Approccio integrato ai problemi della depressione Approccio integrato ai problemi della depressione. 18 giugno 2010-Arezzo-Ospedale San Donato

Lo psichiatra, il servizio e il medico di base nel trattamento del paziente depresso. Paolo Ricciarini Cooperativa Etruria Medica

I numeri della depressione in Italia In Italia almeno 1,5 milioni di persone soffrono di depressione 10% della popolazione italiana, cioè circa 6 milioni di persone, hanno sofferto almeno una volta, nel corso della loro vita, di un episodio depressivo. Secondo le previsioni dell.Organizzazione Mondiale della Sanità, nell’anno 2020 la depressione sarà la seconda causa di malattia, dopo le malattie cardiovascolari, in tutto il mondo, Italia compresa

Quantificazione del problema LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS cardiopatia ischemica depressione maggiore (IV posto nel 1990) incidenti stradali cerebrovasculopatie patologie polmonari ostruttive croniche WHO, 2000

I familiari coinvolti La depressione è fonte di sofferenza, oltre per chi ne è affetto, anche per i familiari e, tenendo conto che, per ogni paziente, sono coinvolti almeno due-tre familiari, il numero delle persone coinvolte indirettamente dal disturbo depressivo è di 4-5 milioni. Costo sociale Il costo sociale della depressione, inteso come ore lavorative annue perse a causa del suddetto disturbo, è in Italia di circa 4 MLD di € l.anno.

Le fasce più a rischio Le sindromi depressive colpiscono soprattutto la popolazione anziana (over 65) e il numero di anziani sofferenti di depressione è destinato a salire per il progressivo invecchiamento della popolazione. Per quanto riguarda la diffusione in rapporto al sesso, le donne, soprattutto nella fascia d’età compresa tra i 40 e i 50 anni, sono colpite in misura doppia rispetto agli uomini.

Mental Illness in Primary Care Dati dello Studio O.M.S. Mental Illness in Primary Care (Ricerca O.M.S. in 15 Paesi , Italia inclusa) Prevalenza in MG: dal 4% al 29%. Ustun & Sartorious, 1995

OMS – 1995 Diagnostic and Management Guidelines for Mental Disorders in Primary Care Patologie riscontrate con maggior frequenza: Depressione: ……….………………10% Ansia generalizzata: ……………… 8% Abuso di bevande alcoliche …..…. 3%

Depressione e malattie organiche in medicina generale RISCHIO DI DEPRESSIONE MAGGIORE Malattie organiche severe OR=2.3, 95% CI 1.0-5.2 Malattie org. lievi moderate OR=1.4, 95% CI 0.8-1.9 Family Practice 2002

Incremento di mortalità in pazienti con patologie organiche e depressione Ipertensione 2.27x Stroke 3.00x Diabete 3.84x Malattia cardiovascolare 4.04x Cancro 4.46x Black e Markides 1999

Depressione e mortalità (Wulsin et al, 1999) 61 studi: il 72% riportava una correlazione significativa tra depressione e mortalità, il 28% riportava una mancanza di associazione Tra i pazienti ricoverati in ospedale per infarto miocardico acuto il tasso di mortalità a sei mesi era 4 volte superiore nei pazienti depressi. (Freasure Smith et al 1993) Studi prospettici - Nei maschi con depressione: rischio 71% più elevato di sviluppare un cardiopatia nei 10 anni successivi 2,34 maggiori probabilità di morire per la cardiopatia rispetto ai non depressi. (National Health and Nutrition Survey) (Ferketich et al, 2000) Possibili meccanismi: diminuita variabilità della frequenza cardiaca nei depressi (Gorman and Sloan, 2000); aumentata aggregazione piastrinica (Pollock et al, 2000); aumentato livello di marker infiammatori (Miller et al, 2002); diminuita compliance alle prescrizioni mediche e stili di vita inadeguati (Carney et al, 1995)

Percorso di collaborazione tra MG e Psichiatria in Valdichiana Raggruppa 40 Medici di MG Opera nel Distretto della Valdichiana Aretina Copre un territorio di 560 Km2 – 5 Comuni 50 000 Pazienti

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Scopo dello studio Valutare la consistenza del disagio psicologico e del disturbo mentale nell’attività quotidiana di un MMG Valutare l’atteggiamento del medico nell’affrontare questo paziente Ricavarne regole e comportamenti che saranno la base per un confronto con i locali servizi psichiatrici per una migliore gestione di questi pazienti.

Scheda di rilevazione del disagio psichico e del disturbo mentale età M/F gestione motivazione 1 2 3 4 Gestione: 1-Autonoma 2-Inviato al DSM 3-Altro servizio/ospedale 4-Specialusta privato 5-Terapia suggerita MOTIVAZIONE 1-conferma diagnosi/trattamento 2-gravosità della relazione 3-insorgenza acuta del disturbo data……………………..

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Caratteristiche dello studio Durata: 3 settimane Medici coinvolti: 40 Medici Partecipanti 26 Popolazione interessata 26.000 Schede compilate 465 Persone contattate: 17.800

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Caratteristiche dello studio Soggetti contattati 17.800 (il 68% della popolazione assistita) Soggetti con disagio 1.008 (il 4.8% popolazione assistita Il 6% della popolazione contattata)

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Comportamento del medico 675 Gestiti in modo autonomo 78 Inviati al DSM 35 Inviati ad altro servizio/ospedale 50 Inviati allo specialista privato 166 Prescrizioni terapeutiche suggerite

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG L’83% di questi pz, mantenevano un rapporto costante con il MMG che gestiva autonomamente: 16% per ripetizioni ricette e il 67% per visite periodiche. Nel 18% si riteneva utile l’intervento di un’altra figura professionale.

