Sezione di Epidemiologia & Statistica Medica Università di Verona La salute del respiro: un’attualità nazionale Die Gesundheit der Atemwege: ein aktuelles Thema von nationaler Bedeutung ROBERTO DE MARCO GIUSEPPE VERLATO Sezione di Epidemiologia & Statistica Medica Università di Verona

PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

combinazione di sintomi Sensibilità e specificità di alcuni strumenti epidemiologici, valutati usando come riferimento la diagnosi clinica di asma corrente (gold standard) [de Marco R et al, Eur Respir J, 1998; 11: 599-605] combinazione di sintomi sintomi sintomi + test

“Nel corso della Sua vita ha mai avuto l’asma?” “Alle domande sui sintomi respiratori negli ultimi 12 mesi risponde NEGATIVAMENTE il 91.2-99.7% dei NON ASMATICI (specificità) POSITIVAMENTE tra il 32 e il 68% degli ASMATICI (sensibilità). La domanda migliore, con un’ottima specificità (97.5%) e una sensibilità non troppo bassa (67.6%) sembra essere la seguente (ever asthma): “Nel corso della Sua vita ha mai avuto l’asma?” La combinazione di attacchi d’asma e di asma corrente (asma corrente auto-riportata) non consente di migliorare la sensibilità (<37.1%), rispetto alla domanda ever asthma; anche la combinazione dei sintomi nell’anno precedente (sibili o mancanza di respiro o attacchi d’asma o farmaci antiasmatici) presenta una sensibilità discreta (82.9%) a spese di una riduzione della specificità (86.7%). Abbinando ai sintomi nell’anno precedente, l’iperreattività bronchiale e i risultati dei test allergologici (IgE specifiche o prick test) si ottiene una sensibilità del 71.4% e una specificità del 95.2% rispetto alla diagnosi clinica.

La prevalenza dei disturbi respiratori diminuisce dalla I ondata postale alle ondate successive. Questo fenomeno crea una distorsione da autoselezione nelle stime di prevalenza (self-selection bias) de Marco R, Verlato G, Zanolin E, Bugiani M, Drane JW (1994) Nonresponse bias in EC Respiratory Health Survey in Italy. European Respiratory Journal, 7: 2139-2145 --- 49 citazioni

MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

Se eliminiamo l’effetto dell’invecchiamento della popolazione mediante un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta

Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia MASCHI: mal.respiratorie FEMMINE: mal.respiratorie

Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) e per tutte le cause (ICD IX 1-999) in Italia MASCHI: mal.respiratorie MASCHI: tutte le cause FEMMINE: tutte le cause FEMMINE: mal.respiratorie

In Italia le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la TERZA causa di morte, dopo le malattie del sistema circolatorio e i tumori. Nel 2002 i decessi per malattie respiratorie (codici ICD IX 460-519) sono stati 35 736, pari al 6.4% del totale (555 667). Questa percentuale è leggermente maggiore nei maschi (7.4 % = 20 488 / 276 315) e leggermente inferiore nelle donne (5.5% = 15 248 / 279 352). Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per causa in Italia: 1980-1998. Istituto Superiore di Sanità – Ufficio di Statistica. http://www.mortalita.iss.it/

Mortalità per causa in Italia nel 2002

PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

La prevalenza nel BAMBINO (13-14 anni): Distribuzione geografica della prevalenza di WHEEZING (sibili nel torace) - ISAAC RANGE : 1.6%-36.7 % ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza di ASMA CORRENTE nel GIOVANE ADULTO (20-44 anni)- ECRHS Tartu (Estonia) MIN 2.0% Melbourne (AUS) MAX 11.9% MEDIAN 4.5% ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95

La prevalenza di asma diagnosticata è massima nei paesi di lingua inglese, che presentano un clima oceanico (estati fresche ed inverni miti). La prevalenza di asma aumenta quando la temperatura invernale aumenta e la tempera-tura estiva diminuisce Verlato G, Calabrese R, de Marco R (2002) Correlation between asthma and climate in the EC Respiratory Health Survey. Arch Environ Health, 57: 48-52

