Sicurezza del paziente e dell’operatore in magnetoterapia Il rischio NIR in fisioterapia, dalla conoscenza alla prevenzione Sicurezza del paziente e dell’operatore in magnetoterapia 8-11; 15-18 OTTOBRE 2010 Dott. ssa Alessandra Ricci U.O. Fisica Sanitaria AUSL VT

INTRODUZIONE: lo spettro elettromagnetico Le radiazioni elettromagnetiche sono ordinate nello spettro elettromagnetico. All’aumentare della frequenza corrisponde il progressivo aumento dell’energia trasportata dalla radiazione e la progressiva diminuzione della lunghezza d’onda.

INTRODUZIONE: lo spettro elettromagnetico Le modalità di interazione della radiazione elettromagnetica con la materia, compresa quella biologica, dipendono dal contenuto di energia della radiazione. Lo spettro elettromagnetico può essere diviso tradizionalmente in due sezioni: una sezione ionizzante (Ionizing Radiation o IR), comprendente raggi X e gamma, con energia sufficiente per ionizzare direttamente atomi e molecole una sezione non ionizzante (Non Ionizing Radiation o NIR), capace di produrre effetti di natura diversa dalla ionizzazione (es.aumento temperatura, produzione di correnti elettriche ecc.)

INTRODUZIONE: la magnetoterapia I campi magnetici a cui noi siamo interessati in questa sede, in relazione all’utilizzo in terapia fisica, sono i CM variabili nel tempo a bassa frequenza. Gli apparecchi che sfruttano questo tipo di campi magnetici sono i dispositivi per magnetoterapia, con emissione sia continua che pulsata a bassa frequenza, di norma tra 50 e 100 Hz. Questi dispositivi hanno avuto un notevole sviluppo, soprattutto negli ultimi 20 anni, per gli effetti connessi ai tessuti biologici non associati al fenomeno del riscaldamento ma a specifiche stimolazioni di carattere biologico. INFATTI la magnetoterapia promuove un’accelerazione di tutti i fenomeni riparatori con una netta azione biorigenerante, antiinfiammatoria, antiedematosa, antalgica.

EFFETTI DETRIMENTALI dei dispositivi che utilizzano CEM Gli effetti dei campi elettromagnetici che hanno una ricaduta in termini sanitari nell’ambito dell’utilizzo dei CEM a frequenze inferiori a 10MHz sono essenzialmente le correnti indotte. Sono effetti di tipo deterministico, di cui esiste, ed è stata definita una soglia di insorgenza, e la cui gravità può variare in funzione dell’intensità dell’esposizione. Le correnti indotte possono indurre effetti avversi Di tipo diretto a carico del: sistema cardiovascolare (aritmie, fibrillazione, asistolia, ecc) sistema nervoso (contrazione neuromuscolare, magnetofosfeni, ecc.) Di tipo indiretto quali l’interferenza elettromagnetica con attrezzature e dispositivi medici elettronici

EFFETTI DETRIMENTALI dei dispositivi di MAGNETOTERAPIA utilizzate nelle FKT Gli effetti associati alle correnti indotte che si evidenziano a causa delle sorgenti utilizzate in Magnetoterapia sono essenzialmente gli effetti indiretti, di conseguenza i portatori di pacemaker e tutti coloro che utilizzano elettromedicali di sopravvivenza risultano essere quindi soggetti sensibili. Le donne in stato di gravidanza e i minori sono a loro volta considerati soggetti appartenenti a gruppi particolarmente sensibili, ma nel caso delle magnetoterapie le limitazioni risultano meno stringenti rispetto ai portatori di pacemaker o di elettromedicali di sopravvivenza. La gravidanza è considerata, a titolo puramente cautelativo, controindicazione relativa al trattamento magnetoterapico. (art. 183 Lavoratori particolarmente sensibili 6

RIFERIMENTI NORMATIVI Secondo la norma EN 50499, la Magnetoterapia ricade in quelle situazioni lavorative che meritano un approfondimento valutativo (tab.2) Nella tabella non vengono riportati parti_ colari note relative a specifici parametri o grandezze da sotto_ porre ad indagine

RIFERIMENTI NORMATIVI per le Magnetoterapie nelle FKT POPOLAZIONE I limiti di esposizione sono desunti dalla Raccomandazione del Consiglio della Unione Europea del 12/07/1999 recepiti con il DPCM 08/2003 “Fissazione dei limiti di esposizione, dei valori di attenzione e degli obiettivi di qualità per la protezione della popolazione dalle esposizioni ai campi elettrici e magnetici alla frequenza di rete (50 Hz) generati dagli elettrodotti” LAVORATORI Il D.Lgs 81/2008, CAPO IV, Titolo VIII, allegato XXXVI fissa i limiti quali limiti di azione. Il rispetto dei suddetti implica il rispetto dei limiti di esposizione. Anche se sono limiti desunti per la generazione, trasformazione e trasporto di energia elettrica, i limiti possono anche essere estesi alla magnetoterapia in quanto la frequenza dei campi indotti è la stessa o molto vicina a quella riportata nella normativa (massimo 100 Hz).