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Motivazione di invio al DSM (78 pz) 48.7 % Per conferma diagnosi/trattamento 30.7% Per gravosità della relazione 9.0 % Per insorgenza acuta del disturbo 11.6% Motivazione sconosciuta

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Motivazione di invio altro servizio/ospedale (35 pz.) 43% Per conferma diagnosi/trattamento 26% Per gravosità della relazione 8% Per insorgenza acuta del disturbo 23% Motivazione sconosciuta

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Motivazione di invio specialista privato (50 pz.) 66% Per conferma diagnosi/trattamento 12% Per gravosità della relazione 10% Per insorgenza acuta del disturbo 12% Motivazione sconosciuta

Disturbi psichiatrici comuni Integrazione tra M.G. e U.F.S.M. Disturbi psichiatrici comuni Alta prevalenza Profonda sofferenza soggettiva Rilevante disabilità

Perché è necessaria una integrazione fra MG e Psichiatria? necessità di individuare tutti i “casi” presenti nella popolazione generale; migliorare l’efficacia dei trattamenti e potenziare il processo di promozione della salute con attività di prevenzione diminuire i “costi” dei trattamenti e migliorare il rapporto “costo/benefico”; liberare “risorse” per i casi “complessi e complicati”.

Perché è necessaria una integrazione fra MG e Psichiatria? Il MG si trova di fronte alla complessità del problema della “persona sofferente”, e non solo alla “sua/e malattia/e”. Utile conoscenza dell’individuo, della sua storia, del suo contesto. Prospettiva migliore per un approccio “centrato sul paziente

“Aree problematiche” per la gestione dei disturbi psichiatrici nella MG identificazione dei disturbi (diagnosi) pattern di utilizzo degli psicofarmaci scelta e gestione dei trattamenti formazione di una “competenza psichiatrica” specifica nel medico di MG relazione e rapporti fra MG e servizi specialistici; linee guida e protocolli diagnostici e terapeutici per la MG

Tutti gli studi concordano: Alta prevalenza dei disturbi psichiatrici comuni Numerosi casi non sono diagnosticati dal medico di MG Quelli diagnosticati Non sempre trattati in modo appropriato Non sempre in accordo con le LG

Necessità di creare modelli evoluti di organizzazione sanitaria che portino ad una integrazione strutturata tra MG e Psichiatria finalizzata alla gestione dei “disturbi psichiatrici”

Integrazione tra MG e UFSM Il come Come realizzare questo modello strutturato di collaborazione ?

Percorso di collaborazione tra MG e Psichiatria in Valdichiana Parliamoci Collaboriamo

Percorso di collaborazione tra MG e Psichiatria in Valdichiana

Gruppo di coordinamento di medicina generale e salute mentale 6 medici di medicina generale 1 rappresentante di distretto 1 rappresentante dei comuni Il responsabile della UFSM 1 psichiatra 1 psicologo

Gruppo di coordinamento di medicina generale e salute mentale Osservazione e monitoraggio dello stato di salute della popolazione del distretto della Valdichiana Sviluppo della modalità di collaborazione Scelta di strategie utili al miglioramento della salute psichica del Paziente Scelta di strategie preventive a breve e lungo termine Attività di formazione ed aggiornamento

Integrazione tra MG e UFSM I Risultati Formazione ed aggiornamento Ricerca Progetti

Formazione ed Aggiornamento La relazione Medico / Paziente Il counselling Il linguaggio verbale e non verbale L’atteggiamento del medico e il suo modo di porsi Le psicosi La depressione I disturbi del comportamento alimentare nell’adolescenza

La Ricerca Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG Deterioramento cognitivo e disturbi dell’umore nell’anziano Verifica e Qualità dei rapporti tra medicina generale e servizi psichiatrici

conclusioni Non sarà mai abbastanza ricordato come il Medico di Medicina Generale svolga di fatto l’attività di psichiatra per il 30% (a dir poco) del suo tempo. Ne nasce quindi l’inevitabile necessità di un’adeguata formazione sia sul versante diagnostico, sia su quello terapeutico. Le armi farmacologiche di cui disponiamo oggi rappresentano sicuramente un notevole aiuto, a patto s’intende che impariamo a farne un buon uso.

conclusioni Ma il farmaco più importante resta (come affermava Balint) il medico stesso; anche se paradossalmente è il “farmaco”di cui conosciamo meno bene la posologia e gli effetti collaterali. È quindi di fondamentale importanza che la formazione psichiatrica dei Medici di Medicina Generale sia anche formazione alla relazione.

conclusioni In psichiatria la delega del Medico di Medicina Generale allo specialista non potrà mai essere totale, come talvolta succede per altre branche specialistiche. Esistono certamente dei criteri per tentare di stabilire fin dove può spingersi il Medico di Medicina Generale da solo e quando ha invece bisogno della consulenza specialistica. Ma si tratta di un confine estremamente mobile e variabile da un medico all’altro.

conclusioni Anche quando si richiede la consulenza, difficilmente potrà essere considerata come un “passaggio in cura”. Di un paziente psichiatrico dovrebbe sempre prendersi cura non un singolo professionista, ma una rete di persone tra le quali lo Psichiatra e il Medico di Medicina Generale hanno sicuramente pari dignità.

Grazie per l’attenzione