Percentuali di case con livelli misurabili (0 Percentuali di case con livelli misurabili (0.1 µg per grammo di polvere) di allergeni Der p 1 (Dermatophagoides pteronyssinus group 1 allergen) e Der f 1 (Dermatophagoides farinae group 1 allergen) Der p 1 Der f 1 <20% 2050% 5080% >80% Zock JP, Heinrich J, Jarvis D, Verlato G, et al (2006) Distribution and determinants of house dust mite allergens in Europe: The European Community Respiratory Health Survey II. J Allergy Clin Immunol, 118: 682-690

Prevalenza di malattie dell’apparato respiratorio nei giovani adulti di età 20-45 anni nell’indagine ISAYA (1998-2000)

Prevalence (%) and 95% Confidence Intervals of allergic rhinitis and asthma in ITALY (ISAYA 1998- 2000) Allergic rhinitis 18.7 (18.2-19.2) Allergic rhinitis without asthma (ever) 13.5 (13.1-13.9) Allergic rhinitis & asthma (ever) 5.2 (4.9-5.5) Asthma (ever) 8.3 (8.0-8.6) Asthma without allergic rhinitis 3.1 (2.9-3.3) Bugiani M et al. Allergy 2005

Chronic bronchitis prevalence (% and 95%CI) in Italy (ISAYA 1998-2001) Chronic cough and phlegm Without coexisting asthma With coexisting asthma Men Women 11.8 (11.1-12.5) 12.0 (11.4-12.7) 9.6 (9.0-10.2) 9.5 (8.9-10.1) 2.0 (1.7-2.3) 2.3 (2.1-2.7) * from Cerveri et al. ERJ 2003

ECRHS – ITALY (91-93) Verlato G, Villani S (2001) La prevalenza di asma e atopia nella popolazione adulta. In: de Marco R, Bugiani M, Cerveri I, Lo Cascio V, Marinoni A (eds) L'epidemiologia dell'asma in Italia. EDI-AIPO: Ospedaletto (PI), pp.47-57

La prevalenza di asma e rinite allergica in ITALIA ISAYA 2000 De Marco et al. Clin Exp Allergy 2002;32:1405-12

Prevalence* and 95% confidence interval of respiratory symptoms by climatic region. wheeze tightness shortness asthma allergic in the chest of breath attacks rhinitis * Adjusted for sex, age, cumulative response rate and type of contact (telephone versus mail). de Marco et al. Clin Exp Allergy 2002

Prevalence (95% confidence interval) of chronic cough and phlegm by sex ( females: white bars) and smoking habits (ISAYA 1998-2001) from Cerveri et al. ERJ 2003

trend temporali nella prevalenza PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti STUDI DEI PRIMI ANNI ’90 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti 1966 { 5 10 15 20 25 30 35 1992 1982 1989 1975 1994 1991 1979 Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) Prevalenza (%) ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Variabilità geografica e temporale nella prevalenza di ‘asma’ in Italia 1980 1985 1990 1995 2000 Nord Centro Hai mai avuto asma? Hai avuto un attacco d'asma negli ultimi 12 mesi? Sintomi respiratori ed esame clinico

La significatività statistica è stata valutata con un modello logistico, controllando per sesso, età, residenza (TO / PV / VR), stagione, contatto (posta / telefono), percentuale di risposta. Verlato G, Corsico A, Villani S, Cerveri I, Migliore E, Accordini S, Carolei A, Piccioni P, Bugiani M, Lo Cascio V, Marinoni A, Poli A, de Marco R (2003) Is the prevalence of adult asthma and allergic rhinitis still increasing? Results of an Italian study. J Allergy Clin Immunol, 111: 1232-1238

Andamento temporale dei disturbi respiratori in funzione dell’età anagrafica (20-26, 27-32, 33-38, 39-45 anni)

Verlato G, Melotti R, Corsico AG, Bugiani M, Carrozzi L, Marinoni A, Dallari R, Pirina P, Struzzo P, Olivieri M, de Marco R, for the ISAYA study group. Time trends in smoking habits among Italian young adults. Respiratory Medicine, in press

RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

RINITE ALLERGICA E ASMA Diversi studi hanno dimostrato che la coesistenza di asma e rinite allergica è frequente, la rinite allergica solitamente precede l’asma, la rinite allergica è un fattore di rischio per l’asma. La prevalenza di rinite allergica in soggetti asmatici in tali studi varia dall’80% al 90%. Viceversa, l’asma è più frequente in soggetti con rinite allergica che in soggetti senza rinite: odds ratio 6.63; 95% CI, 5.44-8.08. Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201-5

