Studi epidemiologici Lezione Igiene 31 Marzo 2008

Esposizione e risultati Qual è il risultato che ci interessa? Qual è la variabile di esposizione (fattore di rischio) che vogliamo studiare? Quali sono le altre variabili che possono influenzare il mio risultato (fattori di confondimento?)

Studi epidemiologici Studi epidemiologici Studi osservazionali Studi sperimentali Dati relativi a gruppi Dati relativi ad individui Dati relativi a gruppi Dati relativi ad individui Trials di comunità Clinical Trials Studi descrittivi Studi analitici Studi descrittivi Studi analitici Studi ecologici Studi trasversali Studi a coorte Studi Caso-controllo

Esposizione ai raggi solari e rischio di tumore della pelle Studiare la correlazione tra l’esposizione ai raggi ultravioletti e l’incidenza del tumore della pelle in popolazioni che vivono a latitudini differenti Estrarre un campione da una popolazione, definire lo stato di esposizione ai raggi solari (passato e presente) e seguire nel tempo il campione per misurare l’incidenza di tumore della pelle Estrarre da una popolazione 2 campioni di individui: 1 con il tumore della pelle e l’altro senza tumore e paragonare la loro esposizione ai raggi solari Estrarre da una popolazione un unico campione di persone, misurare alcune caratteristiche (elasticità della pelle) e correlare quelle caratteristiche alla presenza o assenza di tumore della pelle

Studi descrittivi Si basano su dati già esistenti (statistiche correnti) Censimento Schede di mortalità Notifica delle malattie infettive Schede di dimissione ospedaliera Registri

Censimento http://www.istat.it/censimenti/

Popolazione secondo la variabile età Macro classi es. 0-14; 15-64; 65 e oltre es. 0-4; 5-14; 15-44; 45-64; 65 e oltre Classi di età ad intervalli regolari (5 anni)

Classificazione per macro classi Fonte ONU, 2000

Classificazione per macro classi TURCHIA Fonte ONU, 2000

Classificazione per macro classi ETIOPIA Fonte ONU, 2000

Classificazione per macro classi

Piramidi di età della popolazione italiana 1901 1951 1981 2004

Piramidi di età: Europa vs Africa

Indicatori demografici http://www.istat.it/popolazione/

http://demo.istat.it/ Crescita naturale (tasso di): differenza tra il tasso di natalità ed il tasso di mortalità. Crescita totale (tasso di): somma del tasso di crescita naturale e del tasso migratorio totale. Migratorio con l'estero (tasso): rapporto tra il saldo migratorio con l'estero dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000. Migratorio interno (tasso): rapporto tra il saldo migratorio interno dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000. Migratorio totale (tasso): rapporto tra il saldo migratorio dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000. Mortalità (tasso di): rapporto tra il numero dei decessi nell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000. Natalità (tasso di): rapporto tra il numero dei nati vivi dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000. Numero medio di figli per donna (o tasso di fecondità totale) : somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (tra i 15 e i 49 anni), il numero di nati vivi all'ammontare medio annuo della popolazione femminile. Speranza di vita alla nascita (o vita media) : numero medio di anni che restano da vivere ad un neonato.

La certificazione delle cause di morte Monica Pace ISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza

Monica Pace ISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza

Morte da causa naturale Monica Pace ISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza

Morte da causa naturale Monica Pace ISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza

Esempio di corretta compilazione Monica Pace ISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza

Per saperne di più ISTAT (2001), “La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi”, Metodi e Norme, n. 8. ISTAT (2003), “La codifica automatica delle cause di morte in Italia: aspetti metodologici e implementazione della ICDX”: http://www.istat.it/Societ-/Sanita-e-p/index.htm X scaricare i modelli, le circolari ed la brochure con le istruzioni per la certificazione: http://www.istat.it/strumenti/rispondenti/indagini/infomorte/ http://www.epicentro.iss.it/problemi/mortalita/cert-morti.asp

Mortalità E (t) P . t E n di eventi P popolazione esposta al rischio Tasso k TASSO GREZZO DI MORTALITÀ = M P M NUMERO DEI DECESSI IN t P POPOLAZIONE TOTALE IN t 1.000

Mortalità MORTALITÀ SPECIFICA PER: ETÀ N. di morti in un anno d’età tra i 40 ed i 50 anni Popolazione a metà anno d’età tra i 40 ed i 50 GENERE N. di morti in un anno di sesso maschile Popolazione maschile residente a metà anno MALATTIA N. di morti in un anno per malattia x Popolazione a metà anno X K X K X K

