Ospedale “A. Rizzoli” Ischia ASL NAPOLI - 2 Ospedale “A. Rizzoli” Ischia U.O.C. di Chirurgia Generale e P.S. Direttore: prof. Alberto Marvaso Le infezioni del sito chirurgico: inquadramento nosologico Alberto Marvaso

Infezioni Nosocomiali: stima annuale 300 milioni di ricoveri /anno 15 milioni di infezioni (~ 5%) ~ 1.5 milioni di morti (~ 10%) Spesa: ~ 1,5 miliardi di $

Infezioni Nosocomiali in Italia: stima annuale Pazienti ricoverati: 5-17% ~ 450-700.000 casi /anno ~ 7.000 morti Spesa: ~ 100.000 milioni €

Incidenza infezioni postoperatorie in Italia Studio SIPIO (7.194 pts., 1983) : CH. pulita 2,1%, CH. pul-cont: 2,7%, CH. cont: 9,5%, CH. sporca: 12,4%) (J Hosp Infect 1986) Greco et al. (7.641 pts., CH.generale): 13,6% (Am J Med 1991) Moro ML et al (1.019 pts, CH. Generale): 4,9% (Eur J Epidemiol 1991) Arana L et al (1.396 pts, CH.Generale): 10,39% (Minerva Chir. 1992) ASR Friuli -Venezia Giulia (1.402 pts, CH.Generale): 7,4% (sito Internet 2000) Moro ML (Reg. Emilia/Rom, 1298 pts, CH.Generale ): 6,2% (sito Internet 2002) Petrosillo N. et al (5.8%, 41% dopo la dimissione) (ECCMID 2004)

Infezioni del sito chirurgico in Italia: stima annuale 6.8 infezioni x 100 pazienti 5.8 sono della ferita chirurgica il 41% dopo la dimissione sottostima dell’incidenza perché il dato è rapportato anche ai ricoveri impropri ! Petrosillo N., ECCMID 2004

Perché sorvegliare le Infezioni Nosocomiali ? La sorveglianza delle IO di per se è utile alla riduzione degli eventi infettivi (livello di evidenza IA) La riduzione del tasso di incidenza delle IO correla con una riduzione di: - Morbilità, - Mortalità - Costi diretti (degenza e trattamento). (livello di evidenza IA)

SORVEGLIARE CONOSCERE PREVENIRE Sorvegliare quindi per conoscere e prevenire, affermazione apparentemente semplice ma che ha trovato e trova ancora oggi ostacoli alla sua realizzazione.

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS): Sorveglianza attiva in USA dal 1970 Partecipano 245 Ospedali Am J Infect Control 1991;19:19-35

Target del sistema di sorveglianza (NNIS) Unità di Terapia Intensiva Centri Neonatali Chirurgie Am J Infect Control 1991;19:19-35

Fattori di rischio per l’infezione della ferita chirurgica “NNIS- Infection Risk Index” 1 Classe di intervento 2 ASA- Score 3 Durata dell’intervento 4 Laparoscopia (solo per alcuni interventi)

(1) Definizione della classe di intervento Classe I - Interventi Puliti Interventi chirurgici su cute integra, senza interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario. Interventi chiusi in prima istanza e, quando necessario, drenati con drenaggio chiuso. Interventi consecutivi a traumi non penetranti devono essere inclusi in questa categoria, se soddisfano i precedenti criteri. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

(1) Definizione della classe di intervento Classe II - Interventi Puliti/Contaminati Interventi che interessano il tratto respiratorio, gastrointestinale o genito-urinario, in condizioni controllate e senza contaminazione significativa della ferita. Interventi sul tratto biliare, appendice, orofaringe, vagina, a condizione che non vi sia alcuna evidenza di infezione e non vi sia stata alcuna interruzione delle tecniche asettiche. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

(1) Definizione della classe di intervento Classe III - Interventi Contaminati Interventi consecutivi ad un trauma recente, aperto. Interventi che comportano il non rispetto dell’asepsi (ad es. massaggio a cuore aperto) o uno spandimento significativo del contenuto gastrointestinale . interventi che interessano un processo infiammatorio acuto, non purulento. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