RIFERIMENTI NORMATIVI per le Magnetoterapie nelle FKT Campo elettrico Campo magnetico lavoratori 10kV/m 0,5 mT popolazione 5kV/m 0,1 mT Anche se sono limiti desunti per la generazione, trasformazione e trasporto di energia elettrica, i limiti possono anche essere estesi alla magnetoterapia in quanto la frequenza dei campi indotti è la stessa o molto vicina a quella riportata nella normativa (massimo 100 Hz).

Aspetti fisici I PREPOSTI La figura professionale preposta alla sorveglianza medica è il Medico Competente Aspetti fisici Nella Azienda Sanitaria di Viterbo la protezione del personale dalle radiazioni non ionizzanti è affidata, per quanto riguarda gli aspetti fisici, alla U.O. di Fisica Sanitaria, che agisce di concerto con l’ S.P.P. http://www.asl.vt.it/Servizi/FisicaSanitaria/Documentazione

2009 - 2010 …..

OBIETTIVI PRIMARI DI INTERVENTO Giustificare la esposizione del paziente Eliminare o, comunque, ridurre al minimo l’esposizione del personale sanitario e delle persone del pubblico Contenere comunque tali esposizioni entro i limiti fissati dalla normativa legislativa e tecnica vigente Formalizzare le operazioni di filtro dei pazienti controindicati alla procedura (portatori di pacemaker, donne in stato di gravidanza, ecc..) Ciò può essere fatto attraverso un SISTEMA DI PROTEZIONE che prevede i seguenti punti

definizione di limiti di esposizione (in termini di E e B) e loro valutazione I livelli di esposizione per campi elettrici e magnetici con frequenza < 10 kHz, sono stati misurati a partire dalla guida CEI 211-6 attraverso l’utilizzo di sonde isotrope (di opportuna sensibilità per campi magnetici ed elettrici alternati a bassa frequenza) “Guida per la misura e per la valutazione dei campi elettrici e magnetici nell’intervallo di frequenza 0 Hz – 10kHz, con riferimento all’esposizione umana (fascicolo 5908, 01/2001)

uso di accorgimenti strutturali per il contenimento dei limiti di esposizione ai campi magnetici variabili nel tempo a bassa frequenza Per ogni installazione vanno rispettate le distanze di sicurezza che definiscono la zona di rispetto e il posizionamento dell’ apparecchio deve essere tale da eliminare la presenza non filtrata di popolazione entro tale zona (isomagnetica di 0,1 mT).

uso della segnaletica

MISURE EFFETTUATE Le misure sono state effettuate successivamente alla stesura della linea guida sui dispositivi installati presso l’ambulatorio di fisioterapia di Civitacastellana Magnetoterapia COSMOGAMMA SISTEMA 9000 fornita di bobina circolare scorrevole su lettino di trattamento per applicazioni lombari. Il campo sull' asse di questa bobina è di 100 G. La frequenza operativa è fissa a 50 o 100 Hz. I 100 Hz possono essere modulati in treni di impulsi con diverse frequenze di ripetizione. Magnetoterapia MG4 SL, fornita di bobina scorrevole su lettino per la lombare ed una più piccola per la cervicale, entrambe circolari. Sono disponibili anche due bobine a nucleo. La frequenza è regolabile sui due valori fissi di 50 o 100 Hz. Il campo massimo all' asse è di 160 G. L' apparecchio è isolato all' interno di un box a pareti fisse alte ca m. 2,1 con ingresso a tenda opaca in stoffa Nessun avviso per portatori di pacemaker.

MISURE EFFETTUATE: dettagli COSMOGAMMA SISTEMA 9000 VISIONE LATERALE Ne consegue che alla distanza di 2 metri dall’ apparecchio il valore massimo del campo di induzione è di 0,13 mT. Valore inferiore al limite assunto per i lavoratori, ma è superiore a quello assunto per la popolazione, sicché il posizionamento degli apparecchi richiede determinate cautele. Si potrebbe pensare che una esposizione occasionale della popolazione (es. pazienti posizionati in box adiacenti o sale di attesa) possa costituire un problema relativo; tuttavia va tenuto presente che la soglia di attenzione per il malfunzionamento di eventuali dispositivi elettromedicali di sopravvivenza come i pacemaker è di 0,1 mT. Ai portatori di siffatti dispositivi dovrebbe quindi essere comunque interdetto l’ accesso alla zona racchiusa entro la isomagnetica di 0,1 mT. Inoltre la presenza continuativa di popolazione (in gergo radioprotezionistico, possiamo considerare “popolazione” anche i lavoratori di altri ambulatori separati da un muro) deve essere esclusa. Ad esempio, non possono essere posizionate scrivanie o altre postazioni di lavoro fisso entro la isomagnetica di 0,1 mT. Pertanto, per ogni installazione va eseguito il tracciamento della zona interdetta; il posizionamento dell’ apparecchio deve essere tale da eliminare la presenza non filtrata – e comunque la presenza continuativa- di popolazione entro tale zona. L' apparecchio è isolato all' interno di un box a pareti fisse alte ca m. 2,1 con ingresso a tenda opaca in stoffa Nessun avviso per portatori di pacemaker.

