Scelta e uso dei neurolettici in un servizio di salute mentale FARMACI E SERVIZI DI SALUTE MENTALE Scelta e uso dei neurolettici in un servizio di salute mentale Maurizio Miceli Dipartimento Salute Mentale Pratolino – Vaglia (FI) 12 marzo 2010

Sommario PROGRES-Acuti. I dati dei ricoverati nelle strutture della Toscana. Ricerca Finalizzata Ministero Salute, 2004. PROGRES. Ospiti in Strutture Residenziali della Toscana. Istituto Superiore Sanità, 2001. Presa in carico nei servizi di salute mentale toscani. Indagine ARS, 2006. DIRECT’S. DIscrepanze fra pratiche di Routine ed  Evidenze nella psichiatria di Comunità  per il Trattamento della ‘Schizofrenia’. Ricerca SIEP, 2007.

Progetto di Ricerca Finalizzata Strategica 2001 Una valutazione nazionale delle strutture per il ricovero e l’accoglienza dei pazienti psichiatrici acuti.

GRUPPO RICERCA REGIONALE REGIONE TOSCANA GRUPPO RICERCA REGIONALE Responsabile regionale: Maurizio Miceli Assistenti di Ricerca (Scuola di Specializzazione Psichiatria, Clinica Psichiatrica, Università di Firenze): Ilenia Pampaloni, Luca Abrardi, Alfiero Arena, Carlo Di Primio, Azzurra Martini. Referenti aziendali: A. Guidi ASL 1 Massa; R. Sarlo, ASL 2 Lucca; A.Barontini, ASL 3 Pistoia; F.Ventura, ASL 4 Prato; F.Marchetti, ASL 5 Pisa; E.Malotti, ASL 6 Livorno; C.Bondioli, ASL 7 Siena; G.Cesari, ASL 8 Arezzo; U.Corrieri, ASL 9 Grosseto; L.Gragnani, ASL 11 Empoli; V.Panzera, ASL 12 Viareggio; B.Beccarini, CPU Siena; L.Giardinelli, CPU Firenze; A.Sbrana-L.Lattanzi , CPU Pisa Segreteria organizzativa: Silvia Buttacavoli

Strutture di ricovero con almeno quattro posti letto per provincia (Censimento Progres-Acuti, 8 maggio 2003).

Trattamento farmacologico nei dimessi. Confronto per tipologia di struttura: numero medio di molecole per classe farmacologica.

Trattamenti e interventi attuati durante il ricovero

PROGRES-Acuti Toscana Terapia con Antipsicotici nei dimessi. Anno 2004.

PROGRES-Acuti Toscana Terapia con Antipsicotici nei dimessi. Anno 2004.

Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Sindrome schizofrenica *t-test Student (campioni indipendenti), p < 0,05

Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Disturbo Bipolare *t-test Student (campioni indipendenti), p < 0,05

Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Sindrome Depressiva *t-test Student(campioni indipendenti), p = n.s.

Terapia con stabilizzatori dell’umore e neurolettici per gruppo diagnostico

Ricerca Crisi Terapia indicata dagli psichiatri su “Vignette” Classe A= neurolettici Classe B= antidepressivi Classe C= benzodiazepine Classe D = eutimici (Miceli et al., 2004)

(Tibaldi et al., 1999)

Terapia con Antipsicotici negli ospiti delle SR. PROGRES Toscana - Anno 2001.

Terapia con Antiparkinson negli ospiti delle SR. PROGRES Toscana - Anno 2001.

