L'ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE: IL NODO DEL SPDC Stefano Castagnoli Coordinamento degli Psichiatri Toscani Arezzo, 16 ottobre 2008

Premessa Servizi psichiatria Servizi di salute mentale Da servizi di psichiatria (gestione cronicità, cura della fase acuta di malattia), a servizi di psichiatria di comunità (cura sul territorio, prevenzione secondaria, riabilitazione), a servizi per la salute mentale (prevenzione primaria, promozione della salute). Da ex-usl (alcune decine di migliaia di abitanti) ad ASL attuali (centinaia di migliaia di abitanti), a bacini di Area Vasta (oltre il milione di abitanti). Bilanciamento con le SdS. USL ASL Area Vasta e Società della Salute

La necessità di controllare la spesa realizzando “economie di scala” favorisce scelte di accorpamento di reparti, strutture operative, territori di competenza, dilatandoli alla coerenza delle nuove dimensioni amministrative della sanità. Questo, giustificato in altri settori, non produce reali risparmi in salute mentale, ma in compenso favorisce modelli di lavoro neomanicomiali.

come il bisturi per il chirurgo. In salute mentale Il corretto dimensionamento dei servizi operativi è elemento essenziale per l’efficacia come il bisturi per il chirurgo.

equivale a più servizi piccoli? Un servizio grande equivale a più servizi piccoli? + = ? ?!? +

Parametri normativi attuali 1 operatore ogni 1.500 abitanti 5 medici fino a 35.000 abitanti; un medico in più ogni 13.000 abitanti; 0,6 p.l. in SPDC ogni 10.000 abitanti; max 15 p.l. per SPDC; 1,75 infermieri per p.l. ordinario; 1 per p.l. di D.H. 1,2 P.L. in Strutture Residenziali ogni 10.000 abitanti; ogni gruppo di lavoro operativo deve avere al suo interno medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri professionali, educatori, OSS, ausiliari (ed anche personale amministrativo)

Parametri di riferimento e ottimazione La L.R. 596 orienta sui massimi di popolazione riferiti ad un gruppo di lavoro: una UFSMA di oltre 150.000 ab. si può subarticolare in MOM operativi. Inoltre il regolamento sui DSM, approvato dalla Regione nel dicembre del 2007, prevede la possibilità di più UFSMA in zone più popolose di 150.000 abitanti. Studi di psicologia delle organizzazioni definiscono come ottimale il n° massimo di 8 dirigenti in un gruppo di lavoro di 30-40 operatori. Da quanto precede ci si può orientare su una popolazione ottimale di riferimento che oscilla tra i 60.000 e i 90.000 ab. (100.000 in aree cittadine) in grado di garantire l’efficacia. Vogliamo dimostrare che ciò vale anche per l’efficienza.

Il nodo del SPDC decisione della Regione di abbassare il parametro nazionale che definisce il numero dei p.l. ospedalieri per 10.000 abitanti da 1 a 0,6 decisione di mantenere unica l’equipe curante senza separazioni tra ospedale e territorio

Conseguenze positive negative forte motivazione dei servizi a limitare l’utilizzo del ricovero ospedaliero possibilità di mantenere una continuità terapeutica ed una responsabilità unica del progetto di cura durante tutte le fasi del percorso basso numero di TSO bacino massimo di popolazione afferente ad ogni SPDC di ben 250.000 abitanti difficoltà di dimensionamento dei gruppi operativi maggiore difficoltà a garantire la continuità terapeutica,

spesso gli SPDC sono vissuti come l’anello debole dei servizi proposte del forum per la salute mentale: ulteriore marginalizzazione di questa struttura a vantaggio del potenziamento del CSM

Cosa succede oggi? le Aziende devono ridurre i costi la Regione vuole perseguire modelli che siano spendibili come avversi alle proposte di controriforma della 180 presenti in parlamento le Associazioni di familiari e di utenti da un lato, il Forum per la salute mentale dall’altro, individuano lucidamente gli aspetti di criticità del modello e spesso il SPDC è il punto più dolente.