1) soggetti senza rinite (2.0%); Prevalenza di asma in 1) soggetti senza rinite (2.0%); 2) soggetti con sintomi di rinite quando esposti a pollini (6.7%); 3) soggetti con rinite quando esposti ad animali o a polvere (11.9%); 4) soggetti con sintomi di rinite quando esposti ad animali e a polvere (18.8%) Leynaert et al. JACI 2004;113:86-93

ANALISI ECOLOGICA ISAAC ASSOCIAZIONE ASMA - RINITE ASSOCIAZIONE ASMA - ECZEMA ASSOCIAZIONE RINITE - ECZEMA ISAAC. Lancet 1998, 351, 1225-32

Studio ISAYA: Olivieri, Verlato et al, Allergy, 2002 Atopia nei soggetti che riferiscono rinite allergica e/o sintomi nasali Studio ISAYA: Olivieri, Verlato et al, Allergy, 2002

ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

Diagnosi clinica di asma corrente Assenza di asma all’esame clinico Consensus diagnosis, formulata da 3 specialisti (allergologi o pneumologi) Diagnosi clinica di asma corrente Assenza di asma all’esame clinico N=105 N=706 asma corrente auto-riportata 37.1% 2.3% asma non auto-riportata 97.5% 32.4% 0.3% 30.5% asma nel passato auto-riportata de Marco R et al. Eur Respir J, 1998; 11: 599-605

Utilizzo di risorse sanitarie per problemi respiratori Il paziente riferisce: Diagnosi medica: asma corrente assenza di asma {

Il rischio di morte nei pazienti affetti da BPCO.

Mortality in the NHANES I follow-up (n. = 5542; 22 years) Deaths Proportion of participants who died (%) Proportion who died with COPD as Underline Cause of Death (%) Proportion who died with any mention of COPD (%) All subjects Severe COPD 92 65 70.7 23.1 47.7 Moderate COPD 392 180 45.9 4.4 17.8 Mild COPD 439 157 35.8 1.3 3.8 Respir.symptoms only 892 173 19.4 1.2 5.8 Restrictive lung disease 511 196 38.4 3.1 7.1 No lung disease 3216 530 16.5 0.6 2.3 Total 5542 1301 23.5 2.8 8.1 from Mannino DM et al. – Thorax 2003

Kaplan-Meier curve for death among 5542 participants stratified by degree of lung function impairment. From the National Health and Nutrition Examination Survey 1971-5 and follow up to 1992. from Mannino, D M et al. Thorax 2003;58:388-393

NHANES I follow-up - Mortality risk NHANES I follow-up - Mortality risk* according to the presence of respiratory diseases at baseline Severe COPD Moderate COPD Mild COPD Respir symptoms only Restrictive lung disease 1 3 2 4 1.5 2.5 3.5 * Proportional Hazard model adjusted for lung function category, age, race, sex, education, smoking status, pack years of smoking, years since regulary smoked, and body mass index from Mannino DM et al. – Thorax 2003

CONCLUSIONI Le malattie respiratorie rappresentano attualmente la TERZA causa di morte in Italia, e il loro peso non sembra destinato a scendere a causa dell’invecchiamento della popolazione. L’asma corrente colpisce circa il 5% negli adulti e circa l’11% dei bambini, con grande variabilità a livello internazionale. La rinite allergica e la bronchite cronica affliggono rispettivamente il 19% e il 12% dei giovani adulti. Mentre la patologia asmatica sembra avere raggiunto un plateau negli ultimi anni, la rinite allergica continua ad essere in aumento. Agli inizi degli anni Novanta un terzo degli asmatici non erano consapevoli di esserlo. La mortalità è notevolmente aumentata nei soggetti che soffrono di BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva

RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica nella prevalenza trend temporali nella prevalenza RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA CARICO SOCIALE ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

Nella penultima versione dei 21 Piani Sanitari Regionali, il fumo viene menzionato in 12 casi, l’asma in 8 e la BPCO in 9. Bassi M, Rizzini P (2005) Tabagismo, Asma e Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva nei Piani Sanitari delle Regioni. In Boner A, Dal Negro RW, de Marco R, Donner CF, Rizzini P, Senna G, La salute del respiro. Milano, FrancoAngeli.

