LA SALUTE MENTALE E LA MEDICINA DI INIZIATIVA AREZZO 15 DICEMBRE 2012

PAROLE CHIAVE DI IERI: SALUTE COME BENE COMUNE CENTRALITA’ DEL PROBLEMA DELLA CRONICITA’ SOSTENIBILITA’: INVESTIMENTI – DISINVESTIMENTI PRESA IN CARICO CONTINUITA’ H – TERRITORIO RESPONSABILITA’ E RELAZIONE OVER TIME PRIORITA’ AI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO SAPERI CONTESTUALIZZATI MULTIDISCIPLINARITA’ MEDICINA DI INIZIATIVA (PROATTIVITA’) EQUITA’ E UGUAGLIANZA SELF CARE & RETI DI SUPPORTO PARTECIPAZIONE DI CITTADINI E UTENTI

DUE ASPETTI CENTRALI PER SM/MG: BEMI COMUNI E PARTECIPAZIONE

LA SALUTE MENTALE E’ UN BENE COMUNE E RELAZIONALE LA SALUTE MENTALE NON E’ COMPLETAMENTE RIDUCIBILE ALLA DIMENSIONE INDIVIDUALE SI RIPRODUCE NELLE RELAZIONI MULTIPLE (RUOLI) IL CERVELLO E’ UN ORGANO SINGOLARE: E’ PLURALE (TEORIA DELLA MENTE) LA SALUTE MENTALE COMUNITARIA PUO’ ESSERE TUTELATA SOLO DA STRUMENTI COMUNITARI (RELAZIONI MULTIPLE)

SALUTE MENTALE IL CONCETTO DI SALUTE MENTALE, AL GIORNO D’OGGI, NON SI RIFERISCE TANTO ALL’ASSENZA DI MALATTIE O DISORDINI MENTALI QUANTO ALLA PRESENZA DI UNO STATO DI BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE IN CUI L’INDIVIDUO: REALIZZA LE SUE POTENZIALITA’ RIESCE A FRONTEGGIARE IL NORMALE STRESS DELLA VITA QUOTIDIANA RIESCE A LAVORARE PRODUTTIVAMENTE E CON RISULTATI E’ IN GRADO DI DARE IL SUO CONTRIBUTO ALLA SUA COMUNITA’ DI APPARTENENZA

IL CONTINUUM MALATTIA SALUTE DISTURBO FUNZIONAMENTO ATTIVITA’ PARTECIPAZIONE LIVELLO DI ATTIVITA’ E DI PARTECIPAZIONE

UN’OCCASIONE FINORA “MANCATA” MA LA CRISI …

ALCUNI MODELLI DI INTERAZIONE TRA MMG E SALUTE MENTALE

COLLABORATIVE E/O STEPPED CARE

COLLABORATIVE CARE LA SALUTE MENTALE COME FUNZIONE SPECIALISTICA E/O ASSISTENZIALE AL LIVELLO DELLA MG LA SALUTE MENTALE VA VERSO I LUOGHI DELLA MG

STEPPED CARE SI STABILISCONO CONSENSUALMENTE LE SOGLIE SOTTO LE QUALI INTERVIENE LA MG E SOPRA LE QUALI INTERVIENE LA PSICHIATRIA SI REGOLANO GLI AMBITI E LE MODALITA’ DI COMUNICAZIONE

MISTI SI STABILISCONO CONSENSUALMENTE LE SOGLIE SOTTO LE QUALI INTERVIENE LA MG E SOPRA LE QUALI INTERVIENE LA PSICHIATRIA SI REGOLANO GLI AMBITI E LE MODALITA’ DI COMUNICAZIONE GLI OPERATORI DEL DSM OPERANO NEI LUOGHI DELLA MG PER PROGETTI LIMITATI

PROFILI PROFESSIONALI PSICHIATRI CONSULENZA SUPERVISIONE PRESA IN CARICO PSICOLOGI PSICOTERAPIA INFERMIERI GESTIONE DELLA TERAPIA SUPPORTO VERSO L’UTENTE ESPERTO GRUPPI PSICOEDUCATIVI O MUTUO AIUTO

INTEGRAZIONE MENTE CORPO: IL MALESSERE PSICHICO

DA ANNI LA MG SI OCCUPA DI BUONA PARTE DEL MALESSERE PSICHICO

STUDIO DI SESTO FIORENTINO:(C.Faravelli) TERAPEUTI CONSULTATI NEL MESE PRECEDENTE L’INTERVISTA % MEDICINA GENERALE 86,8 PSICHIATRA PUBBLICO 15,5 PSICHIATRA PRIVATO 15,6 ALTRO SPECIALISTA 6,8 PSICOLOGO 7,3 ALTRO 5,4 NESSUNO

I CONSUMI DEGLI “ANTIDEPRESSIVI” NELLA MEDICINA GENERALE

NEGLI ULTIMI 8 ANNI SONO AUMENTATI SOLO I CASI CON ETÀ >64 ANNI (SOPRATTUTTO SE DONNE)