(1) Definizione della classe di intervento Classe IV - Interventi Sporchi/Infetti Interventi su traumi di vecchia data con ritenzione di tessuti devitalizzati, corpi estranei. interventi che interessano processi infettivi acuti purulenti o in presenza di perforazione di visceri. NB In questi interventi i microrganismi causa dell’infezione post-operatoria sono presenti nel campo operatorio prima dell’intervento US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

Physical Status Classification American Society of Anesthesiology ASA 1 Buona salute 2 Malattia sistemica lieve --> malattie sistemiche senza limitazioni funzionali 3 Grave malattia non limitante l’attività ---> gravi malattie sistemiche con limitazioni funzionali 4 prognosi riservata ---> grave malattia sistemica con costante pericolo di vita 5 Prognosi  24 ore con o senza intervento ---> paziente moribondo che non può sopravvivere per 24h con o senza intervento Per la valutazione del rischo intrinseco viene utilizzata la classificazione anestesiologica della società americana di anestesiologia che nel preoperatorio attribuisce un punteggio da 1 a 5, da una condizione di benessere ad una aspettativa di vita  alle 24 ore con o senza intervento.

Durata intervento T cut-point  75°percentile La durata dell’intervento viene riferita ad un valore soglia per ogni singola procedura chirurgica che deriva dal data base del NNIS il cui valore è stato definito comprendere il 75°percentile della distribuzione della durata di quel particolare tipo di intervento. Ciò significa che il 75% degli ospedali esegue quel tipo di intervento in un tempo inferiore-uguale a quello indicato, mentre il 25% degli ospedali impiega un tempo più elevato. Gli interventi vengono raggruppati sempre utilizzando la classificazione ICD-9-CM

“NNIS- Infection Risk Index” (Range 0-3) Classe intervento I,II III,IV 1 Durata intervento  cut-point > cut-point ASA-score 1,2 3,4,5 Per ognuno di questi tre fattori di rischio si può attribuire un valore di 0 o 1. L’unità viene attribuita alla classe della ferita III e IV contaminata e sporca/infetta, alla durata dell’intervento superiore al cut-point e ad un valore ASA di 3,4,5. Quindi viene a calcolarsi lo specifico indice di rischio infettivo che ha un valore tra 0 e 3. Due situazioni a scopo esemplificativo:

ESEMPI

NNIS-Infection Risk Index BILI ASA- Score = 3 (1) Classe di intervento = pulita (0) Durata dell’intervento = 3 ore (0) Cut-point 4 ore NNIS-Infection Risk Index = 1

COLO NNIS-Infection Risk Index: 2-1 =1 ASA- Score = 3 (1) Durata dell’intervento = 5 ore (1) Cut-point 4 ore Classe di intervento = (0) Laparoscopia = SI (-1) NNIS-Infection Risk Index: 2-1 =1

Laparotomia esplorativa NNIS-Infection Risk Index: 1 ASA- Score = 4 (1) Classe di intervento 2 (0) Durata dell’intervento = 2 ore (0) Cut-point 2 ore Quindi la costruzione dell’indice di rischio infettivo. La classe dell’intervento in quanto II è uguale a 0, il tempo impiegato per l’intervento è uguale al cut point e quindi anch’esso zero, solo l’ASA-score ha un valore di 1. Quindi per questo paziente l’indice di rischio infettivo è uguale ad 1. NNIS-Infection Risk Index: 1

Laparotomia esplorativa Tassi di Infezione (NNIS, 1990-1998) Index N. Procedure Infezioni/100 interventi Media 90% percentile 3733 1,69 4,55 1 4125 3,15 6,69 2 2181 5,36 9,80 3 363 7,99 - Possiamo quindi confrontare la nostra casistica con i dati prodotti dal sistema statunitense negli anni 1990-1998 sia per tipo di intervento che per indice di rischio infettivo. A rischio 0 su oltre 3700 interventi l’incidenza media di infezioni è stata di 1,69%; per l’indice 1 su oltre 4000 interventi sale a 3,15%; per l’indice 2 su 2181 procedure a 5,36% ed infine per la categoria di rischio infettivo 3 su 363 procedure 7,99%. Quindi per uno stesso intervento si hanno delle differenze di oltre il 6%. Se i dati prodotti superano il valore medio viene consigliato il confronto con il valore al 75° e 90° percentile. Se ancora superiore ciò potrebbe indicare un problema ed è consigliata una verifica complessiva delle varie procedure.

