F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno Tavola rotonda Formulazione di un referto: le basi Cosa vuole il Clinico F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico e il radiologo Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto Cosa vuole il clinico dal Referto Cosa non vuole il clinico dal Referto Caratteristiche di un “buon referto” La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico e il radiologo Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto Cosa vuole il clinico dal Referto Cosa non vuole il clinico dal Referto Caratteristiche di un “buon referto” La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Differenza tra MMG e clinico Medico Medicina Generale PAZIENTE Radiologo e referto radiologico Clinico Ospedale La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007 E’ sempre possibile che clinico e radiologo discutano assieme indicazione ed esito di un esame? La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007 No, perché, però…… Poco tempo del Clinico e del Radiologo “affogati nella routine” Però bisogna trovarlo il tempo….. Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente Però bisogna trovarsi protocolli condivisi per patologie più frequenti (I team trasversali per gruppi di patologie) La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico e il radiologo Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto Cosa vuole il clinico dal Referto Cosa non vuole il clinico dal Referto Caratteristiche di un “buon referto” La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Decisioni cliniche conseguenti Cosa cerca il Clinico Conferme a ipotesi diagnostiche Esclusione di ipotesi diagnostiche Anamnesi  Esame Obiettivo  Ipotesi diagnostiche Laboratorio /Radiologia, ecc. Conferma/esclusione Decisioni cliniche conseguenti La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Quali ipotesi diagnostiche? Quelle che hanno la caratteristica della beneficialità per il paziente…… Formulazione di una diagnosi da cui emerga una prognosi e ….possibilmente una terapia No a indagini dalle quali non ci si aspetta un indirizzo prognostico e terapeutico utile al paziente….. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Esclusione di ipotesi diagnostiche L’esame negativo fa “arrabbiare il radiologo” ma può essere necessario al clinico per escludere una patologia acuta che richiede un intervento salva-vita Es. TAC Toracica per embolia polmonare Ovviamente l’indicazione in base al quadro clinico, ci deve essere….. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico e il radiologo Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto Cosa vuole il clinico dal Referto Cosa non vuole il clinico dal Referto Caratteristiche di un “buon referto” La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico (1) Referto ben strutturato, con una ordinata sequenza. Campi identificabili e ben strutturati in sequenza ordinata Riportare le alterazioni patologiche in ordine di importanza, cominciando dalla più rilevante, collegandole a quelle che sono pertinenti In caso di neoplasia la descrizione di interessamento linfonodale….. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico (2) Linguaggio chiaro e ove molto tecnico, dare una interpretazione Per es. in RMN “nodulo iperintenso nelle sequenze T2 pesate e ipointenso nelle sequenze T1 pesate…..” Terminologia omogenea tra operatori diversi Soprattutto negli esami di controllo La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico (3) Se referto lungo e dettagliato (vedi alcune TC) è necessario che venga stressato il messaggio principale e che vi sia una sintesi conclusiva Conclusioni chiare con maggior evidenza per i dati più significativi Es.: nodulo di sospetta natura neoplastica in maggior evidenza rispetto a una banale cisti renale (TC addome) La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico (3) Risposta al quesito diagnostico Anche se solo col termine “in accordo o compatibile con il sospetto clinico…” Escludere, quando possibile senza incertezze, una ipotesi diagnostica formulata nel quesito La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico (4) Eventuali suggerimenti di altre indagini utili per chiarire (ma solo limitatamente alle tecniche di immagine a gestione radiologica) No suggerimenti a indagini istologiche, endoscopiche, visita chirurgica,ecc. che suonerebbero come vincolanti….. (spetta al medico richiedente valutarne l’opportunità nel contesto clinico) La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007 L’imaging fa parte del puzzle diagnostico, assieme ad altri... Anche se con ruolo notevole Storia clinica Istologia Imaging Obiettività Chi è? Indagini endoscopiche Laboratorio Analisi Ecc.,ecc. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico, il Medico curante…? Chi compone il puzzle? Il Clinico, il Medico curante…? Sempre più un Team di professionisti…. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico (5) Se è importante la dose di radiazione a cui sottoponiamo i nostri pazienti perché non esprimere nel referto la dose somministrata? Per sensibilizzare noi medici prescrittori La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico e il radiologo Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto Cosa vuole il clinico dal Referto Cosa non vuole il clinico dal Referto Caratteristiche di un “buon referto” La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa non vuole il Clinico (1) Nei controlli di un precedente esame, va bene il referto sintetico riportando la data dell’ultimo esame e indicando gli aspetti salienti di modificazione o stazionarietà Evitare però frasi lapidarie del tipo “Reperto invariato…” senza far menzione al quadro precedente. I Medici che hanno in cura il paziente possono variare, il paziente può cambiare di Reparto, ecc. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa non vuole il Clinico (2) Frasi pleonastiche del tipo: Il quadro va interpretato nel contesto clinico……. Si consiglia inquadramento clinico….. ed eventuale esecuzione di esami specialistici o consulenza specialistica….. …e che altro dovrebbe fare il Clinico se non questo!..... La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Il Clinico e il radiologo Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto Cosa vuole il clinico dal Referto Cosa non vuole il clinico dal Referto Caratteristiche di un “buon referto” La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

In sintesi il buon referto Riporta brevemente l’indicazione all’esame Indica le modalità di esecuzione Descrive i reperti, gerarchizzati per importanza Indica una conclusione diagnostica (nei limiti del possibile) o riporta un commento motivato Cerca di rispondere al quesito clinico, suggerendo se necessarie altre tecniche di imaging utili per completare. La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007