOIDE, PENSIERI ED ELOQUIO BIZZARRI, COMPORTAMENTO E ASPETTO BIZZARRO IN PIÙ DI UN OCCASIONE E PER PIÙ DI UNA SETTIMANA BLIPS: PRESENZA DI ALMENO UNO DEI SINTOMI APS CON INTENSITA’ MAGGIORE E CON UNA DURATA INFERIORE AD UNA SETTIMANA 27 marzo 2017 I Prodromi

STRUMENTI DI VALUTAZIONE CAARMS SIPS/SOPS SPI-A /BSABS-P EASE ERIraos Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (VII) STRUMENTI DI VALUTAZIONE CAARMS SIPS/SOPS SPI-A /BSABS-P EASE ERIraos 27 marzo 2017 I Prodromi

Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (VIII) Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) SINTOMATOLOGIA FATTORI DI STATO E TRATTO POSITIVE SYMPTOMS COGNITIVE CHANGE ATTENTION/CONCENTRATION EMOTIONAL DISTURBANCE NEGATIVE SYMPTOMS BEHAVIOURAL CHANGE MOTOR/PHYSICAL CHANGES GENERAL PSYCHOPATHOLOGY FAMILIARITA’ PER DISTURBO PSICOTICO DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’ DETERIORAMENTO FUNZIONALE   27 marzo 2017 I Prodromi

Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (IX) Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) MEASURES SCALE OF PRODROMAL SYMPTOMS SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER CHECKLIST {DSM-IV) FAMILY HISTORY QUESTIONNAIRE GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE SCALE OF PRODROMAL SYMPTOMS (SOPS) POSITIVE SYMPTOMS NEGATIVE SYMPTOMS DISORGANIZATION SYMPTOMS GENERAL SYMPTOMS SLEEP DISTURBANCE CRITERIA PRESENCE OF PSYCHOTIC SYNDROME CRITERIA OF PRODROMAL SYNDROMES BRIEF INTERMITTENT PSYCHOTIC SYMPTOM SYNDROME ATTENUATED POSITIVE SYMPTOM SYNDROME GENETIC RISK AND DETERIORATION SYNDROME 27 marzo 2017 I Prodromi

Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (X) VALUTAZIONE DELLE ANOMALIE DELL’ ESPERIENZA DEL SE’ Cognitività e flusso di coscienza Coscienza di Sé e Presenza Vissuti corporei Demarcazione Transitivismo Riorientamento Esistenziale 27 marzo 2017 I Prodromi

CRITERI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO UHR COOPER/COGDIS EPOS Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (XI) CRITERI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO UHR COOPER/COGDIS EPOS 27 marzo 2017 I Prodromi

SINTOMI PSICOTICI ATTENUATI BREVI e/o LIMITATI e/o INTERMITTENTI Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (XII) CRITERI “ULTRA HIGH RISK” INDIVIDUI AD ALTO RISCHIO DI PSICOSI (UHR) SINTOMI PSICOTICI ATTENUATI SINTOMI PSICOTICI BREVI e/o LIMITATI e/o INTERMITTENTI (BLIPS) FATTORI DI STATO O TRATTO STORIA FAMILIARE DI DISTURBO PSICOTICO PRESENZA DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’ DETERIORAM. FUNZION. MENTALE 27 marzo 2017 I Prodromi

Criteri di inclusione UHR Sintomi psicotici attenuati (APS) Presenza almeno di uno dei seguenti sintomi: idee di riferimento convinzioni errate o pensieri magici disturbi della percezione ideazione paranoide pensieri ed eloquio bizzarri comportamento e aspetto bizzarro Unusual Thought Content scale (UTC-scale): 2 o 3 Hallucination scale (H-scale): 1 o 2 Suspiciousness scale (S-scale): 2 o 3 Conceptual Disorganization scale (CD-scale) - del BPRS: 1 o 3 Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH): M McGorry et al.,1988 Andreasen et al..,1992 Cambiamento nello stato mentale è presente per almeno una settimana e non più di 5 anni. Frequenza dei sintomi: almeno diverse volte alla settimana. Sintomi psicotici brevi limitati intermittenti (“BLIPS”) presenza di almeno uno dei seguenti sintomi: pensieri magici 4+ nella UTC-scale; 3+ nella H-scale 4+ nella S-scale 3 o più nella scala di valutazione CASH 4+ nella CD-scale della BPRS Durata dell’episodio meno di una settimana. I sintomi si risolvono spontaneamente. Il BLIPS deve essere comparso durante l’anno precedente Tratti e fattori di stato a rischio Parente di primo grado con una diagnosi di disturbo psicotico o di personalità schizotipica (secondo il DSM-IV) Diminuzione significativa nel funzionamento dello stato mentale mantenuta per almeno un mese e non più di cinque anni (GAF-Global Assessment Functional- scale di 30 punti dal livello premorboso). . La diminuzione della funzionalità deve essere comparsa durante l’anno precedente. Yung AR et al. Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (“prodromal” group. Schizophrenia Research 2003; pag.24. 27 marzo 2017 I Prodromi 24