Infezione della ferita: classificazione NNIS

Infezione Superficiale della Incisione Chirurgica Interessamento di cute e sottocutaneo entro 30 giorni dall’intervento chirurgico Presenza di almeno uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento microbico - Segni o sintomi di flogosi - Diagnosi clinica Quindi i criteri diagnostici per l’infezione superficiale della incisione chirurgica sono l’interessamento di cute e sottocutaneo entro 30 giorni dall’intervento chirurgico per almeno uno dei seguenti criteri, drenaggio purulento dalla incisione superficiale, isolamento microbico da tessuto o liquido prelevato asetticamente dalla incisione superficiale, presenza di segni di flogosi con la riapertura della ferita o la semplice diagnosi clinica di infezione posta dal chirurgo.

della Incisione Chirurgica Infezione Profonda della Incisione Chirurgica Interessamento dei tessuti molli profondi (strati fasciali e muscolari) entro 30 giorni senza impianto protesico, fino a 1 anno con impianto dall’intervento chirurgico Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Deiscenza della ferita o sua riapertura - Presenza di ascesso - Diagnosi clinica di infezione profonda Per la ferita profonda è necessario il coinvolgimento dei tessuti molli profondi (fascia e muscolo) sempre con lo stesso criterio temporale di 30 giorni se non è presente impianto protesico e, fino ad 1 anno, se presente, con almeno uno dei seguenti sintomi/segni: drenaggio purulento dalla incisione profonda, deiscenza della ferita o sua riapertura intenzionale in presenza di segni locali di flogosi o febbre , evidenza di ascesso o evidenza macroscopica di infezione all’esame diretto, durante un reintervento o su solo criterio clinico.

Infezione Organo/Spazio Qualsiasi parte anatomica, ad eccezione della incisione, aperta o manipolata durante l’intervento, entro 30 giorni senza impianto, fino a 1 anno con impianto dall’intervento chirurgico Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento di microrganismi - Presenza di un ascesso - Diagnosi clinica di infezione organo/spazio Per quanto concerne le infezioni di organo/spazio viene definita quella infezione che coinvolge qualsiasi parte anatomica diversa dalla incisione che è stata aperta o manipolata durante l’intervento. In questa categoria rientrano ad esempio le meningiti, le endocarditi, le mediastiniti, le osteomieliti.

Fattori di rischio delle SSI* Sala Operatoria Tipo di intervento Tecnica Chirurgica Condizioni del paziente Impianti * CDC Guidelines

Da dove il rischio… Flora endogena del paziente Inquinamento ambientale della sala operatoria Personale ospedaliero (medici, infermieri, OTA) Contaminazione del sito operatorio da focolai infettivi a distanza (device protesici, impianti)

Precauzioni durante l’intervento AMBIENTE OPERATORIO Controllo e manutenzione dei sistemi di ventilazione. Ridurre il numero di persone presenti in sala. Porte chiuse ad intervento avviato. Parlare il meno possibile nell’ambito del campo sterile. IGIENE AMBIENTALE Vigilare sulle corrette procedure di pulizia ambientale. Evitare l’utilizzo di tappetini all’ingresso della sala operatoria.

Misure per prevenire la contaminazione batterica perioperatoria Scrub chirurgico delle mani Guanti e mascherina sterili Campo sterile intorno al paziente Preparazione del sito chirurgico Scrub cutaneo antimicrobico Teleria chirurgica sterile (Kent S. Br J Periop Nurs. 2000)

Disinfezione cutanea: limiti Carica batterica è ridotta, non eliminata E’ clinicamente provato che nonostante questi steps la flora batterica rimane sulla pelle del 15% dei pazienti Percentuale che tende ad aumentare considerando le zone periferiche Chirurgia delle estremità del corpo: la contaminazione batterica viene eliminata con lo scrubbing solo nel 25% - 30% dei pazienti Georgiade GS, et al Adv Therap. 1990; 7: 1-8. Moen MD, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1434-6. Ostrander RV, et al. Clin Orthop. 2003; 406: 246-52.