La presa in carico nei servizi per adulti della Toscana Risultati dell’indagine (2006) A. Utenza programmata -Prime visite: Interventi nei primi 30 giorni di Presa in carico B. Casistica di Emergenza: Intervento concluso nella situazione di emergenza

Tempo di accesso (anni) a terapia farmacologica Prime visite. Tempo di accesso (anni) a terapia farmacologica Gruppi diagnostici

Confronto fra Prime Visite e Emergenze Servizi per adulti Interventi Attuati Confronto fra Prime Visite e Emergenze

Prime visite nei Servizi per Adulti Utilizzazione di Antipsicotici per Diagnosi < 0,8 0,8-1,2 >1,2

Presa in carico nei Servizi per Adulti Correlazione fra numero di molecole e DDD totali di neurolettici R2=0,34 p=0,0001

Quali sono le Sue fonti di informazione sul loro uso? Inchiesta sulle sperimentazioni cliniche nella schizofrenia Ghio L, Natta W, Marcenaro M, Parabiaghi A.(2008) Quali sono le Sue fonti di informazione sul loro uso? Che cosa La guida nella scelta del farmaco antipsicotico? (Da Barbato, 2009)

Progetto SIEP-DIRECT’S DIscrepanze fra pratiche di Routine ed  Evidenze nella psichiatria di Comunità  per il Trattamento della ‘ Schizofrenia Coordinatori del Progetto: D. Semisa & M. Ruggeri Comitato Scientifico: Consiglio Direttivo SIEP 2003-2007

Progetto SIEP-DIRECT’S Centri aderenti al Progetto SIEP-DIRECT’S Fase 2 (in ordine alfabetico e per tipologia di struttura): (1) DSM Crema (referente Davide Iacchetti e Marco Pegoraro); DSM Empoli (referente Vincenzo Scavo; collaboratori Marussia Alderighi, Paolo Lorenzo, Fabio Lecci); DSM Firenze – MOM-SMA 5 (referenti Maurizio Miceli e Andrea Tanini; collaboratore Teresa Cefalì; DSM Firenze - MOM-SMA 8 (referente Cristina Pucci e Andrea Caneschi, collaboratore Rossana Ottanelli); DSM Grosseto (referenti Giuseppe Corlito e Nadia Magnani; collaboratori Francesco Bardicchia e Rita Pescosolido); DSM Lecco - Servizio Psichiatria (referente Liliana Allevi); DSM 2 Savonese – Centro Salute Mentale Albenga (referente Giacinto Buscaglia; collaboratori: Jessica Ferrigno, Giovanna Giusto, Paola Rolando); DSM Verona - 3° Servizio Psichiatrico (referenti Lorenzo Burti e Antonio Lasalvia; collaboratori: RosaBruna Dall’Agnola, Sarah Bissoli); DSM Bari/3 – Centro Salute Mentale Acquaviva delle Fonti (referente Domenico Semisa; collaboratori Anna Maria Cassano, Gabriella Ciampolillo, Patrizia Fracchiolla);

Progetto SIEP-DIRECT’S Centri aderenti al Progetto SIEP-DIRECT’S Fase 2 (in ordine alfabetico e per tipologia di struttura): (2) DSM Roma D Distretto 4 (referente Sergio Lupoi); DSM Roma A – Centro Salute Mentale (referente Enrico Visani); DSM Milano – UOP 46 (referenti Arcadio Erlicher e Carla Morganti); DSM A.O. S. Paolo Milano – Centro Salute Mentale 1 (referente Pasquale Pismataro); DSM A.O. S. Paolo Milano – Centro Salute Mentale 2 (referente Luisa Mari; collaboratori Maria Fiorella Gazale, Ivonne Bianchi, Maria Carmela Milano); DSM Salerno 1 – Centro Salute Mentale Nocera Inferiore (referente Walter Di Munzio; collaboratori Felice Amideo, Filomena Basile, Sonia Santelia); DSM Roma B – Centro Salute Mentale (referenti Maurizio Bacigalupi e Roberto Parravani); DSM Novara – Centro Salute Mentale (referente Michele Vanetti; collaboratori Lidia Carnevale, Cristina Debernardi, Letizia Fiorica); Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura - Università de L’Aquila (referente Massimo Casacchia; collaboratori Rita Roncone, Rocco Pollice  e Alessandra Cavicchio); Struttura Riabilitativa psichiatrica - IRCCS Fatebenefratelli Brescia (referente Rosaria Pioli; collaboratori Giusi Cicolella, Eleonora Riva)

Progetto SIEP-DIRECT’S OBIETTIVI Valutare l’appropriatezza delle Linee-guida NICE per i servizi di salute mentale italiani Costruire e sperimentare una batteria di Indicatori utili per valutare l’effettiva applicazione nei Servizi delle raccomandazioni NICE.

