COXARTROSI

ANATOMIA FUNZIONALE ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE ENARTROSI ( 3 assi e tre gradi di liberta’) FATTORI DI STABILITA’: Legamenti Muscoli Orientamento del collo femorale F. Di gravita’ Capsula articolare( le fibre arciformi e circolari dal ciglio cotiloideo avvolgono la testa femorale) Legamenti: anteriormente i leg.ILEO-FEMORALE e PUBO-FEMORALE che insieme disegnano una Z posteriormente il leg. ISCHIO-FEMORALE leg. Intra-articolare LEG. ROTONDO Il decorso delle fibre e’ SPIRALIFORMI tale per cui nel movimento di ESTENSIONE di anca si AVVOLGONO nel movimento di FLESSIONE di anca siSVOLGONO PER TANTO IN STAZIONE ERETTA (ESTENSIONE) I LEG. SI TENDONO = TESTA FEMORALE SI COATTA NELL’ACETABOLO = STABILITA’ ARTICOLAZIONE MUSCOLI che danno stabilità sono quelli con decorso trasversale (PIRIFORME,OTTURATORE ESTERNO, PICCOLO E MEDIO GLUTEO) MUSCOLI CHE TENDONO A LUSSARRE L’ARTICOLAZIONE hanno direzione longitudinale (ADDUTTORI

La funzione dell’anca nella motricita’ Punto dinamico di transizione tra i movimenti del tronco e quelli degli AAII Adattabilita’ dell’articolazione alle caratteristiche del cammino e del piano d’appoggio

Affezioni che possono colpire l’articolazione dell’anca PERIARTRITI Gruppo eterogeneo di patologie che coinvolgono le strutture adiacenti all’articolazione (Borsite ischiatica, del grande trocantere, Ileo-pettinea, S. del muscolo Piriforme ) ARTROSI Affezione degenerativa della CARTILAGINE ARTICOLARE Eziopatogenesi multifattoriale Progressiva Squilibrio sintesi/degradazione condrale

Classificazione Eziologica PRIMARIA O IDIOPATICA SECONDARIA (Malformazioni congenite, coxopatie dell’infanzia o adolescenza, turbe statiche, reumoartropatie, traumi, sovraccarico funzionale)

Coxartrosi secondaria Obesità Familiarità Sesso F Menopausa (+) Osteoporosi (-) Ipermobilità Fumo Altre malattie (diabete, siderosi, etc) Traumi Congruità articolare Abuso articolare Professionale Sports Suscettibilità Fattori meccanici

Classificazione Patogenesi Forma SENILE Forma NON senile Infiammazione della sinovia con sofferenza condroblasti Attivita’ metaboliche condrali condroblasti Alterato assemblaggio proteoglicani e della matrice cartilaginea Proteoglicani Idrofilia condrale Rottura fibre collagene, liberazione collagenasi Elasticita’ FLOGOSI CRONICA

Coxartrosi

SINTOMI E SEGNI DELL’ARTROSI Dolore aggravato dal carico, esacerbato da movimenti di abduzione e rotazione esterna (irradiato all’inguine) Rigidità (lieve al mattino, intensa dopo immobilità) Limitazione funzionale Senso di instabilita’ SEGNI Punti dolenti alla pressione intorno al margine articolare Edema duro al margine articolare Scrosci e crepitii articolari Rigidita’ articolare Instabilita’ Riduzione ROM L’organizzazione del passo e’ alterata: arto inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), compensi.

DOLORE Danno meccanico Propensione genetica Danno cartilagineo IL1 TNFα IL6 . . Attivazione delle MMP Infiammazione . Acido arachidonico Prostaglandine Dolore

Test funzionali Test di Trendelemburg: caduta dell’ emibacino sano verso il basso in appoggio monopodalico sul lato malato (insuff. mm. pelvi-trocanterici) in statica e durante la deambulazione. Flessione ABduzione ExtRarotazione

Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con l’età: segni radiologici di artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE DELL’ARTROSI Riduzione della rima articolare Osteofitosi Irregolarietà del margine osseo Sclerosi e cisti subcondrali Calcificazioni periarticolari Tumefazione dei tessuti molli

Obiettivi del trattamento Riduzione dolore (terapie fisiche, massoterapia, tp farmacologica). Miglioramento della funzionalità’(massoterapia, chinesiterapia, idrochinesiterapia, potenziamento e allungamento muscolare di flessori anca adduttori, bendelletta ileo tibiale, gastrocnemio e ischiocrurali). Educazione del pz (riduzione carichi, attivita’ fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).

