La comunicazione tra medico e paziente

Comunicazione e relazione tra medico e paziente La malattia ha importantissime implicazioni psicologiche per il paziente Reazioni psicologiche quali ansia e depressione Cambiamenti nella qualità della vita, nell’identità e nelle relazioni Difficoltà nella gestione della malattia e dei trattamenti (coping, aderenza, ecc.)

Nell’atto medico la componente tecnica e la componente relazionale sono legate indissolubilmente Atto medico della cura Sapere tecnico -specialistico (diagnosi e terapia) Sapere comunicativo -relazionale (empatia)

Esiste una dimensione profonda del rapporto medico-paziente (transfert e controtransfert) che è di primaria importanza nella relazione tra il medico e il suo paziente (riferimenti principali Freud e Balint)

La tormentata storia del rapporto medico-paziente (Shorter, 1985) Medico tradizionale Medico moderno Medico post-moderno

Medicina “post-moderna” Centrata sulla malattia (sul medico) (modello biomedico) Importanti ripercussioni sullo sviluppo delle cure e dei trattamenti Importanti ripercussioni anche sulla salute delle persone e delle comunità Cambiamento radicale nel rapporto e nella comunicazione tra medico e paziente

Medicina “post-moderna” Obiettivi della medicina “disease centred” Diagnosi Terapia

Sviluppo tecnologico e specializzazione Oggi: cambiamenti sociali che comportano crisi e cambiamenti anche nella relazione medico-paziente (Manghi, Tomelleri, 2004) Sviluppo tecnologico e specializzazione 2. Aziendalizzazione 3. Movimenti dei pazienti e diritto alla salute 4. Diffusione dell’informazione biomedica di massa

“To cure” “To care”

Medicina centrata sul paziente (Balint, 1957) Obiettivi della medicina “patient centred” Diagnosi Vissuto del paziente Terapia

Dimensioni del vissuto del paziente secondo la “Medicina patient centred” (Moja, Vegni, 2000) Sentimenti Interpretazioni di malattia Aspettative e desideri Contesto

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Fiducia Competenza tecnica del medico (sapere) Transfert (medico come figura di autorità)

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Asimmetria Paziente portatore di bisogni e richieste Medico aiuta e fornisce risposte, guarisce

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Dipendenza Il paziente è passivo e dipende dal medico Regressione meccanismo frequente Può essere funzionale alla cura In alcune situazioni va aiutato il paziente ad essere più autonomo, meno dipendente (es. cronicità)

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Contesto dell’incontro medico-paziente Medicina generale (ambulatorio, domicilio…) Medicina specialistica (ospedale) Tempo a disposizione, riservatezza, camice, disturbi esterni…

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Stile personale del medico Orientato alla malattia (tecnicizzante, informativo…) Orientato alla relazione (empatico)

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Negoziazione come caratteristica dell’incontro m-p Medico orientato a ribadire primato della scienza Paziente ha bisogno vengano riconosciuti suoi bisogni, aspettative, credenze

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Asimmetria nella rappresentazione di malattia Medico ha visione scientifica, centrato sulla causa di malattia e sulla cura Paziente tende a valorizzare i sintomi (incidono su qualità della vita nella quotidianità)

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Linguaggio utilizzato dal medico Spesso eccessivamente tecnico (preciso ma non comprensibile per il paziente, fa paura) Necessità di comprendere “dove è” il paziente per decidere come comunicare con lui

Modelli di rapporto medico-paziente: Hollender (1958): basato sulla natura della malattia Attività-passività (urgenza, madre-lattante) Direzione-collaborazione (acuzie, genitore-bambino) Partecipazione reciproca (cronicità, adulto adulto)

Modelli di rapporto medico-paziente: Von Gebsattel (1972): basato sulla distanza emotiva Fase dell’appello umano (richiesta, incontro) Fase del distanziamento (esame obiettivo) Fase della personalizzazione (proposta terapeutica)

Modelli di rapporto medico-paziente: Taylor (1979): basato sul comportamento del malato Paziente buono e facile Paziente cattivo e difficile

I problemi psicologici dello staff Le cosiddette professioni di aiuto (medico, infermiere, insegnante…) sono professioni ad alto investimento psichico (oltre che tecnico) Questo per alcuni è una sfida per altri fonte di stress Una forma di stress lavorativo tipica delle professioni di aiuto è il cosiddetto“burn-out”

Burn-out Stress lavorativo: sbilanciamento tra le richieste del lavoro e la capacità individuale di affrontarle Burn-out: la fase ultima di un processo difensivo reattivo a condizioni di lavoro stressanti, caratterizzata da uno stato di esaurimento fisico ed emotivo, un senso di ridotta realizzazione personale, ridotta produttività nel lavoro e un deterioramento nella relazione con i pazienti