Precauzioni chirurgiche Maneggiare con cura i tessuti Mantenere una perfetta emostasi Rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei (suture, tessuti carbonizzati, detriti necrotici) dal sito chirurgico. Evitare gli spazi morti, ematomi e sieromi Se necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso in aspirazione. Posizionare il drenaggio attraverso un’incisione separata e distante dall’incisione chirurgica. Rimuovere il drenaggio appena possibile.

Fonti di infezione della ferita chirurgica INOCULAZIONE DIRETTA - al momento dell’intervento -flora cutanea del paziente frequente - tessuti del paziente interessati dall’intervento contaminati o infetti frequente - guanti perforati raro - strumentario contaminato raro - nel postoperatorio - drenaggi / cateteri occasionale - ferite non adeguatamente chiuse raro dall’intervento contaminati o infetti occasionale

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (1) LEGATI all’OSPITE età avanzata; sesso femminile diabete mellito: rischio di infezione triplicato; rischio aumentato soprattutto in relazione ad alti livelli glicemici immediatamente post-operatori obesità; malnutrizione (ipo-albuminemia, > BMI) fumo di sigaretta paziente febbrile al momento dell’intervento (la presenza di un focolaio d’infezione a distanza, triplica il rischio di infezione della ferita chirurgica) portatori nasali di MRSA prolungata ospedalizzazione prima dell’intervento: maggiore gravità del paziente; colonizzazione ad opera di germi nosocomiali impiego di steroidi

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (2) LEGATI ALL’AMBIENTE - profilassi antibiotica: tipo di antibiotico utilizzato in relazione al tipo e alla sede dell’intervento; tempi di somministrazione pre-operatoria; eventuali dosi aggiuntive peri-operatorie - antisepsi cutanea (clorexidina vs iodo-povidone) - rasatura pre-operatoria (rasoio vs creme depilatorie vs niente) - tecnica chirurgica: rimozione di corpi estranei e tessuti devitalizzati; posizionamento di drenaggi; presenza dello spazio morto; re-intervento - durata dell’intervento: > 2h è un fattore di rischio indipendente per infezione (75°percentile)

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni (1) (NNIS 1996-1998)

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni e il tipo d’intervento (2)

DURANTE il RICOVERO (“inpatients”) METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITA DURANTE il RICOVERO (“inpatients”) DIRETTA INDIRETTA ICI CHIRURGO REFERENTE DATI LABORATORIO CONSUMO ANTIBIOTICI CARTELLE CLINICHE CARTELLE INFERMIERISTICHE INTERVISTA ai CHIRURGHI Più sensibile Meno facile Molto onerosa Meno sensibile Più facile Meno onerosa UNIBS 2000

METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITA DOPO LA DIMISSIONE RICOVERO (“post-discharge”) Fino a 2/3 delle procedure chirurgiche sono oggi effettuate in regime di DAY SURGERY. Si tende a ridurre il più possibile i tempi di ricovero per diminuire i costi e i rischi infettivi. I CDC raccomandano cha la sorveglianza si estenda fino a 30 giorni dall’intervento, contattando il pz a domicilio. Non effettuando la sorveglianza post-discharge si perdono fino 50% delle infezioni della ferita. E’ difficile identificare un metodo efficace: le inchieste telefoniche e i questionari inviati ai pz hanno comunque bassa sensibilità (28% e 15% rispettivamente)

Indagine Conoscitiva Nazionale sulle Attivita di Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Ospedaliere negli Ospedali Pubblici Italiani (Moro ML et al, Rapporto ISS 2001) Indagine condotta nel 2000 in tutti gli ospedali con >300 posti letto e nel 50% di quelli con <300 posti letto. Risposta dell’80% (428 ospedali). DIFFUSIONE INSUFFICIENTE DEI PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLE IO, soprattutto negli ospedali minori e nel centro-sud Italia. CIO ATTIVO: 50% MEDICO ADDETTO AL CONTROLLO IO: 43% FIGURA INFERMIERISTICA DEDICATA: 33% SOLO IL 31% DISPONE DI CIO, MEDICO E INFERMIERE ADDETTI SISTEMA DI SORVEGLIANZA: 39% SORVEGLIANZA ATTIVA CON INDICATORI CLINICI: 14% PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE VAP IN TI: 21% PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI FERITA CHIRURGICA: 31%

La mente umana è come il paracadute: funziona meglio quando è aperta Charlie Chan

Grazie per l’attenzione Ischia