“L’Educazione alla Salute” XXIX Seminario dei Laghi, Fondazione Smith Kline (Gardone Riviera, 12 Ottobre 2007) La formazione degli operatori della salute mentale fuori e dentro l’ospedale. Michele Tansella Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica (DMSP) Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica, Università di Verona, Verona, Italia WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health and Service Evaluation

Il ruolo centrale della formazione Per un’attività assistenziale di qualità Per un’attività di educazione alla salute di qualità Può l’educazione alla salute essere svolta in modo sistematico nei Servizi di salute mentale, nonostante le risorse che essi hanno a disposizione siano spesso insufficienti rispetto ai carichi di lavoro?

Caratteristiche “peculiari” del modello italiano di psichiatria di comunità (fuori e dentro l’ospedale) Presa in carico dei pazienti., ed in particolare di quelli gravi, da parte di un Servizio “forte” (dotato di risorse e competenze proporzionate al “carico” assistenziale, nella comunità e nell’ospedale) e continuità terapeutica; Direzione unica del Servizio (fuori e dentro l’ospedale); Delimitazione geografica del territorio di competenza. E la libertà di scelta del cittadino? Superamento “graduale” del manicomio; Modello bilanciato di assistenza (territorio - ospedale) con fulcro del Servizio nella comunità.

There are not persuasive arguments or data to support a hospital-only approach. Nor is there any scientific evidence that community service alone can provide satisfactory comprehensive care. Instead, the weight of professional opinion and results from available studies support balanced care. Balanced care is essentially community-based, but hospitals play an important backup role. This means that mental health services are provided in normal community settings close to the population served, and hospital stays are as brief as possible, arranged promptly and employed only when necessary

Mainstream mental health care Out-patient / ambulatory clinics Community mental health teams Case management Acute in-patient care Long-term community-based residential care Occupation / day care

PRINCIPI ETICI PER I SERVIZI DI SALUTE MENTALE Continuità terapeutica Efficacia (Effectiveness) Accessibilità Globalità (Comprehensiveness) Equità Responsabilità Autonomia Coordinamento Efficienza G.Thornicroft & M.Tansella. The Mental Health Matrix, Cambridge Univ. Press,1999

Buona organizzazione dei Servizi di salute mentale come “pre-requisito” per una assistenza ed una formazione di qualità. La cornice è tanto importante quanto il contenuto.

Alcuni aspetti “specifici” (per i Servizi di salute mentale), che devono avere i progetti di educazione alla salute.

Comorbilità fisica e comportamenti a rischio per la salute in pazienti affetti da psicosi funzionale I pazienti affetti da psicosi funzionale presentano: comorbilità fisica (50% dei pazienti), il che spiega il 60% delle morti premature non correlate a suicidio; mortalità da 1.6 a 2.6 volte più alta rispetto alla popolazione generale; prevalenza di malattie croniche più alta rispetto alla popolazione generale: malattie cardiovascolari (2-3 volte maggiori) patologie respiratorie diabete prevalenza più alta, rispetto alla popolazione generale, di fattori di rischio quali: ipertensione iper-colesterolemia obesità e sovrappeso sindrome metabolica (2-4 volte maggiore)

L’eccesso di prevalenza è da mettere in relazione a: Stili di vita a rischio per la salute: alimentazione scorretta (70% dei pazienti risultano sovrappeso) scarsa attività fisica (41%) fumo (70%) abuso di alcool Effetti metabolici della terapia psicofarmacologica Scarsa attenzione e carenza di consapevolezza riguardo la salute fisica, da parte degli operatori dei Servizi e dei pazienti stessi. Tale scarsa attenzione riguarda sia la prevenzione, sia la diagnosi e la cura

Risks were higher in patients under 50 yrs. American Journal of Epidemiology, 2006 National sample of US VA patients with schizophrenia (and no preexisting diabetes). 15 767 patients who initiated use of olanzapine, risperidone, quetiapine, or haloperidol (reference group) in 1999-2001, followed for 1 year. Diabetes risk was increased equqally with new use of olanzapine (HR 1.64, 95%, CI 1.22-2.19), risperidone (HR 1.60, CI 1.19-2.14), or quetiapine (HR 1.67, CI 1.01-2.76). Risks were higher in patients under 50 yrs. Assuming that observed associations are casual, one third of new cases of diabetes may be attributed to the use of olanzapine, risperidone, or quetiapine.

Stroke and mental health care: a record linkage study Driessen et al Stroke and mental health care: a record linkage study Driessen et al., Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2001. - tra il 1987 ed 1995 - prevalenza annuale di infarto: 88/1000 tra i pazienti psichiatrici 39/1000 nella popolazione generale - risk ratio = 2.27 (95 % CI 2.04-2.45) - tra i pazienti con infarto: 1/3 ha avuto contatti psichiatrici prima 1/2 ha contatti psichiatrici dopo

Mortalità per diagnosi e genere (Amaddeo et al Mortalità per diagnosi e genere (Amaddeo et al., British Journal of Psychiatry, 1995) * P < 0.01

LA MORTALITA’ DEI PAZIENTI PSICHIATRICI LA MORTALITA’ DEI PAZIENTI PSICHIATRICI. UNO STUDIO LONGITUDINALE (20 ANNI) CON IL REGISTRO PSICHIATRICO DEI CASI - 1982-2001 Grigoletti et al., 2007 (submitted)

Il rigore deve caratterizzare la formazione, come l’attività clinica e la ricerca e l’educazione alla salute. Dobbiamo considerare il rigore un principio etico. Un approccio alternativo è caratterizzato dall’approssimazione, che tradisce l’attitudine a considerare le cose in modo superficiale, ad “aggiustare” le azioni a seconda delle circostanze e, talora, delle mutevoli convenienze.

Qualcuno potrebbe considerare l’approssimazione (che è, ripeto, alternativa al rigore), in qualche modo vicina alla flessibilità. Invece la flessibilità, che spesso rappresenta una risposta importante e matura alle sfide che la vita ci propone ogni giorno deve, essa stessa, essere esercitata con rigore, perché rappresenta una sorta di “intervallo di confidenza”, che ha appunto limiti definiti e non estensibili a piacere, a seconda delle circostanze.

Quale è stato finora e quale deve essere il ruolo dell’Università nella formazione degli operatori inseriti in Servizi moderni di salute mentale, organizzati secondo un modello di psichiatria di comunità che prevede di lavorare fuori e dentro l’ospedale?

All models are wrong, but some are useful G.E.P. Box (1979) Robusteness in Statistics Academic Press: London.