…esercizi consigliati ..

PROTESI DI ANCA

Cause COXARTROSI PRIMARIA COXARTROSI SECONDARIA (displ. Cong. Anca, Morbo di Perthes, epifisiolisi, fratture peritrocanteriche femorali) FRATTURE (sede ed eta’ del pz)* NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DEL FEMORE PATOLOGIE ARTRITICHE (ARTRITE REUMATOIDE)

Osteoporosi: Forti Fattori di Rischio Età Sesso femminile Familiarità Fumo Inadeguato apporto di calcio e vitamina D Magrezza Sedentarietà Malattie e Farmaci (es. cortisone)

Fractures As a Function of Age Men Women 4,000 3,000 Hip Incidence/1,000,000 Person-Year 2,000 Hip Vertebrae Vertebrae 1,000 Colles’ Colles’ 35–39 > 85 > 85 Age Group, yr Cooper C et al. J Bone Miner Res. 1992

INCIDENZA (0/00) FRATTURE FEMORALI IN VENETO-FRIULI PER GRUPPI DI ETA’ Casi annui stimati in Italia maschi: 13210 femmine: 38261

Displasia congenita dell’anca

Controindicazioni alla protesi ASSOLUTE Infezioni in fase attiva(sistemica e/o articolare) Articolazione neuropatica Neoplasie ossee RELATIVE Infezione localizzata (vie urinarie, polmone, cute, ecc) Muscolatura abduttoria assente o gravemente deficitaria Deficit neurologico progressivo Processi degenerativi ossei Interventi chirurgici di altro genere (es odontoiatrici o urologici) meglio se precedono l’impianto

TIPI DI PROTESI - INVASIVE ENDOPROTESI (solo componente femorale dell’articolazione) PROTESI DI RIVESTIMENTO ARTROPROTESI NON CEMENTATE ARTROPROTESI CEMENTATE Eta’ media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima approcci meno invasivi, riservando approcci piu’ invasivi per i reimpianti. + INVASIVE Fattori importanti per la scelta: eta’ del pz, patologia di base, caratteristiche ossee.

PROTESI DI RIVESTIMENTO ENDOPROTESI PROTESI DI RIVESTIMENTO ARTOPROTESI

Complicanze Infezioni post-operatorie Lesioni nervose es. nervo femorale (valutazione clinica postoperatoria) Mobilizzazione della protesi settica Mobilizzazione della protesi asettica Lussazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO E OBIETTIVI FASE PRE-OPERATORIA Soprattutto nel pz artrosico, finalizzato a migliorare le funzioni residue e mantenere/recuperare il tono-trofismo muscolare. Gli esercizi sono i medesimi consigliati nel trattamento della coxartrosi. FASE POST-OPERATORIA Prevenzione delle complicanze Recupero dell’articolarita’ e potenziamento muscolare. Educazione sui movimenti che proteggono l’articolazione Educazione alla deambulazione dapprima con ausili e poi in carico totale

Trattamento post-operatorio Va iniziato il piu’ precocemente possibile per ridurre il rischio di complicanze (TVP, sindrome da allettamento) Importante fornire al pz una EDUCAZIONE MOTORIA (informazione sui movimenti e posizioni consigliate e quelle sconsigliate, usare strategie motorie per cercare di sfrutare le capacità residue)

Prevenzione delle complicanze secondarie Decubiti Contratture Retrazioni Rigidita’ Polmoniti TVP (Pumping surale, contrazioni isometriche quadricipite femorale) Il trattamento FKT coadiuva il trattamento farmacologico.