Fattori generali che aumentano lo stress lavorativo 1) Aspettative nei confronti del lavoro Significato personale del lavoro, significato sociale, aspettative eccessive, lavoro come sostituto della vita sociale, lavoro come unica area da cui mutuare stima di sé… 2) Tipo di personalità Tipo A: personalità autoritaria, tendenza all’impulsività e alla negazione, bassa autostima, eccessivo bisogno dell’approvazione degli altri, tendenza all’iperidentificazione con i pazienti, tendenza a considerarsi indispensabile

Fattori generali che aumentano lo stress lavorativo 3) Fattori culturali Modelli culturali occidentali: individualismo, competitività, meritocrazia, spinta al successo o all’opposto appiattimento dei ruoli, mancanza di riconoscimento e di rinforzo per l’impegno personale (carriera, compenso), burocratizzazione del ruolo lavorativo 4) Gravità della patologia dei pazienti Patologie croniche, intrattabili, gravi…

Fattori generali che aumentano lo stress lavorativo 5) Mancata percezione della propria competenza ed efficacia lavorativa Assenza di feedback significativi sui risultati del lavoro, contrasto tra i propri criteri di competenza ed efficacia e quelli della struttura di appartenenza, assenza di risorse disponibili per migliorare il proprio lavoro, obiettivi mal definiti 6) Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro Burocratizzazione del lavoro quotidiano, sovraccarico di lavoro, ruoli e mansioni ambigue, turni lavorativi irregolari ed imprevedibili, assenza di un primario o caposala capaci di leadership, mancanza di supporto nel gruppo di lavoro e di capacità di strutturare un’équipe

Sviluppo della sindrome del burn-out (Freudenberger, 1980) Aspirazioni e mete nel lavoro Confronto con la realtà Rinuncia significa essere “deboli e falliti” Le aspirazioni sono eccessive ed irrealistiche Rinuncia e cambiamento delle mete Negazione di sentimenti e di situazioni conflittuali Adattamento Perseverazione negli obiettivi iniziali Sintomi di burn-out Irritabilità ed impazienza, Sentirsi insostituibile, Sentirsi sottovalutato Fatica, Indifferenza, Cinismo Vittimismo, Disorientamento, disturbi psicosomatici

Concezioni teoriche: Maslach e Jackson (autori del Maslach Burnout Inventory, MBI): Burn-out è una sindrome caratterizzata da 3 dimensioni tra loro indipendenti: 1) esaurimento emotivo 2) depersonalizzazione 3) ridotta realizzazione personale

Concezioni teoriche: Lee e Ashforth Burn-out si verifica quando le risorse vengono a mancare o risultano inadeguate a soddisfare le richieste degli utenti, gli operatori iniziano a desiderare di cambiare lavoro, non partecipano alle decisioni o alla vita di reparto, non hanno soddisfazioni... In questo modello sono importanti le risorse

Concezioni teoriche: Cherniss Burn-out è processo articolato in tappe: 1) stress (disequilibrio tra richieste e risorse) 2) tensione emotiva, fatica, esaurimento 3) cambiamenti negli atteggiamenti e nel comportamento (distacco dai pazienti)

Burn-out Stato di logoramento e di stress psicofisico che rende gli operatori meno attenti e disponibili nei confronti degli utenti. Il tipo di risposta ad una situazione avvertita come intollerabile perché l’operatore percepisce una distanza incolmabile tra richieste degli utenti e risorse (personali e organizzative) disponibili. Ne deriva un senso di impotenza acquisita (per la convinzione di non poter fare nulla per modificare la situazione) che esita in un esaurimento di energie le cui manifestazioni sono:

Sintomi fisici (stanchezza, fatica, insonnia, mal di testa) Sintomi psicologici (senso di colpa, irritabilità, scarsa empatia e capacità di ascolto) Reazioni comportamentali (assenze o ritardi, scarsa creatività, ricorso a procedure standardizzate) Cambiamenti di atteggiamento verso i pazienti (chiusura, cinismo, distacco, indifferenza)

Sintomi fisici del burn-out 1) Stanchezza 2) Bisogno di dormire 3) Irritabilità 4) Dolore alla schiena 5) Stanchezza alle gambe 6) Mal di testa 7) Esauribilità 8) Dolori viscerali

Sintomi fisici del burn-out 9) Diarrea 10) Inappetenza 11) Nausea 12) Capogiri 13) Crisi di pianto 14) Dolori al petto 15) Crisi di affanno 16) Alterazioni del ritmo circadiano

Sintomi psichici del burn-out 1) Stato costante di tensione emotiva 2) Irritabilità 3) Senso di frustrazione e fallimento 4) Demoralizzazione 5) Disinteresse nella pratica della professione 6) Apatia 7) Noia 8) Cinismo