Moralità x causa: generale Rapporti ISTISAN 07/2

Moralità x causa: generale Rapporti ISTISAN 07/2

Rapporti ISTISAN 07/2

Rapporti ISTISAN 07/2

Indicatori della mortalità Tasso di Mortalità Infantile Num. annuale di decessi nel primo anno di vita Num. nati vivi nello stesso anno 1.000 Considerando i decessi nelle prime 4 settimane Tasso di Mortalità Neonatale Precoce Entro la prima settimana Tardiva Dalla seconda alla quarta settimana Postneonatale Dalla quarta settimana ed entro il 12 mese di vita

Indicatori della mortalità Tasso di Natimortalità (Mortalità fetale tardiva) Num. nati morti in un anno Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno 1.000 Tasso di Mortalità Perinatale Num. annuale nati morti + morti nella prima settimana di vita Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno 1.000 Tasso di Mortalità Perinatale Estesa Num. annuale nati morti + morti nelle prime 4 settimane di vita Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno 1.000

Indici di mortalità fetale e infantile secondo il periodo di gestazione o l’età del decesso Mortalità Infantile Precoce Tardiva Tasso di mortalità infantile Tasso di mortalità perinatale estesa Tasso di mortalità post-neonatale Tasso di mortalità neonatale estesa Tasso di mortalità perinatale Tasso di mortalità neonatale precoce Tasso di mortalità neonatale tardiva Tasso di natimortalità Tasso di Abortività t Nascita Fecondazione 196° Giorno (28 settimane) 7 Giorni 1 Mese 12 Mesi

Argentina A00-B99 Infectious and parasitic diseases M 291 7 14 263 F Causes of Infant Death   Total infant deaths Number of infant deaths (N) at ages (in days) ICD 10 Codes Cause Groupings Sex A00-B99  Infectious and parasitic diseases M 291 7 14 263 F 231 6 8 209 A00-A09  Intestinal infectious diseases 105 2 4 92 59 1 51 E40-E64  Nutritional deficiencies 60 57 33 29 G00-G98  Diseases of the nervous system 101 12 83 91 17 66 G00,G03  Meningitis 43 35 21 J00-J98  Diseases of the respiratory system 442 5 13 422 381 358 J12-J18  Pneumonia 179 3 168 150 136 Q00-Q99  Congenital anomalies 1249 302 276 229 1196 339 264 188 405 Q20-Q28  Congenital anomalies of heart and circulatory system 471 28 125 226 395 24 73 206 P00-P96  Certain conditions originating in the perinatal period 3259 1135 1294 646 184 2313 744 920 540 109 P10-P15  Birth trauma P20-P28  Hypoxia and birth asphyxia 1364 444 663 194 63 934 282 464 157 31 R00-R99  Signs, symptoms and ill-defined conditions 348 11 25 288 239 9 19 18 192 R95  Sudden infant death syndrome 183 151 118 94 During first year (N) < 1 day (N) 1-6 days (N) 7-27 days (N) 28-364 days (N) Argentina

Italia 01-07 Infectious and parasitic diseases M 13 1 11 F 3 01 Causes of Infant Death   Total infant deaths Number of infant deaths (N) at ages (in days) 01-07  Infectious and parasitic diseases M 13 1 11 F 3 01  Intestinal infectious diseases 4 19  Nutritional deficiencies 22  Diseases of the nervous system 38 5 32 21 20 220  Meningitis 2 31-32  Diseases of the respiratory system 15 14 18 16 321  Pneumonia 9 8 6 322  Influenza 44  Congenital anomalies 408 99 90 95 124 345 65 64 71 145 442  Congenital anomalies of heart and circulatory system 178 17 43 57 61 149 10 27 47 45  Certain conditions originating in the perinatal period 755 274 268 161 52 614 212 222 134 46 453  Birth trauma 35 29 454  Hypoxia and birth asphyxia 475 160 184 101 30 383 118 157 86 22 46  Signs, symptoms and ill-defined conditions 48 33 466  Sudden infant death syndrome 12 Italia

Altre fonti dati Notifica di malattie infettive Documentazione ospedaliera e di altri servizi sanitari Certificati medici per i controlli delle assenze per malattia negli ambienti di lavoro Documentazione sanitaria degli istituti previdenziali La registrazione delle nascite

Notifica delle malattie infettive

informazioni raccolte con obiettivi, definizioni, criteri diversi Qualità delle fonti!!!! Notifica malattie infettive: sottostima ad eccezione di casi più rari o più gravi Schede di mortalità: incomplete, compilate erroneamente Documentazione clinica: non include le patologie con decorso più benigno (non ricoverati), include i casi più gravi (ricoverati) Obiettivi diversi: diagnosi, descrizione trattamento, esito, fini amministrativi/gestionali/analisi costi informazioni raccolte con obiettivi, definizioni, criteri diversi Dati eterogenei

