"IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO, LA CASA DELLA SALUTE E LA SANITA' D'INIZIATIVA" 14-15- Dicembre 2012 Branka Vujovic

Salute e sanità pubblica: bene comune (Seppilli)‏ 03/12/12 Salute e sanità pubblica: bene comune (Seppilli)‏ « Salute diritto di tutti, ma anche obiettivo che responsabilizza la comunità,le istituzioni e i cittadini. […] » Seppilli/1972 Quindi … Impegno del SSR a garantire l'appropriatezza delle prestazioni socio sanitarie,a partire dalla sanità territoriale, valutando i bisogni assistenziali, il giusto impiego delle risorse, con la partecipazione consapevole e informata dei cittadini

Il concetto di Salute dalla fine degli anni ‘40 ad oggi OMS (1948) 03/12/12 Il concetto di Salute dalla fine degli anni ‘40 ad oggi «La salute è uno stato di benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia e di infermità» OMS (1948) Dalla staticità del concetto di salute si passa alla dinamicità ovvero «La salute non come una condizione statica di equilibrio perfetto; ma al contrario, come uno sforzo continuo di adattamento alle mutevoli condizioni ambientali ne deriva che la salute e' una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico, dell'individuo integrato dinamicamente nel suo ambiente naturale e sociale[…] » A. Seppilli (1966) «Salute basata sulla capacità di fronteggiare, mantenere e ripristinare la propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere,ovvero capacità di adattarsi e autogestirsi […] » Carta di Ottawa (1986)

Sistema mutualistico : che garantisce assistenza solo a chi è iscritto Legge 833/1978 Istituzione SSN In Italia cosa cambia : Sistema mutualistico : che garantisce assistenza solo a chi è iscritto Servizio Sanitario Nazionale : che garantisce assistenza sanitaria a tutti i cittadini

Il Distretto Socio sanitario e L’assistenza primaria Art. 10 : Istituisce i distretti socio sanitari quali strutture tecnico funzionali per l’erogazione di servizi di primo livello e di pronto intervento. La costituzione dei distretti è affidata agli enti locali sulla base di criteri regionali Con funzioni limitate, di punto decentrato di erogazione di alcuni servizi di base di tipo amministrativo e talvolta con l’infermiere e altre attività specialistiche una o più volte la settimana Dimensione piuttosto limitata di 5.000 – 10.000 abitanti

D.Lgs 502/92 e PSN 1994/96: Cambia il ruolo del Distretto 03/12/12 03/12/12 D.Lgs 502/92 e PSN 1994/96: Cambia il ruolo del Distretto Distretti come articolazioni organizzativo funzionali delle Aziende USL. Ampie funzioni di offerta di servizi territoriali, di integrazione socio sanitaria di governo della domanda. 6

Decreto legislativo 229/1999 assegna al distretto : P.S.N. 1998/2000 : Promozione della salute in forma attiva attraverso la stipula di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui determinanti di salute Il Distretto assume tre funzioni fondamentali : Centro di governo ed organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria territoriale Centro di integrazione socio sanitaria Punto di riferimento unico per il cittadino per l’accesso ai servizi sanitari dell’azienda Si evidenzia inoltre il ruolo del MMG e PDF Guida e riferimento per le persone e le famiglie Integrazione nel distretto socio sanitario Decreto legislativo 229/1999 assegna al distretto : Il ruolo di committenza con la responsabilità di governare la domanda Il ruolo di produzione affidando il compito di gestire i servizi sanitari territoriali integrando le aree dell’assistenza domiciliare con le attività e i servizi per la prevenzione e cura delle tossicodipendenze, con i servizi consultoriali, con i servizi rivolti a disabili e anziani, con attività e servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale

Piano sanitario nazionale 2003/05: le priorità per il territorio 03/12/12 03/12/12 Piano sanitario nazionale 2003/05: le priorità per il territorio Promuovere il territorio quale sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani, ai disabili 8

Promozione di stili di vita L.R. 40/2005 : il nuovo distretto assume il ruolo di garante del governo della domanda e non solo di luogo di erogazione di prestazioni: Promozione di stili di vita Presa in carico della cronicità Integrazione Socio Sanitaria Integrazione con l’Ospedale

........Fino alla legge Balduzzi (D.L.158/12)‏ 03/12/12 ........Fino alla legge Balduzzi (D.L.158/12)‏ Riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio Assistenza primaria: garantita dall’integrazione tra servizi territoriali (servizi sociali, assistenza domiciliare) e servizi ospedalieri al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini attraverso : la definizione nel territorio di aggregazioni funzionali territoriali monoprofessionali (AFT) che condividono obbiettivi e percorsi assistenziali e forme organizzative multiprofessionali (UCCP) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione tra le figure professionali sanitarie e sociali. La costituzione di reti di poliambulatori territoriali,dotati di strumentazione di base, aperti tutta la giornata, collegati in rete alle strutture ospedaliere.