Sintomi psichici del burn-out 9) Distacco emotivo nel lavoro 10) Disimpegno (attenersi rigidamente al mansionario, rimandando le responsabilità al primario o al caposala 11) Ridotta produttività nel lavoro 12) Reazioni negative verso parenti, familiari e colleghi 13) Spersonalizzazione (trattare i pazienti come fossero oggetti)

Strumenti e ricerche Burn-out Assessment Maslach Burn-out Inventory Oggi nel campo sanitario mancano possibilità di carriera legate a capacità personali Quando smetto di lavorare stacco la spina e se ne riparla il giorno successivo L’introduzione dei macchinari d’avanguardia rende il lavoro molto più interessante Al primo posto pongo la possibilità di essere utile agli altri con il mio lavoro Nel lavoro ci manca una leadership riconosciuta Lavorare con gli anziani porta molta malinconia Maslach Burn-out Inventory Mi sento emotivamente sfinito nel mio lavoro Mi sento sfinito alla fine della giornata Mi sento stanco quando mi alzo la mattina e debbo affrontare un altro giorno di lavoro Posso capire facilmente come la pensano i miei utenti Mi pare di trattare alcuni utenti come se fossero oggetti impersonali Mi pare che lavorare tutto il giorno con la gente mi pesi

Strumenti e ricerche Schmale: Risultati: questionario a 470 oncologi per valutare fattori di stress, meccanismi di coping e soddisfazione per la pratica clinica Risultati: Estremamente stressante lavorare in oncologia 62% Eccessiva pressione lavorativa 40% Rapporti negativi con malati e familiari 34% Occuparsi di pazienti che muoiono 33% Terapie inefficaci 26% Supporto emozionale a malati e familiari 25% Relazioni negative con i colleghi 22% Impatto sulla vita personale 20%

Strumenti e ricerche Whippen: Risultati: a 1000 oncologi questionario che indaga anni di pratica, percentuale di tempo dedicata all’assistenza ai pazienti, il grado di realizzazione delle aspettative professionali, la valutazione soggettiva del burn-out Risultati: 56% del campione totale risulta “afflitto da burn-out” I più colpiti da burn-out sono gli oncologi medici (58%) seguiti da radioterapisti (52%), chirurghi oncologi (48%) e pediatri oncologi (44%) Tra gli oncologi che passano più dell’80% del loro tempo lavorativo con il paziente il 62% riporta sintomi di burn-out Tra gli oncologi che passano meno del 50% del loro tempo lavorativo con il paziente il 40% riporta sintomi di burn-out

Fattori predittivi del burn-out sono stati studiati in diversi ambiti lavorativi 1) approcci individualistici (secondo i quali sono importanti le differenze, nei singoli operatori, tra aspettative e realtà) 2) approcci interpersonali (considerano importanti le relazioni di squilibrio tra caregiver e utenti, tra colleghi e con i superiori...) 3) Approcci organizzativi (importanti la qualità dell’organizzazione, dell’ambiente di lavoro e del lavoro in sé)

Burnout è dunque fenomeno multidimensionale in cui interagiscono fattori socioambientali (aspetti fisici e organizzativi del luogo di lavoro) e variabili individuali (caratteristiche motivazionali e tratti di personalità)

Strategie di gestione e prevenzione Il Burnout non è inevitabile, si possono trovare strategie di intervento efficaci per prevenire e per ridurre il disagio. Bisogna intervenire a più livelli: 1)       a livello INDIVIDUALE: - tecniche ad orientamento cognitivo-comportamentale per modificare le cognizioni erronee (aspettative irrealistiche, false speranze...) - tecniche di rilassamento, di gestione dello stress, di gestione del tempo, di rafforzamento di abilità sociali (assertività) - modalità di coping centrate sulle tecniche di distanziamento (interessamento distaccato per i pazienti: non troppo coinvolti ma anche non troppo distaccati) - strategie diverse di coping (spostare interessi al contesto extralavorativo, imparare a dire no, prendersi pause, vacanze, valorizzare i rinforzi che arrivano, enfatizzare la cooperazione e lo scambio sistematico di informazioni e commenti)

Strategie di gestione e prevenzione  2)      a livello ORGANIZZATIVO: - sviluppo professionale dello staff - cambiamenti nella struttura di lavoro e di ruolo - sviluppo del mangement - incremento delle modalità di problem solving organizzativo e di presa di decisioni - definizione degli obiettivi del programma e di modelli di gestione - lavorare per obiettivi e piani - promuovere la partecipazione del personale ai momenti decisionali - agire sulla struttura di compiti delle mansioni - realizzare un sistema di monitoraggio periodico

Interventi per lo staff e training per il personale Cruciale nella prevenzione del burnout è la formazione degli operatori (sia quella di base che la formazione continua): 1) Training formativi 2) Seminari per specializzandi 3) Gruppi di supporto 4) Supervisione Il burn-out ha andamento inversamente correlato a aggiornamento, esperienza lavorativa, tempo trascorso dall’ultimo corso frequentato.

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