Il SPDC E’ vissuto dagli utenti e dai familiari come luogo negativo È pensato dalla politica come la moderna espressione del manicomio Può essere, per le ASL, limitato ulteriormente nelle dimensioni complessive per comprimere i costi

Legge 180 l’importanza fondamentale dell’istituzione degli SPDC negli ospedali generali sta nella possibilità di costruire, anche per pazienti con problemi psichici in fase acuta, percorsi di assistenza assolutamente sovrapponibili a quelli di altri pazienti in fase acuta

Buone pratiche nel SPDC: cosa le favorisce? Porte aperte No contenzione meccanica No violenza Gli aspetti strutturali favorenti sono: piccolo reparto con clima familiare, basso numero di persone che vi ruotano (medici compresi), facilità maggiore nella costruzione della relazione, ecc.

Normativa regionale (0,6 P.L. per 10.000 abitanti) possibilità di realizzare una popolazione di riferimento per il SPDC di ben 250.000 abitanti deroga al principio della responsabilità unica di un gruppo di lavoro su un dato territorio: la condivisione con altri gruppi del SPDC. Fattore di scardinamento del sistema Difficile la continuità terapeutica e l’efficacia, ma anche l’efficienza

Risorse e risparmi negli SPDC Parametri nazionali – Parametri regionali Popolazione toscana al 31.12.2006 = 3.638.211 P.l. in SPDC teorici = 364 Personale dedicato teorico = 637 unità infermieristiche Secondo Progres- Acuti (corretta) 220 p.l. ordinari e 28 p.l. di DH (+ 2 trasformati a Figline) Personale dedicato = 418 unità infermieristiche

SPDC con 15 P.L. + DH necessari 5 operatori per turno (30 infermieri + un caposala) medici presenti di guardia sulle 24 ore + presenza aggiuntiva di coordinatori (1 per ogni gruppo di lavoro afferente al SPDC, per circa 45 ore alla settimana) su un organico complessivo di 24 medici oltre il 30% del tempo disponibile viene investito nel SPDC (30 ore settimanali tempo di riferimento per ogni medico)

SPDC con 5 P.L. ordinari + 2 DH 2 operatori per turno (12 infermieri); il caposala può essere il medesimo del territorio presenza medica effettiva limitabile a 30 ore settimanali (turno di presenza la mattina di circa 5 ore per 6 giorni la settimana, il pomeriggio intervento di un medico presente sul territorio in caso di necessità anche per la risposta al DEA, il resto in regime di reperibilità) Circolo virtuoso, punto integrato del servizio, ecc. Efficacia intuitiva, per l’efficienza confrontiamo

3 piccoli SPDC versus 1 grande: verifica dell’efficienza 90 ore di tempo medico (12,5% del totale) 36 infermieri Caposala unico con il territorio (3 caposala) 213 ore minimo di tempo medico (30% del totale) 30 infermieri Caposala dedicato al SPDC (4 caposala)

Ottimazione dei parametri popolazione di riferimento tra 60.000 e 90.000 abitanti (max 100.000) da 6 a 9 medici (lieve sotto organico?) da 40 a 66 operatori SPDC proprio (oltre a CSM e CD) Strutture Residenziali: una per ogni gruppo operativo– tra 7 e 12 P.L. – con personale sulle 12 o sulle 24 ore

Conclusioni Il modello illustrato è applicabile in tutta la regione (40 ospedali sede di PS o DEA) Eccezioni per zone poco o troppo popolose devono prevedere prima di tutto la salvaguardia della continuità terapeutica (efficacia) piuttosto che l’apparente maggiore efficienza del sistema Quindi, se zone poco popolose, stesso sistema con sacrificio di efficienza rispetto al personale del SPDC. Se zone troppo popolose (e decisione di condivisione del SPDC) necessario incremento risorse mediche. Per contro, se si vuole risparmiare, bisogna sapere che si riduce l’efficacia e cioè la qualità dei servizi offerti ai cittadini. D’altra parte questo avrà ricadute negative in un sistema isorisorse.

Utilizzo delle risorse GESTIONE CRONICITA’ GESTIONE FASE ACUTA DI MALATTIA ATTIVITA’ SANITARIE DI COMUNITA’ RIABILITAZIONE, PREVENZIONE, PROMOZIONE DELLA SALUTE