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI DEPRESSIVI NELLA MEDICINA GENERALE

CARATTERISTICHE CLINICHE PARTICOLARI CHE POSSONO INFLUENZARE IL PIANO DI TRATTAMENTO NECESSITANO SEMPRE CONSULENZA PRESSO I CSM RISCHIO DI SUICIDIO DELIRI, ALLUCINAZIONI CATATONIA SINTOMI MISTI CON ECCITAMENTO GRAVITA’ DEI SINTOMI (MALINCOLIA) RICORRENZA STAGIONALE MANIFESTAZIONI ATIPICHE (ipersonnia, iperfagia, aumento ponderale, umore sensibile agli avvenimenti ed al rifiuto) IN CORSO DI DISTIMIA (depressione doppia) AGITAZIONE/INIBIZIONE SOLO IN CASO DI MANCATA RISPOSTA

CRITERI ADOTTATI NELLA SCHEDA NON CENTRARE L’ATTENZIONE SULLA QUESTIONE DEI COSTI MA SULLA FORMAZIONE (SEDI/MODALITA’ DI INCONTRO APPROPRIATI) CENTRARE GLI INDICATORI SULLE SCELTE DEL SINGOLO MMG : DECISIONE DI TRATTAMENTO DECISIONE DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO SCELTA DELLA MOLECOLA DI TRATTAMENTO AIUTARE I MMG A PENSARE SUL “CASO” ED INSIEME “EPIDEMIOLOGICAMENTE”

INDICATORE DELLO STILE DI IDENTIFICAZIONE: ESPRIME LA % DEI CASI GIUDICATI DA TRATTARE CON NO6A SUI CASI VISITATI: FORNISCE INDICAZIONI SULLA “SENSIBILITÀ” DIAGNOSTICA E PRESCRITTIVA DEL MMG (NON SULLA SUA CAPACITÀ) LA ECCESSIVA FACILITÀ DI PRESCRIZIONE DETERMINA UN ELEVATO NUMERO DI CASI DROP-OUT PER EFFETTI COLLATERALI O GUARIGIONI SPONTANEE. ALTI VALORI PERMETTONO DI ESCLUDERE CHE IL MMG SIA SOLO UN TRASCRITTORE DI PIANI TERAPEUTICI ALTRUI N° DI CASI TRATTATI CON NO6A N° CASI TRATTATI CON QUALSIASI FARMACO

INDICATORI DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO Questi indicatori possono dare informazioni su: tendenza ad usare dosi e periodi di trattamento inappropriati, tendenza al drop-out, difficoltà a gestire la sospensione dell’antidepressivo SOMMA DDD NO6A N° CASI TRATTATI CON NO6A % DEI CASI CON >365 DDD

INDICATORI DEL RAZIONALE DI SCELTA DELLA MOLECOLA QUALI E QUANTE SONO LE MOLECOLE CHE SI HA LA TENDENZA A PRIVILEGIARE. QUESTO PUÒ ESSERE RAFFRONTATO FACILMENTE CON LE MEDIE E CON LE LINEE GUIDA. LA SENSIBILITÀ DEL MMG ALL’AZIONE DI MARKETING DELLE CASE FARMACEUTICHE CASI TRATTATI CON LA MOLECOLA TOTALE DEI CASI TRATTATI CON NO6A

INTEGRAZIONE MENTE CORPO: LE MALATTIE SOMATICHE

CI SONO EVIDENTI DISEQUITA’ NELLE CURE SOMATICHE DEI PAZIENTI PSY

MORTALITA’ E MORBILITA’ NELLE PATOLOGIE PSICHICHE (FERRARA, HANNERZ) LE PERSONE CON PATOLOGIE PSICHIATRICHE HANNO UN RISCHIO ELEVATO: DI SVILUPPARE PATOLOGIE SOMATICHE DI MORIRE PER CAUSE “INNATURALI”: 10-20 VOLTE (5-25% ECCESSO) DI MORIRE PER CAUSE“NATURALI”: DA 2 A 5 VOLTE (75 – 95 % DELL’ECCESSO)

I RISULTATI CONFERMANO SEMPRE UN ECCESSO DI MORTALITÀ A PRESCINDERE DALLA METODOLOGIA DI INDAGINE UTILIZZATA DALLA VARIABILITÀ DELLE DEFINIZIONI DIAGNOSTICHE DALLA LUNGHEZZA DEI FOLLOW UP DELLA SELEZIONE DEI PAZIENTI DELLA DIAGNOSI QUALUNQUE LUOGO O MODALITÀ DI TRATTAMENTO VENGA PRESA IN CONSIDERAZIONE I RISULTATI CONFERMANO SEMPRE UN ECCESSO DI MORTALITÀ IN OGNI EPOCA IN ENTRAMBI I SESSI IN OGNI NAZIONE IN OGNI GRUPPO ETNICO PER TUTTE LE ETÀ MA SPECIALMENTE FRA I PAZIENTI PIÙ GIOVANI E SPECIALMENTE NEI PRIMI ANNI DI TRATTAMENTO