Provincia di Arezzo La nostra esperienza Indice di vecchiaia (1) (1) indice di vecchiaia (anziani +65 ogni 100 giovani 0-14 anni per ZD)

Stima della non autosufficienza e fragilità Toscana Grazie all’Indagine campionaria Bi.S.S. (Bisogno Socio Sanitario dell’Anziano) Si stimano : Pazienti Fragili ad altissimo rischio di non-autosufficienza Regione Toscana  125.000 pz. Az. USL 8 AR  11.400 pz. Si stimano : Pazienti non autosufficienti per livello di gravità Fonte Agenzia Regionale di Sanità Toscana https://www.ars.toscana.it/marsupio/

Lo Tsunami delle Patologie Croniche Incremento Fragilità Incremento longitudinale delle patologie croniche Ad es. in Italia negli over 75 87% Almeno una patologia cronica 68% almeno due patologie croniche Incremento Fragilità Ad es. in Toscana (S.I. Macro) I residenti con scompenso cardiaco da 55.000 nel 2006, a 64.000 nel 2010 2,1 % pop. Tutte le età

Lo Tsunami delle Patologie Croniche L’incremento delle malattie croniche è nel mondo (ed in Italia) un’emergenza (OMS, 2006) ed è superiore al tasso di invecchiamento per Diabete ed ipertensione (SIMG, 2010) In Italia abbiamo un sistema di cure che punta ancora troppo poco, ed in modo non uniforme, alla cura delle malattie croniche ed al rafforzamento dei servizi territoriali Il Modello Tradizionale di assistenza nel territorio non sempre riesce ad evitare le ricadute, l’aggravamento e l’evoluzione verso la disabilità 14

Territorio : Priorita' per il cambiamento: 03/12/12 Territorio : Priorita' per il cambiamento: Riorganizzazione delle cure primarie in relazione all'incremento delle patologie croniche Coordinamento dell'assistenza e continuità delle cure: organizzazione del territorio in team multiprofessionali e multidisciplinari‏ Coinvolgimento dei pazienti nei processi assistenziali,attraverso l'accesso alle informazioni, il counselling e il supporto all'autocura Infrastrutture adeguate al lavoro in team: case della salute‏

Obiettivo - Integrazione Garantire al Cittadino che ha un bisogno socio-sanitario Risposta Integrata Unitaria Complessiva Continua Cure Cure

Il Distretto forte Territorio - Comunità Scelte Strategiche 03/12/12 03/12/12 Il Distretto forte Territorio - Comunità Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta all’ Ospedale. predisponendo gli strumenti di governo/gestione : /Ufficio di coordinamento Scelte Strategiche 17

Ufficio di coordinamento 03/12/12 Ufficio di coordinamento MMG, PdF, Specialista ambulatoriale; Farmacista convenzionato; Rappresentante delle associazioni di volontariato; Coordinatore per le attività infermieristiche e coordinatore per le attività di riabilitazione; I coordinatori per le attività di : Attività sanitarie di comunità Salute mentale Assistenza tossicodipendenze e alcolisti(SERT)‏ Assistenza sociale Scelte Strategiche

Continuità di cura Ospedale - Territorio Agenzia Ospedale Territorio: continuità di cure Scelte Strategiche Punto Unico di Accesso : Integrazione socio sanitaria valutazione della domanda Unità di Valutazione Multidisciplinare : Integrazione multiprofessionale piano di assistenza personalizzato

RETE SOCIO-SANITARIA PUA UVM (PAP)‏ Ass. Sociale (Punto Insieme)‏ 03/12/12 RETE SOCIO-SANITARIA Ass. Sociale (Punto Insieme)‏ Cittadino MMG/PdF PUA Centri diurni UVM (PAP)‏ Agenzia HT Ospedale RRSSAA Ospedale di Comunità Hospice, Cure intermedie ADI, ADP

Accordo Aziendale con la MG Il nuovo ruolo della Medicina Generale Accordo Aziendale con la MG Rappresenta la premessa alla collaborazione con la Medicina Generale per una risposta sinergica e completa alla domanda di salute sempre più diversificata Scelte Strategiche

La Realizzazione “Patto” Tra Azienda e Medicina Generale Attraverso la stipula di un Accordo Aziendale innovativo

La Finalità Costruzione di un’alleanza Che consente nei fatti di Produrre salute

Lo sviluppo delle Cure Primarie 03/12/12 03/12/12 Lo sviluppo delle Cure Primarie Obiettivi di salute: Prevenzione Oncologica Valutazione del Rischio Cardio-Vascolare Prevenzione frattura soggetti a rischio AFA Obesità Ripensare le cure primarie e un nuovo ruolo dei 252 medici di famiglia al fine di Sviluppo organizzativo Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) – Continuità Assistenziale Unità di cure primarie (UUCP) e Case della Salute Scelte Strategiche Buon uso delle risorse : Buon uso del Farmaco Buon uso della Diagnostica – priorità di accesso Trasporti sanitari Appropriatezza dei ricoveri Riduzione fughe 13 AFT avviate 10 CdS Progettate di cui 5 CdS Attivate 24 24

Lo sviluppo Organizzativo 03/12/12 Lo sviluppo Organizzativo AFT Casa della salute Aggregazione funzionale territoriale monoprofessionale (MMG e CA)‏ Composta da circa 20 medici. Modello organizzativo multiprofessionale Gestisce la cronicità mediante la realizzazione del CCM Composto da MMG Pediatri ls, C.A. Specialisti ambulatoriali, infermieri professionali,assistenti sociali,medici di comunità personale amministrativo e altre figure sanitarie Svolge azioni di governance nel settore della farmaceutica,diagnostica,specialistica,trasp orti e ausili; che svolgono il ruolo di potenziare la rete dei servizi territoriali attraverso la condivisione della stessa sede Garantisce l'integrazione ospedale territorio attraverso l'utilizzo di reti informatizzate Eroga, dove possibile, diagnostica di primo livello e la partecipazione a percorsi e processi assistenziali condivisi.

