Patterns anomali di attivazione muscolare nella spasticità post-ictus Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione (Direttore: Prof. A. Fiaschi) Università degli Studi di Verona Patterns anomali di attivazione muscolare nella spasticità post-ictus Nicola Smania Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi - Verona

Capacità di deambulare autonomamente dopo stroke *Prima settimana 23-37% *A 3 settimane 50-80% *A 6 mesi 85% (Olney et al, 1996)

Goals principali della deambulazione Spostarsi nell’ambiente Muoversi con sicurezza Muoversi in maniera efficiente

Cammino normale Fase di appoggio (stance) Fase di oscillazione (swing) Contatto tallone (heel strike) Pieno appoggio (mid stance) Distacco tallone (heel off) Distacco dita (toe off) Fase di appoggio (stance) Fase di oscillazione (swing) Passo posteriore Passo anteriore

Cammino normale Proporzione tra fasi Caratteristiche generali Fase d’appoggio: 60-65% del ciclo (12% Tall., 60% Pianta, 28% Punta) Fase di doppio appoggio: 20-30% del ciclo Fase di swing: 20-30% del ciclo Proporzione tra fasi Velocità: > 1 m/sec Lunghezza passo (stride): 90% altezza Simmetria tra passo di destra e di sinistra Caratteristiche generali

Cammino nel pz. emiparetico Flessione al contatto iniziale Estensione al “toe off” Flessione al “mid swing” Anca Flessione al contatto iniziale Estensione al “toe off” Estensione al “mid swing” Ginocchio Flessione plantare al contatto iniziale Flessione dorsale al “toe off” Flessione plantare al “mid swing” Caviglia

Cammino nel pz. emiparetico Proporzione tra fasi *Allungamento fase di stance dal lato sano *Allungamento fase di “double contact” Caratteristiche generali *Velocità media tra 0,23 e 0,73 m/sec *Diminuzione della lunghezza del passo *Asimmetria passo dx e sn

Cause delle alterazioni del cammino nel pz. emiparetico *Diminuzione della forza (ipostenia) *Attività muscolare reclutata secondo tempi e/o gradi di forza inappropriati (dissinergia e spasticità) *Alterazioni visco-elastiche dei muscoli (retrazioni) Principali *Dolore *Alterata “clearance” *Movimenti compensatori *Esagerato spostamento CoG *Deficit equilibrio *Aumentato dispendio energetico Associate

Possibili scelte terapeutiche *Ipostenia *Alterazioni visco-elastiche *Cause associate *Dissinergia *Spasticità Riabilitazione, ortesi, chirurgia Tossina botulinica e/o blocchi fenolici

Esame dei muscoli coinvolti Il paziente è in grado di operare un controllo selettivo del muscolo? Qual è il grado di ipostenia? Il muscolo viene attivato in maniera dissinergica (come un antagonista)? Qual è il grado di resistenza allo stiramento passivo (spasticità o retrazione)? esame clinico poliEMG Individuazione patterns anomali di attivazione muscolare

Alterazioni motorie che interferiscono con il cammino del Pz Alterazioni motorie che interferiscono con il cammino del Pz. emiparetico *Equinovarismo *Piede valgo *Alluce iperesteso *Ginocchio rigido *Ginocchio flesso *Coscia addotta *Anca flessa (Esquenazi A. et al., Advances in Neurology, 2001)

Equinovarismo Problemi associati Muscoli responsabili Tibiale posteriore Tibiale anteriore Flessore lungo dita Soleo e Gastrocnemio Estensore lungo alluce Problemi associati Contatto iniziale sull’avampiede Appoggio sul bordo laterale piede Deformità in flessione dita Callosità dolorosa bordo laterale (V° metatarso) Instabilità caviglia Iperestensione ginocchio Insufficiente spinta Alterata clearance Proposta terapeutica: tossina botulinica tibiale post., gastroc., soleo, flessore lungo dita.

Equinovarismo Appoggio Oscillazione

Piede valgo Muscoli responsabili Problemi associati Peroneo lungo e breve Soleo e Gastrocnemio Flessore lungo dita *Appoggio sul bordo mediale del piede *Callosità dolorosa a livello navicolare *Ev. limitazione dorsiflessione piede *Ev. “griffe” dita *Ev. lesione cute Proposta terapeutica: tossina botulinica peroneo lungo e/o breve.

Alluce iperesteso Muscoli responsabili Problemi associati Estensore lungo alluce Soleo e Gastrocnemio *Ev. equinovarismo *Ev. ipoflessione dita *Anomalie carico in fase di stance *Accorciamento fase di stance *Fase di “push off” inefficiente *Diminuzione dorsiflessione in fase di swing Ev. debolezza tibiale anteriore Proposta terapeutica: tossina botulinica o fenolizzazione estensore lungo dell’alluce.

Alluce iperesteso Appoggio Oscillazione

Ginocchio rigido Muscoli responsabili Problemi associati Quadricipite femorale Grande gluteo *Estensione ginocchio in swing *Riduzione flessione anca in swing *Strisciamento dita, cadute *Movimenti compensatori (circumduzione, elevazione bacino) *Ev. equinismo Proposta terapeutica: tossina botulinica singoli capi del quadricipite o grande gluteo, fenolizzazione branche motorie n. femorale

Ginocchio flesso Problemi associati Muscoli responsabili *Mancata estensione ginocchio in fase di stance e di swing terminale *Accorciamento del passo *Movimenti compensatori (iperflessione di anca dal lato affetto in stance e di anca e ginocchio dal lato sano in swing) *Instabilità del CoG Ischiocrurali (++ mediali) Soleo e gastrocnemio Proposta terapeutica: tossina botulinica o fenolizzazione ischiocrurali, ev. gastrocnemio

Anca addotta Problemi associati Muscoli responsabili Adduttori anca Pettineo Ischiocrurali mediali Ev. debolezza ileopsoas e sartorio (valutare se deformità obbligatoria o compensatoria) *Restringimento base di supporto in fase di stance ( instabilità) *Alterata clearance (collisione con arto controlaterale) *Alterato avanzamento arto affetto Proposta terapeutica: fenolizzazione otturatore

Anca flessa Muscoli responsabili Problemi associati Ileopsoas Pettineo Retto femorale *Riduzione della lunghezza del passo dal lato sano *Ev. ginocchio flesso *Instabilità del COG in fase di appoggio monopodalico Ev. debolezza lombari paraspinali e grande gluteo Proposta terapeutica: tossina botulinica ileopsoas e retto femorale, fenolizzazione branche motorie retto femorale

Conclusioni L’uso di strumenti di analisi cinematica ha individuato patterns di attivazione muscolare patologica caratteristici dell’emiparesi Questo ha consentito di migliorare l’uso di tecniche di inibizione farmacologica selettiva dei muscoli che interferiscono con l’attività deambulatoria Tali tecniche vanno invariabilmente associate alla riabilitazione motoria per ottenere una effettiva riduzione delle anomalie del cammino nell’emiparesi