MISURE EFFETTUATE: dettagli MG4 SL VISIONE LATERALE Ne consegue che alla distanza di 2 metri dall’ apparecchio il valore massimo del campo di induzione è di 0,13 mT. Valore inferiore al limite assunto per i lavoratori, ma è superiore a quello assunto per la popolazione, sicché il posizionamento degli apparecchi richiede determinate cautele. Si potrebbe pensare che una esposizione occasionale della popolazione (es. pazienti posizionati in box adiacenti o sale di attesa) possa costituire un problema relativo; tuttavia va tenuto presente che la soglia di attenzione per il malfunzionamento di eventuali dispositivi elettromedicali di sopravvivenza come i pacemaker è di 0,1 mT. Ai portatori di siffatti dispositivi dovrebbe quindi essere comunque interdetto l’ accesso alla zona racchiusa entro la isomagnetica di 0,1 mT. Inoltre la presenza continuativa di popolazione (in gergo radioprotezionistico, possiamo considerare “popolazione” anche i lavoratori di altri ambulatori separati da un muro) deve essere esclusa. Ad esempio, non possono essere posizionate scrivanie o altre postazioni di lavoro fisso entro la isomagnetica di 0,1 mT. Pertanto, per ogni installazione va eseguito il tracciamento della zona interdetta; il posizionamento dell’ apparecchio deve essere tale da eliminare la presenza non filtrata – e comunque la presenza continuativa- di popolazione entro tale zona. L' apparecchio è isolato all' interno di un box a pareti fisse alte ca m. 2,1 con ingresso a tenda opaca in stoffa Nessun avviso per portatori di pacemaker.

MISURE EFFETTUATE: dettagli MG4 SL Due nuclei sovrapposti

LIMITI DELL’ AREA DI RISPETTO: 0,1 mT 31 cm 20 cm Ne consegue che alla distanza di 2 metri dall’ apparecchio il valore massimo del campo di induzione è di 0,13 mT. Valore inferiore al limite assunto per i lavoratori, ma è superiore a quello assunto per la popolazione, sicché il posizionamento degli apparecchi richiede determinate cautele. Si potrebbe pensare che una esposizione occasionale della popolazione (es. pazienti posizionati in box adiacenti o sale di attesa) possa costituire un problema relativo; tuttavia va tenuto presente che la soglia di attenzione per il malfunzionamento di eventuali dispositivi elettromedicali di sopravvivenza come i pacemaker è di 0,1 mT. Ai portatori di siffatti dispositivi dovrebbe quindi essere comunque interdetto l’ accesso alla zona racchiusa entro la isomagnetica di 0,1 mT. Inoltre la presenza continuativa di popolazione (in gergo radioprotezionistico, possiamo considerare “popolazione” anche i lavoratori di altri ambulatori separati da un muro) deve essere esclusa. Ad esempio, non possono essere posizionate scrivanie o altre postazioni di lavoro fisso entro la isomagnetica di 0,1 mT. Pertanto, per ogni installazione va eseguito il tracciamento della zona interdetta; il posizionamento dell’ apparecchio deve essere tale da eliminare la presenza non filtrata – e comunque la presenza continuativa- di popolazione entro tale zona. VISIONE FRONTALE VISIONE LATERALE LIMITI DELL’ AREA DI RISPETTO: 0,1 mT

per le apparecchiature fisse: CONCLUSIONI Le valutazioni precedenti permettono le seguenti considerazioni: per le apparecchiature fisse: una adeguata distanza degli operatorie della popolazione dall’ apparecchio, quando questo è in funzione; la delimitazione della zona di rispetto a 0,1 mT; la filtrazione delle persone che accedono a tale zona (divieto assoluto di accesso ai portatori di pacemaker o altri elettromedicali di sopravvivenza).   per gli apparecchi mobili (assistenza domiciliare) di tenere una distanza di cautela dall’ utente durante l’ applicazione (circa 0,2 m). Tali fattori sono essenziali ma anche sufficienti, nel senso che non sembra necessaria la adozione di altre contromisure per la prevenzione del rischio. Le valutazioni svolte nel paragrafo precedente sono importanti per impostare la radioprotezione relativa alle attività di magnetoterapia in maniera corretta. Risulta che i fattori essenziali da tenere presente sono, per le apparecchiature fisse…….bla bla Un dato confortante è che, avendo sufficienti spazi a disposizione, tali contromisure sono quasi a costo zero. La spesa è infatti limitata alla apposizione di apposita cartellonistica ed all’ eventuale apprestamento di delimitazioni basate su barriere fisse (box). Apparecchi mobili …bla bla …Tale distanza, considerato che gli applicatori sono in questo caso “a nucleo” ed il campo è estremamente concentrato, può essere stimata in circa un metro. I. 

… Grazie !!!