Le nuove modalità operative 03/12/12 03/12/12 Le nuove modalità operative 26

Chronic Care Model La strategia del PSR 2008-2010: “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”: non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l’attività verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi … prevenire la disabilità

Sviluppo progettualità aziendale CCM in Azienda Sviluppo progettualità aziendale n. 9 moduli con coinvolgimento del 30% della popolazione n. 12 moduli con coinvolgimento del 40%della popolazione 2011 2012 Modulo CCM

Primi risultati : L’Adesione alle raccomandazioni nei diabetici 2929 Primi risultati : L’Adesione alle raccomandazioni nei diabetici Un primo bilancio a un anno dal decollo dati regionali %

Primi risultati : L’Adesione alle raccomandazioni nei diabetici 3030 Primi risultati : L’Adesione alle raccomandazioni nei diabetici Un primo bilancio a un anno dal decollo dati regionali %

Primi risultati : L’Adesione alle raccomandazioni nei diabetici Percentuali di assistiti che nel 2009 e 2010 hanno effettuato almeno un esame di microalbuminuria e emoglobina glicata per condizione economica e adesione al CCM MICROALBUMINURIA EMOGLOBINA GLICATA “Deprivati”: chi dichiara di arrivare con difficoltà a fine mese e vive in casa non di proprietà Il CCM ha migliorato l’adesione a percorsi di cura più appropriati e annullato le disuguaglianze socio economiche che si erano osservate

A distanza di un anno dall’applicazione del CCM Prestazioni erogate prima della sperimentazione del CCM (2009) e un anno dopo l'avvio della sperimentazione (2011) ad una coorte di 636 pazienti arruolati come affetti da scompenso cardiaco nel CCM in vita al 31/12/2011

Teleconsulto e telemonitoraggio di pazienti complessi/Fragili Il Progetto Teleconsulto e telemonitoraggio domiciliare di pazienti complessi/Fragili Nell’ambito del Chronic Care Model 33

DISEGNO DELLO STUDIO Popolazione target: Pazienti di età maggiore di 74 anni, affetti da due o più patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15 Braccio di intervento: esecuzione esami al domicilio invio esame al MMG del modulo per prima valutazione intervento Specialista come “Second Opinion” Braccio di controllo: esecuzione esami “come di consueto” con trasporto paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni tipologia di accertamento)

Il modello di teleassistenza-telemedicina e-care Paziente Il Funzionamento MMG Specialista Centro Servizi Infermiere Oss/OTa 35

Risultati attesi Migliorare la prognosi dei pazienti seguiti domiciliarmente dai Medici di famiglia e dagli Specialistii mediante l’utilizzo intensivo e strutturato di strumenti di medicina telematica Valutare i costi assistenziali anche in termini di risorse liberate: ricoveri ospedalieri, in RSA, trasporti sanitari, prestazioni ambulatoriali specialistiche, impegno dei familiari Valutare il livello di compliance –come anche quello di gradimento- da parte del Paziente, del MMG e del Care Giver

Salute – integrazione socio-sanitaria Strumento essenziale per l’integrazione socio sanitaria Scelte Strategiche Piano Integrato di Salute Anziani, Materno-Infantile,Salute Mentale, Dipendenze, Disabili, …..

Ultimi atti normativi di riferimento per il processo di formazione del PIS DGRT GR n. 488/2011 “Approvazione set minimo di indicatori a supporto dei profili di salute e Format di valutazione dei piani integrati di salute” Il set di indicatori è stato predisposto da un gruppo di lavoro coordinato dalla Scuola Sant’Anna di Pisa realizzato partendo da un set elaborato dal gruppo tecnico provincia-USL-articolazioni zonali conferenza dei sindaci costituito ad Arezzo. DGRT n. 728/2011 Schema di accordo “Supporto alla programmazione integrata locale” tra le Provincie, le AUSL e le SdS/Conferenze dei Sindaci. Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012/2015 Linee Guida Regionali per la stesura dei Piani Integrati di Salute

La realtà AUSL 8 - AREZZO Sono Presenti i prerequisiti per un processo condiviso con lo scopo di armonizzare i Percorsi e gli strumenti finalizzati all’elaborazione dei Piani integrati di salute con tutte le Zone Socio-Sanitarie

Nuova fase svilupp del SSR Delibera Regionale 758/2012 Proposta di riordino del Sistema Sanitario Regionale – in fase di definizione Nuovo accordo regionale con MMG- in fase di definizione

Grazie per l’attenzione