COMORBIDITÀ E FATTORI DI RISCHIO TANSELLA, 2007 IPERTENSIONE OBESITÀ E SOVRAPPESO (70%) SINDROME METABOLICA STILI DI VITA NON SALUTARI: ALIMENTAZIONE SCORRETTA SCARSA ATTIVITÀ FISICA (41%) FUMO (70%) ABUSO DI ALCOOL MALATTIE CRONICHE: MALATTIE CARDIOVASCOLARI PATOLOGIE RESPIRATORIE DIABETE

SCARSO INVESTIMENTO DA PARTE DEI PAZIENTI CIO’ E’ DOVUTO A SCARSO INVESTIMENTO DA PARTE DEI PAZIENTI SCARSA ATTENZIONE DA PARTE DEI CURANTI ALLA SALUTE FISICA

EQUITA’ MEDICINA DI INIZIATIVA SALUTE MENTALE

PEGGIORAMENTO CROCIATO: OBESITA’ DIABETE STILI DI VITA

NELLA POPOLAZIONE GENERALE OBESITA’ NEGLI USA NELLA POPOLAZIONE DEI BIPOLARI NELLA POPOLAZIONE GENERALE NHANES I (1960-1962): 13.4% NHANES I (1971-1974): 14.5% NHANES II (1976-1980): 15% NHANES III (1988-1994): 23.3% NHANES 1999-2000: 30.9% McElroy (1995-2001): 25% Fagiolini (1991-2000): 35% Fagiolini (2003-2004): 45% Fagiolini (2003-2005): 45% Flegal KM, et al. JAMA 2002;2488(14):1723-1727.

OBESITA’ E DISTURBI PSICHIATRICI PIU’ EPISODI DI TIPO DEPRESSIVO E MANIACALE EPISODI PIU’ SEVERI EPISODI ACUTI PIU’ LUNGHI EPISODI PIU’ FREQUENTI PIU’ TENTATI SUICIDI PEGGIOR FUNZIONAMENTO SOCIALE Fagiolini et al, J Clin Psych 2002; 63:528-533 Fagiolini et al, Am J Psychiatry 2003; 160:112-117 Fagiolini et al, J Clin Psych 2004; 65:509-514 Fagiolini et al, Bipolar Disorders, 2005; 7:424-430 Fagiolini et al., J Clin Psych, 2008;69 (4):678-9 Fagiolini et al. J Clin Psychopharm 2008; 28 (2):257-8 Fagiolini et al ; CNS Drugs 2008 ;22 (8):655-669

L’OBESITA’ RIDUCE IL TEMPO DI RICADUTA Cumulative Proportion Remaining Well Weeks in Maintenance Treatment Fagiolini A, et al. Am J Psychiatry 160:112-117, 2003

DIABETE E SCHIZOFRENIA LA MAGGIORE PREVALENZA DI DIABETE NEI PAZIENTI AFFETTI DA SCHIZOFRENIA RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE E’ NOTA DA MOLTO TEMPO. NEL 1926 KASANIN AVEVA PRESTATO L’ATTENZIONE SULL’ANDAMENTO DEL METABOLISMO GLUCIDICO NEI PAZIENTI PSICHIATRICI. NEL 1996 MUKHERJEE S DECINA P E COLL., AVEVANO CALCOLATO CHE LA PREVALENZA DI DIABETE MELLITO DI TIPO 2, È MAGGIORE NELLA POPOLAZIONE SCHIZOFRENICA O CON DISTURBO BIPOLARE (17%) RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE (3,3%). NEL 2004 CITROME ET AL. AVEVANO TROVATO TRA I RICOVERATI DELLO STATO DI NEW YORK, CHE LA PREVALENZA DI PAZIENTI CHE RICEVONO SIA FARMACI ANTIPSICOTICI SIA ANTIDIABETICI ERA 9.5% PER GLI UOMINI E 14.7% PER LE DONNE.

MALGRADO LE DIFFICOLTA’DI ASSICURARE UNA STABILE METODOLOGIA, LA METANALISI PERMETTE DI CONFERMARE CHE LA PRESENZA DEL DIABETE RADDOPPIA I TASSI DI DEPRESSIONE

STILI DI VITA LA SEDENTARIETÀ LE SCORRETTE ABITUDINI ALIMENTARI QUANTITATIVAMENTE (SIA PRIMARIA CHE SECONDARIA) QUALITATIVAMENTE SBILANCIATA VERSO CIBI AD ALTO CONTENUTO GLUCIDICO E LIPIDICO GLI EFFETTI IATROGENI

UNA SPERANZA: GLI UTENTI INTERVISTANO I MMG