Registri Obiettivi Monitoraggio epidemiologico Studio dei fattori di rischio Studio dell’evoluzione clinica di una patologia Impatto delle politiche sanitarie Post marketing … Ospedalieri Popolazione

I registri tumori Sono strutture impegnate nella raccolta di informazioni sui malati di cancro residenti in un determinato territorio. Sono necessari perché in nessuna struttura ospedaliera italiana, pubblica o privata, c'è l'obbligo di archiviare i dati relativi alla diagnosi e alla cura dei tumori. Se si vuole sorvegliare l'andamento della patologia oncologica occorre quindi andare a ricercare attivamente le informazioni: i registri tumori italiani si sono assunti questo compito. Attualmente sono attivi 28 registri che seguono complessivamente un quarto della popolazione italiana. Informazioni raccolte: tipo di cancro diagnosticato, il nome, l’indirizzo, l’età e il sesso del malato, le condizioni cliniche in cui si trova, i trattamenti che ha ricevuto e sta ricevendo e l'evoluzione della malattia. Dati essenziali per la ricerca sulle cause del cancro, per la valutazione dei trattamenti più efficaci, per la progettazione di interventi di prevenzione e per la programmazione delle spese sanitarie.

Flussi informativi registri tumori Schede di Dimissione Ospedaliera (Sdo) Raccolgono in sintesi le informazioni principali su ciascun ricovero di un paziente. Il vantaggio di questa fonte è legato alla disponibilità di queste informazioni per qualsiasi ricovero in strutture pubbliche o private effettuato su tutto il territorio italiano. Archivi di anatomia e citologia patologica Questi archivi garantiscono il più alto livello di precisione della diagnostica del singolo caso secondo regole codificate a livello internazionale. Mediamente, in Italia, oltre l’80% dei casi è corredato da conferma isto-patologica Cartelle cliniche Le cartelle cliniche hanno un ruolo di precisazione e integrazione delle informazioni sui casi che spesso la gestione automatica non riesce a garantire. In genere sono consultate presso le Azienda Ospedaliere, più raramente presso i medici curanti. Certificati di morte Tale fonte risulta essenziale per recuperare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione d’incidenza.

Copertura NORD=36,8% CENTRO=25,5% SUD E ISOLE=11,5% 15 milioni di italiani (26% della popolazione) vivono in aree coperte dall’attività dei Registri tumori. La popolazione coperta da un Registro varia da dimensioni regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali o di singola città (Torino).

Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008 Tassi/proporzioni grezzi (per 100.000 abitanti) Classi d'età Popolazione Mortalità (n. casi) Mortalità (tasso grezzo) Incidenza (n. casi) Incidenza (tasso) Prevalenza (n. malati) 0-84 27627473 78034 282.45 125838 455.48 574283 27636810 77622 280.87 126450 457.54 596512 27617064 76565 277.24 127252 460.77 619776 27604521 76474 277.03 128318 464.84 644630 27601866 76659 277.73 129753 470.09 671813 27601340 76931 278.72 131305 475.72 700193 27589758 76975 279.00 132534 480.37 727345 27552117 76416 277.35 132928 482.46 750038 27496828 75434 274.34 132747 482.77 769338 27439668 74424 271.23 132500 482.88 788140 27379215 73355 267.92 132141 482.63 806103

Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008

Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008: tassi standardizzati Periodo Classi d'età Mortaltà (std ita) Incidenza (std ita) Prevalenza (std ita) 1998 0-84 303.45 485.61 2207.73 1999 297.95 481.99 2266.26 2000 289.00 477.74 2320.43 2001 282.85 473.21 2374.46 2002 277.10 469.09 2430.38 2003 271.35 464.85 2484.25 2004 265.51 460.33 2534.27 2005 259.52 455.56 2579.56 2006 253.38 450.51 2619.53 2007 247.41 445.44 2657.75 2008 241.37 440.14 2693.64

Trend di mortalità per tumori nelle donne

Trend di mortalità per tumori negli uomini

Registri delle malformazioni congenite Un network a livello europeo: EUROCAT A European network of population-based registries for the epidemiologic surveillance of congenital anomalies Started in 1979 More than 1.5 million births surveyed per year in Europe  43 registries in 20 countries 29% of European birth population covered High quality multiple source registries, ascertaining terminations of pregnancy as well as births WHO Collaborating Centre for the Epidemiological Surveillance of Congenital Anomalies (www.who.int/genomics)

Obiettivi di EUROCAT To provide essential epidemiologic information on congenital anomalies in Europe. To facilitate the early warning of new teratogenic exposures. To evaluate the effectiveness of primary prevention. To assess the impact of developments in prenatal screening. To act as an information and resource center for the population, health professionals and managers regarding clusters or exposures or risk factors of concern. To provide a ready collaborative network and infrastructure for research related to the causes and prevention of congenital anomalies and the treatment and care of affected children To act as a catalyst for the setting up of registries throughout Europe collecting comparable, standardised data.