FUMO, ASMA, BPCO nei PIANI SANITARI REGIONALI Presente nel Piano Sanitario Assente nel Piano Sanitario

Distribuzione geografica della prevalenza di IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE (PD20 <= 1 mg metacolina) (20-44 anni) - ECRHS Galdakao (SP) MIN 3.4% Hawkes Bay (NZ) MAX 27.8% MEDIANA 13% ECRHS – Eur Respir J 1997, 10, 2495-2501

Distribuzione geografica della prevalenza di ATOPIA (20-44 anni) – ECRHS 1991/1993 ATOPIA definita come sensibilizza-zione a uno degli allergeni: erba, pelo di gatto, acaro della polvere, Cladosporium ECRHS - J Allergy Clin Immunol 1997,9 9:314-322

Distribuzione geografica della prevalenza di alcuni sintomi respiratori (20-44 anni) - ISAYA 1998-2000 UD Udine VR Verona PV Pavia TO Torino FE Ferrara Sas Sassuolo PI Pisa SS Sassari SR Siracusa Stime aggiustate per sesso, età, tasso di risposta cumulativo, tipo di intervista (telefonica o postale), abitudine al fumo e classe sociale Zanolin ME et al. for the ISAYA Study Group. Allergy 2004: 59: 306-314

Community prevalence of cat ownership and centre averaged cat allergen levels in 22 study centers stratified by cat ownership Heinrich J, Bero Bedada G, Zock JP, Chinn S, Norbäck D, Olivieri M, Svanes C, Ponzio M, Verlato G, Villani S, Jarvis D, Luczynska C, for the Indoor Working Group of the European Community Respiratory Health Survey II. Cat allergen levels, its determinants and relationship to specific IgE to cat across European centers. J Allergy Clin Immunol, 118: 674-681

* Le percentuali di risposta si riferiscono all'intero campione in studio di età: 8-64 anni nel delta del Po nell'80-82, 8-73 anni nel delta del Po nell'88-91, 5-90 anni a Pisa nell'85-88 e nell'91-93. ° Asma corrente = attacchi di asma o trattamento con farmaci antiasmatici o sibili nel torace senza raffreddore e con mancanza di respiro. Verlato G, Villani S (2001) La prevalenza di asma e atopia nella popolazione adulta. In: de Marco R, Bugiani M, Cerveri I, Lo Cascio V, Marinoni A (eds) L'epidemiologia dell'asma in Italia. EDI-AIPO: Ospedaletto (PI), pp.47-57

Andamento temporale dei disturbi respiratori in funzione del luogo di residenza

Although no cure for asthma has yet been found it is reasonable to expect that in most patients control of the disease can and should be achieved and maintained. Control of asthma is defined as: Minimal chronic symptoms, including nocturnal symptoms Minimal exacerbations No emergency visits No limitations or activities, including exercise Minimal use of as needed 2 agonists GINA guidelines 1995

The Global Initiative for Asthma (GINA) recommendations and the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) results. Symptoms % Children Adults GINA recommendations AIRE results Minimal chronic symptoms Minimal episodes No emergency visits Minimal need for 2 -agonist No limitations on activities Normal on near normal lung function Daytime symptoms once a week Sleep disturbances at least once a week Reported episodes of coughing, wheezing, chest tightness or shortness of breath in the last month Unscheduled urgent care visits during last year Emergency visits during last year Used as-required 2-agonist during the last month Limitation of activities Sports Normal physical activity Choice of jobs/career Social activities Sleep Lifestyle Housekeeping chores School/work absence Never had a lung function test 38.2 28.0 51.5 36.0 18 61.0 29.5 19.1 - 13.8 31.2 18.6 10.9 42.7 60.5 50.1 30.5 57.2 27.9 11 63.6 47.1 37.9 23.0 25.5 36.2 33.0 34.1 17.1 45.0 Rabe K.F. et al. Eur Respir J 2000