Progetto SIEP-DIRECT’S “L’uso ottimale delle linee guida consiste nel loro impiego come strumenti che rendono possibile una valutazione della qualità delle prestazioni erogate nei servizi” “Le l.g. non sono indicazioni vincolanti da applicare ai singoli pazienti, ma sono fonti di indicatori attraverso cui le prestazioni di team di operatori possono essere valutate” (da R.Grilli “Il governo clinico”)

Progetto SIEP-DIRECT’S 3.8a PRATICHE NEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI ACUTI : DOSAGGIO NEL RANGE TERAPEUTICO (Fonte FG) DSM PERCENTUALE CASI TRATTATI

Progetto SIEP-DIRECT’S 3.8c PRATICHE NEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI ACUTI : Utilizzazione di un solo antipsicotico (FG) DSM PERCENTUALE CASI TRATTATI

Progetto SIEP-DIRECT’S 4.40 PASSAGGIO AD AP ATIPICO PER UTENTI CHE NON RISPONDONO CON AP CONVENZIONALI (Fonte: FG) 19% 6% 75%

Progetto SIEP-DIRECT’S 4.31 TRATTAMENTO CON AP DEPOT: % UTENTI TRATTATI PRESSO IL CSM

Progetto SIEP-DIRECT’S 4.32 TRATTAMENTO CON AP DEPOT: LE MOTIVAZIONI (rilevazione da cartelle: 16 Centri)

Progetto SIEP-DIRECT’S USO DI LINEE GUIDA (Fonte: Direzione DSM)

Progetto SIEP-DIRECT’S 2.2 SERVIZI SPECIFICI NEI DSM PER I PAZIENTI CON ESORDIO PSICOTICO (f.g.) % DSM

Progetto SIEP-DIRECT’S 2.4 ATTIVITA’ DIFFERENZIATE PER I PAZIENTI CON ESORDIO PSICOTICO DSM

Progetto SIEP-DIRECT’S

Progetto SIEP-DIRECT’S

Progetto SIEP-DIRECT’S Conclusioni – Aspetti critici Documentazione e monitoraggio dei trattamenti carenti Utilizzazione diffusa della terapia depot di mantenimento (> per scarsa adesione) Polifarmacoterapia piuttosto frequente Tutela della salute fisica da migliorare Scarso uso agli esordi di interventi psicosociali di dimostrata efficacia (TCC, psicoeducazione familiare, etc).

Progetto SIEP-DIRECT’S Conclusioni – Punti di forza Interventi nelle acuzie in setting differenziati (1/4 in SPDC; 1/3 trattamento domiciliare). Buona tenuta in cura dopo l’episodio psicotico Capacità di gestione integrata con altre agenzie dei pazienti multiproblematici

Valutazione e monitoraggio del trattamento con Antipsicotici. Il Percorso Diagnostico Terapeutico ASF Dipartimento Salute Mentale

Presenza di Controindicazioni cardiologiche Percorso diagnostico-terapeutico: AP a rischio minore Presenza di Controindicazioni cardiologiche Pz con indicazione Antipsicotici Valutazione presenza controindicazioni Note AIFA 28/02/07 Presenza controindicazioni farmaci rischio>? SI NO Utilizzo molecola rischio < Scelta molecola Esecuzione ECG QT nei limiti? Valutazione fattori di rischio NO SI Correzione fattori di rischio Follow-up clinico + ECG annuale 30 gg FINE Esecuzione ECG QT nei limiti? NO SI Monitoraggio + ECG trimestrale FINE

Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Pz con indicazione Antipsicotici Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Note AIFA 28/02/07 Valutazione presenza controindicazioni Presenza controindicazioni farmaci rischio>? SI NO Utilizzo molecola rischio >? SI Utilizzo molecola rischio < Valutazione fattori di rischio Scelta molecola NO Correzione fattori di rischio Scelta molecola Esecuzione ECG Esecuzione ECG NO QT nei limiti? Valutazione fattori di rischio QT border -line? QT nei limiti? SI Correzione fattori di rischio NO Follow-up clinico + ECG annuale SI SI 30 gg 30 gg Follow-up clinico + ECG annuale FINE Esecuzione ECG Esecuzione ECG NO QT nei limiti? FINE SI QT stabile? Monitoraggio + ECG trimestrale SI FINE NO

Disturbi neurologici (comprese crisi comiziali) e discinesie. Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Altri eventi avversi Disturbi neurologici (comprese crisi comiziali) e discinesie. Ictus cerebro-vascolare Ipertermia maligna Epatopatie Disturbi endocrini e “sindrome metabolica” Alterazioni della crasi ematica (anemia, neutropenia, etc.)

Attività di monitoraggio (inizio trattamento e ogni 6 mesi) Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Attività di monitoraggio (inizio trattamento e ogni 6 mesi) 1) Controllo peso corporeo (mensile) 2) Emocromo* 3) Glicemia 4) Transaminasi 5) Elettroliti serici 6) Trigliceridi/colesterolo * All’inizio del trattamento con clozapina (primi 4 mesi) controllo settimanale della crasi ematica.

Follow-up Clinico (1) Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Follow-up Clinico (1) Anamnesi di Eventi avversi: Distonie/discinesie Crisi comiziali Amenorrea/galattorrea/ginecomastia Alterazioni crasi ematica (anemia, leucopenia, etc.) Epatopatie Eventi cardio-vascolari Aritmie Ipertermia

Follow-up Clinico (2) Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Follow-up Clinico (2) Esame obiettivo: sovrappeso/obesità, Ginecomastia/galattorrea Pressione Arteriosa e Frequenza Cardiaca: ipo/ipertensione, tachicardia, etc Esame neurologico: disturbi movimento (acatisia/discinesie/parkinsonismo) Esame psichico: valutazione della risposta al trattamento

Follow-up Clinico (3) Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Follow-up Clinico (3) Esami ematochimici Glicemia Emocromo Elettroliti serici Transaminasi Colesterolo/trigliceridi Prolattina

Check-list monitoraggio Dipartimento Salute Mentale

Drug interaction results for the following 2 drug(s): News Drugs A to Z Drugs by Condition Pill Identifier Interactions Checker Community More Drug Side Effects New Drug Approvals New Drug Applications FDA Drug Alerts Clinical Trial Results Patient Care Notes For Professionals Medical Encyclopedia Medical Dictionary Drug Classification Drug Imprint Codes Drug Image Search Veterinary Drugs News Feeds http://www.drugs.com/drug_interactions.html Drug interaction results for the following 2 drug(s): haloperidol olanzapine Interactions between your selected drugs        haloperidol and olanzapine (Moderate Drug-Drug)

Ricerca Finalizzata Ministero Salute 2007 - Progetto Strategico Genetics, Endophenotype, Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP). Predittori e correlati biologici ed ambientali dell'efficacia di interventi psicosociali specifici sui pazienti all'esordio psicotico e i loro familiari: uno studio randomizzato. Capofila: Regione VENETO

Noli nocere. (Ippocrate, Kos, 460 – 377 a.C.) “E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria“. (Archibald Cochrane, “Effectiveness and efficiency in Medicine. Random reflections on health service”, 1972).