Link Utili AIRTUM: associazione italiana registri tumori http://www.registri-tumori.it/cms/# EUROCAT http://www.eurocat.ulster.ac.uk/

Registri Problematicità Qualità dei dati (diagnosi, definizione caso, completezza dei dati, copertura, fonti dati) Monitoraggio qualità dei dati Privacy Supporti per raccolta/analisi dati (cartaceo, software, on-line) Proprietà/pubblicazione dei dati Costi, tempi di realizzazione, sostenibilità a lungo termine

Studi ecologici

Studi ecologici Vantaggi Economici e rapidi Statistiche correnti sono generalmente disponibili per area Utili per generare ipotesi

Studi ecologici Svantaggi Le misure di esposizione sono surrugati (definite usando la media della variabile in studio nella popolazione) Possono esistere differenze nel modo in cui i dati sono raccolti nelle diverse aree geografiche Qualità della diagnosi Classificazione della malattia Completezza della notifica dei casi Differente sopravvivenza Possono esistere differenze nel modo in cui la variabile di esposizione è raccolta Informazioni sui fattori di confondimento sono spesso assenti

Studi epidemiologici – link utile http://www.bmj.com/epidem/epid.html

TASSI SPECIFICI Mortalità per classi d’età in Svezia Età Deceduti Popolazione Tasso per 1000 persone-anno Tutte le età 73,555 7,496,000 9.8 0-29 3,523 3,145,000 1.1 30-59 10,928 3,057,000 3.6 60+ 59,104 1,294,000 45.7 Mortalità per classi d’età in Panama Tutte le età 8,281 1,075,000 7.7 0-29 3,904 741,000 5.3  30-59 1,421 275,000 5.2  60+ 2,956 59,000 50.1 

Standardizzazione diretta Tassi di mortalità età-specifici (per 1000 persone-anno) Svezia Panama Standard (Mondo) 0-29 1.1 5.3 56,000 30-59 3.6 5.2 33,000 60 + 45.7 50.1 11,000 Totale 100,000 Tasso di mortalità standardizzato per età (Svezia) = (1.1 x 56,000) + (3.6 x 33,000) + (45.7 x 11,000) 100,000 = 6.8 per 1000 persone-anno (tasso grezzo = 9.8)

Standardizzazione diretta Tassi di mortalità età-specifici (per 1000 persone-anno) Svezia Panama Standard (Mondo) 0-29 1.1 5.3 56,000 30-59 3.6 5.2 33,000 60 + 45.7 50.1 11,000 Totale 100,000 Tasso di mortalità standardizzato per età (Panama) = (5.3 x 56,000) + (5.2 x 33,000) + (50.1 x 11,000) 100,000 = 10.2 per 1000 persone-anno (tasso grezzo = 7.7)

STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA Usata quando ignoti i tassi età-specifici di una popolazione tassi età-specifici eccessivamente variabili perché troppo piccoli Svezia Panama Età Popolazione Tasso per 1000 Età persone-anno 0-29 3,145,000 1.1 741,000 30-59 3,057,000 3.6 275,000 60+ 1,294,000 45.7 59,000 Totale deceduti Panama = 8281

STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA Calcolo decessi attesi nella popolazione di Panama: Età Decessi attesi 0-29 0.0011 x 741,000 = 814.5 30-59 0.0036 x 275,000 = 990.0 60+ 0.0457 x 59,000 = 2696.3 Totale decessi attesi = 4501.4

STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA Rapporto Standardizzato di mortalità (SMR) = = Decessi Osservati = O Decessi Attesi E SMR Panama (%) = 8281 = 184 4501,4 la mortalità osservata a Panama è l’84% più alta di quella attesa se la popolazione avesse la stessa mortalità degli svedesi

Entrambi i metodi (diretto e indiretto) hanno fornito risultati del tutto sovrapponibili. Il processo della standardizzazione ha messo in evidenza che, nonostante il suo tasso grezzo fosse nettamente inferiore, la mortalità nella popolazione panamense è risultata maggiore rispetto a quella della popolazione svedese.

I tassi standardizzati forniscono una valida misura per effettuare confronti, perché rimuovono gli effetti delle differenze nelle strutture delle popolazioni. Attenzione però, il valore del tasso standardizzato è senza senso in termini assoluti, perché è stato costruito statisticamente, scegliendo uno standard.