The control of asthma in Italy ISAYA Men Women Total p-value Number of asthma attacks in the last 12 months (%) 1-3 >3 Prevalence of asthma-like symptoms diurnal symptoms § nocturnal symptoms  At least one working day lost (%) mean number of days lost * At least one day impaired (%) mean number of days impaired per month* ED visits (%) Hospital admissions (%) 14.1 56.9 29 80.4 51.9 11.8 14.0 14.9 4.4 6.4 1.6 11.3 62.4 26.3 81.2 64.7 19.3 14.5 24.8 5.5 9.7 3.7 12.7 59.7 27.7 80.8 58.5 15.6 14.3 20.0 5.1 8.1 2.7 n.s. <0.05 § Diurnal = wheeze and/or wheeze with breathlessness and/or wheeze without cold  Nicturnal = waking with tightness in the chest and/or working with shortness of breath * menas refer to subjects who experienced at least one event de Marco R. et al. Allergy 2003

Janson C. at al. Eur Respiratory J 1997 Prevalenza di trattamento per inalzione nei pazienti con diagnosi clinica in asma. Le aree tratteggiate indicano il trattamento giornaliero, mentre le aree chiare indicano il trattamento durante la crisi. Janson C. at al. Eur Respiratory J 1997

CONCLUSIONI - II 5) Nonostante l’aumento del consumo di farmaci antiasmatici (in particolare ICS) l’asma continua ad essere non controllata in Italia. Tra gli asmatici persistenti (55% di tutti gli asmatici) solo 2 su 10 utilizzano un trattamento adeguato alle linee guida. Le principali ragioni dello scarso controllo della malattia sembrano essere: La scarsa regolarità nell’assunzione dei farmaci (il 67% dei pazienti con indicazione non li assume regolarmente) L’utilizzo di una combinazione terapeutica non adeguata alla propria severità (48% dei pazienti) 6) Di conseguenza, le malattie respiratorie comportano una non-trascurabile limitazione delle attività quotidiane.

Rinite allergica Per identificare i casi di rinite allergica è stata utilizzata la seguente domanda [Burney et al, 1994; de Marco et al, 1998; Olivieri et al, 2002]: “Ha raffreddori allergici compreso il ‘raffreddore da fieno’?” Sono state altresì considerate le seguenti domande sui sintomi nasali: 52.1-6 “Quando viene in contatto con animali (es. cani, gatti, cavalli), con piume (compresi cuscini, piumoni, trapunte) o con una parte polverosa della casa, le capita mai di: 52.5 avere il naso che cola o chiuso o di incominciare a starnutire?” 53.1-6 “Quando si trova vicino a piante, erbe o fiori o quando c’è molto polline in giro, le capita mai di: 53.5 avere il naso che cola o chiuso o di incominciare a starnutire?”

Definition of Atopy At the skin prick test “a mean wheal diameter of 3 mm or more was taken to be a positive reaction”. “A subject was considered to be atopic if positive to one or more of the tested allergens at the skin prick test or when at least one specific IgE measurement was 0.35 kU/l (class 1)” [Olivieri et al, 2002]

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Screening questionnaire The following question, administered by a screening questionnaire ‘99, was used to identify chronic cough and phlegm in a screening questionnaire [Cerveri et al, 2003]: “Have you had cough and phlegm on most days for as much as (a minimum of) three months per year and for at least two successive years?” Q8. “Ha avuto tosse e catarro per la maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi all’anno e da almeno 2 anni consecutivi?” Accordingly to the GOLD guidelines [Pauwels et al, 2001] the presence of chronic cough and sputum production before airflow obstruction offers a unique opportunity to identify subjects at risk for COPD (GOLD stage 0) for an early intervention.

However, the Authors avoided the term COPD and rather used the phrase “chronic cough and phlegm”. “The overall prevalence of subjects with chronic cough and phlegm was 11.9 % (95% CI: 11.4-12.4%)”. Of these 2.2% (2.0-2.4%) reported also coexisting asthma. Hence, 18.5% of those subjects self-reporting chronic cough and phlegm also declare to suffer from asthma. About 30% of subjects with subjects identified by this question were non-smokers. In comparison with current smokers, they comprised a higher proportion of females (58.9% vs 47.4%) and they reported more frequently asthma (26.4% vs 15.1%) and nasal allergies (44.5% vs 22.1%).