Valutazione clinica post-operatoria Allineamento AI Valutazione deficit neurologici (stupore, lesione n. femorale) Forza muscolare

Programma riabilitativo 1 Giornata:controllo posizionamento dell’AI (rotula allo zenit per evitare extra o intrarotazioni; lieve abduzione; evitare adduzione e rotazioni). Possibili movimenti flesso-estensione. E’presente una limitazione antalgica alla flessione. Contrazioni isometriche quadricipite (10 sec contrazione, 10 sec riposo serie da 10; 10 volte al giorno) Mobilizzazione rotulea

Programma riabilitativo 2 Giornata:chinesiterapia (dopo rimozione drenaggi) passiva (con terapista o con Continuous Passive Motion) e attiva con movimenti di flesso-estensione in scarico. Raggiunti gli 80° circa di flessione il pz può assumere la postura seduta evitando movimenti di intra-extra rotazione e abduzione Il pz può essere posizionato in poltrona Possibile eseguire qualche passo con carico parziale (con bastoni o girello).

Programma riabilitativo Dalla 3° giornata:il paziente continua gli esercizi di chinesi attiva e passiva. Per prevenire contratture in flessione si invita il pz a estendere il ginocchio del lato operato e flettere sul letto il controlaterale. Potenziamento muscolare in particolare dei mm che stabilizzano anca mm. Gluteo (ponte monopodalico, abduzione in decubito laterale sul lato sano) Ciclettes (senza resistenza) Esercizi di leg extension dalla posizione supina

Programma riabilitativo A CUTE INTEGRA (guarigione della ferita) : IDROCHINESITERAPIA (meglio se in acqua termale) effetto antalgico potenziamento muscolare con carico parziale IMPORTANTE PROGRAMMARE LA PROGRESSIONE DI CARICO (CARICO TOTALE in media a CIRCA 1 MESE dall’intervento).

Trattamento riabilitativo : presupposti Il tattamento riabilitativo è subordinato alle condizioni generali del pz e al grado di collaborazione del pz.

IL CAMMINO IL pz con coxartrosi giunge all’intervento di artroprotesi con un assetto posturale generale alterato (di cui spesso non ne è cosciente). L’organizzazione del passo e’ modificata con strategie alternative (antalgiche):arto inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), allungamento dei tempi di contrazione, largo uso di compenso.

Dopo l’intervento si ha un miglioramento dei parametri del passo (chinesiologici, lunghezza, velocità, tempo e cinetica articolare). La fase di carico va a lungo esercitata.

Movimenti a rischio di lussazione Via chirurgica anteriore espone a meno rischi rispetto la via di accesso postero-laterale (tecnica operatoria facilitata) Decombere sul lato sano che favorisce adduzione del lato operato ( posizionare un cuscino tra gli AAII, e mantenere il tronco in asse) Alzarsi o sedersi su sedie troppo basse, su sanitari bassi (mantenere sempre una leggera abduzione dell’anca, usare sanitari a seduta modificata) Nei passaggi dalla postura supina alla seduta prima spostare le gambe giu dal letto e quindi appoggiarle su uno sgabello. NON ACCAVALLARE LE GAMBE

Movimenti a rischio di lussazione IL pz dopo l’intervento tende a godere di un maggiore grado di liberta’ articolare, per di piu’ in assenza di dolore senza però diporre di un adeguato supporto muscolare di protezione. Il rischio di manovre incaute aumenta molto se si superano i 90 ° di flex anca Necessita’ di una EDUCAZIONE MOTORIA

…alcuni consigli Preferire la doccia alla vasca da bagno. Sedere sull’auto a piè pari e poi portare gli AAII all’interno dell’abitacolo. Fare un gradino alla volta nel salire e scendere le scale. Usare indossa calzari. Evitare sport di contatto (come corsa o calcio) preferendo nuoto o ciclismo. Non aumentare di peso corporeo. Sebbene il rischio di lussazione si riduca con il tempo queste precauzioni vanno sempre osservate.