Sintomi di base Cognitivo-Percettivi (COPER) Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (XIII) Sintomi di base Cognitivo-Percettivi (COPER) High-risk criterion, Disturbi Cognitivi (COGDIS) ≥ 1 sintomo di base 3 negli ultimi tre mesi: pensieri interferenti pensieri perseveranti pressione dei pensieri blocco del pensiero disturbo recettivo del linguaggio ridotta capacità di discriminare tra idee e percezioni e tra fantasie e ricordi idee di riferimento incostanti derealizzazione disturbo della percezione visiva disturbo della percezione uditiva ≥ 2 sintomi di base negli ultimi tre mesi: incapacità di suddividere l’attenzione blocco dei pensieri disturbo espressivo del linguaggio disturbo dell’interpretazione simbolica tendenza a fissare l’attenzione su piccoli dettagli del campo visivo

Criteri d’inclusione per il gruppo EPOS Sintomi positivi attenuati (APS) Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes) con un punteggio tra 3 e 5 e una comparsa di diverse volte per settimana per un periodo di almeno una settimana: Insoliti contenuti di pensiero/ convinzioni errate (delusional ideas) Sospettosità/idee persecutorie Grandiosità Dispercezioni/allucinazioni Comunicazione disorganizzata Comportamento o aspetto bizzarro Sintomi psicotici brevi limitati intermittenti (BLIPS) Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi PANSS (Positive and Negative sindrome Scale) che si risolve spontaneamente in 7 giorni e un intervallo tra episodi con questi sintomi di almeno una settimana (due episodi di BLIPS separati da meno di una settimana sono considerati come un episodio; se la durata totale è più di una settimana il criterio di transizione è soddisfatto) Allucinazioni (PANSS P3 punteggio ≥ 4) Convinzione errata (delusion) (PANSS P1, P5, P6, punteggio ≥ 4) Disordini formali del pensiero (PANSS P2 punteggio ≥ 4)

Criteri d’inclusione per il gruppo EPOS Rischio familiare funzionalità ridotta Un cambiamento nello stato mentale o nelle funzioni principali a una riduzione del 30% o più della scala di valutazione globale del funzionamento (GAF, Global Assessment of Functioning scale) per almeno un mese nell’ultimo anno comparato al più alto livello di funzionamento precedente, più almeno uno dei seguenti indicatori di rischio: Storia di un disturbo psicotico da DSM-IV in parenti di I o II grado (non dovuto a fattori medici o indotto da sostanza) Un disturbo schizotipico di personalità così come è nel DSM-IV Sintomi di base Presenza di almeno due dei seguenti sintomi dal gruppo “disturbi cognitivi” per più di un anno, con un punteggio BSABS-P ≥ 3 (Scala di Bonn per la valutazione dei sintomi di base, lista predittiva) durante gli ultimi tre mesi: Inabilità a dividere (separare, divergere) l’attenzione Interferenze nel pensiero Pressione del pensiero Blocchi del pensiero Disturbi nel discorso ricettivo Disturbi nel discorso espressivo Disturbi nel pensiero astratto (“concretismo”) Instabili idee di riferimento (“centrismo soggettivo”) Catturamento dell’attenzione da dettagli del campo visivo Cfr. Klösterkötter et al. The European Prediction of Psychosis Study (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. Research Report. 2005; pag.162.

Strumenti di intervento nelle fasi prodromiche PAZIENTE AMBIENTE CBT Problem-solving Recupero delle funzionalità Terapie farmacologiche a basso dosaggio sintomo-specifiche Omega-3 Sensibilizzazione Informazione Destigmatizzazione Interventi sulle famiglie Interventi sul “gruppo dei pari” 27 marzo 2017 I Prodromi

LINEE GUIDA OTTOBRE 2007 27 marzo 2017 I Prodromi

POTENZIALI RISCHI POTENZIALI VANTAGGI Conclusioni POTENZIALI RISCHI POTENZIALI VANTAGGI Eterostigmatizzazione Medicalizzazione Distrazione di fondi e risorse Non traumaticità dell’ intervento Riduzione della domanda inespressa Miglioramento della prognosi Riduzione della stigmatizzazione iatrogena e autostigmatizzazione Maggiore motivazione degli operatori 27 marzo 2017 I Prodromi

LINEE GUIDA OTTOBRE 2007 27 marzo 2017 I Prodromi

Conclusioni (I) 27 marzo 2017 I Prodromi