References Burney PGJ, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D, for the European Community Respiratory Health Survey. The European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1994; 7:954-60. Cerveri I, Accordini S, Corsico A, Zoia MC, Carrozzi L, Cazzoletti L, Beccaria M, Marinoni A, Viegi G, de Marco R, for I.S.A.Y.A. Study Group. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22: 413-7 (IF 02 = 2.931) Cerveri I, Accordini S, Verlato G, Corsico A, Zoia MC, Casali L, Burney P, de Marco R, for ECRHS-Study Group (2001) Variations in the prevalence of chronic bronchitis and smoking habits in young adults across countries. The European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J, 18: 85-92 (I.F. 01=2.989) de Marco R, Cerveri I, Bugiani M, Ferrari M, Verlato G (1998) An undetected burden of asthma in Italy: the relationship between clinical and epidemiological diagnosis of asthma. Eur Respir J, 11: 599-605 (I.F. 98=2.233) de Marco R, Zanolin ME, Accordini S, Signorelli D, Marinoni A, Bugiani M, Lo Cascio V, Woods R, Burney P, on behalf of the ECRHS. A new questionnaire for the repeat of the first stage of the European Community Respiratory Health Survey: a pilot study. Eur Resp J 1999; 14:1044-8. de Marco R, Accordini S, Cerveri I, Corsico A, Sunyer J, Neukirch F, Kunzli N, Leynaert B, Janson C, Gislason T, Vermeire P, Svanes C, Anto JM, Burney P, for the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) Study Group. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young adults according to GOLD stages. Thorax 2004; 59: 120-5 (IF 02=4.078) European Commission, Directorate-General XIII. Protocol for the European Community Respiratory Health Survey. L-2920 Luxembourg: Office for official Publications, 1993. Olivieri M, Verlato G, Corsico A, Lo Cascio V, Bugiani M, Marinoni A, de Marco R, for the Italian ECRHS group (2002) Prevalence and features of allergic rhinitis in Italy. Allergy, 57:600-606 (IF 02=3.666) Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, the GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276.

Asma e rinite allergica sono fortemente correlate anche se le distribuzioni epidemiologiche non sempre si sovrappongono. Il 60/80% degli asmatici ha rinite allergica e il 25/30% dei rinitici è affetto da asma.

PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE: diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA distorsione da selezione (selection bias) PREVALENZA dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA: variabilità geografica in Europa e in Italia andamenti (trend) temporali FATTORI di RISCHIO chiamati in causa per spiegare i TREND inquinamento cambiamenti climatici allergeni POSSIBILI CONSEGUENZE per il SISTEMA SANITARIO NAZIONALE adeguatezza del trattamento costi diretti costi indiretti

past-year = wheeze + breath shortness + attacks + drugs BHR = initial FEV1 <70% predicted or PD20 <2 mg methacholine atopy = wheal diameter ≥4mm at skin prick test or specific IgE ≥0.7 kU/l

“With respect to clinicians’ diagnosis of current asthma, the specificity of the single questions pertaining to the last 12 months ranged from 91.2% to 99.7%, while the sensitivity was especially low, particularly for shortness of breath and asthma attack. The single question maximizing the sum of sensitivity and specificity was that on asthma in the lifetime (ever-asthma), which had a sensitivity of 67.6% and a specificity of 97.5%. The combination defined as self-reported current asthma [asthma attacks + medicines for asthma] did not improve the sensitivity, with respect to the single question on ever asthma, while the combination named past year symptoms [wheeze + shortness of breath + asthma attacks + medicines for asthma] achieved a good sensitivity (82.9%) at the expense of a substantial drop in specificity. The use of past year symptoms associated with BHR only slightly increased the sensitivity. A noticeable improvement in sensitivity was obtained when adding the results of allergological tests: in this case the sensitivity was 71.4% and the specificity 95.2%.” de Marco et al, 1998

Se eliminiamo l’effetto dell’invecchiamento della popolazione mediante un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta

La prevalenza di asma diagnosticata è massima nei paesi di lingua inglese, che presentano un clima oceanico (estati fresche ed inverni miti).

La mortalità è un indicatore parziale dello stato di salute di una popolazione. Molte malattie di grande diffusione ed impatto sociale (artrosi, diabete, ipertensione, ecc), presentano bassi o addirittura trascurabili livelli di mortalità. Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per causa in Italia: 1980-1998. Istituto Superiore di Sanità – Ufficio di Statistica. http://www.mortalita.iss.it/

Analisi bivariata

Analisi multivariata

Atopy as a function of self-reported allergic rhinitis or nasal symptoms

Atopy as a function of self-reported allergic rhinitis or nasal symptoms

Atopy as a function of both self-reported allergic rhinitis and nasal symptoms