Il Dolore "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI" IL DOLORE PRESENTA COMPONENTI SIA FISIOLOGICHE CHE PSICOLOGICHE.IL LIVELLO DI DOLORE PROVATO DAL PAZIENTE DIPENDE NON SOLO DALLO STIMOLO DOLOROSO, MA ANCHE DALL’ASPETTATIVA DEL PAZIENTE (BASATA SULL’ESPERIENZA PRECEDENTE) E DAL SUO STATO D’ANIMO. Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

Dolore acuto Una complessa costellazione di penose esperienze sensoriali, percettive ed emotive che si accompagna a risposte vegetative, psicologiche, emotive, comportamentali.

Dolore cronico Quando il dolore persiste oltre il consueto decorso della malattia acuta od oltre il ragionevole tempo di guarigione di una ferita, o che si associa a processi patologici cronici che causano un dolore continuo o ricorrente ad intervalli di mesi o di anni. Cause del dolore cronico: processi morbosi cronici a carico di strutture somatiche o viscerali disfunzione prolungata e talvolta permanente del SNC e/o periferico meccanismi psicologici e/o da fattori ambientali

Schema delle principali vie nervose deputate alla trasmissione della informazione nocicettiva dalle varie strutture del corpo al cervello

IL DOLORE E’ UN SINTOMO Il sintomo è una manifestazione, avvertita soggettivamente, di un evento patologico dell’organismo. Il dolore è un sintomo.

L’unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro M L’unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro M. Cervantes It is important to base treatment on what works for the patient, not myths, biases, or unfounded fears

Il dolore cronico non è un sintomo ma una malattia

SOMATICO: da attivazione dei nocicettori nei tessuti molli ( cute, sottocute, muscoli ) e nel tessuto osseo DOLORE NOCICETTIVO VISCERALE: da distensione, compressione, invasione dei visceri DOLORE NEUROPATICO Dolore originato o causato da una lesione primitiva o disfunzione del sistema nervoso

L’impatto delle patologie muscoloscheletriche nel nuovo millennio “Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari.” Gennaio 2000 Dr. Gro Harlem Brundtland Direttore generale, OMS

IL DOLORE CRONICO NELLE PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI DEGENERATIVE NON COSTITUISCE PIU’ UN UTILE STRUMENTO DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO MA SOLO UNA CONDIZIONE INVALIDANTE PER IL 55% DEI PZ CON OSTEOARTROSI LA RISOLUZIONE DEL DOLORE E’ LA PRINCIPALE PREOCCUPAZIONE I PRINCIPALI FATTORI DI INSUCCESSO SONO: Caduta dell’efficacia analgesica Insorgenza di effetti collaterali

Patologie muscoloscheletriche Artropatie degenerative Artropatie infiammatorie Osteoporosi Lombalgia Traumi scheletrici

Artropatie Patologia cronica principale nell’anziano Colpisce 1 americano su 8 E quasi il 50% della popolazione dopo i 65 anni

Prevalenza di patologie articolari nella popolazione generale (survey condotta in Germania nel 1997) Età Uomini Donne Dreinhöfer, Puhl 2002

Anni di vita con disabilità Le dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990 depressione alcolismo osteoartrosi demenza schizofrenia disturbi bipolari patologie cardiovascolari pat.ossessivo-compulsive diabete mellito incidenti automobilistici 2 4 6 8 10 12 14 % anni vissuti con disabilitài Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, 1996

Il nostro obiettivo è anche ridurre il dolore La riduzione del dolore dev’essere considerata prioritaria La valutazione del paziente dev’essere personalizzata Il paziente dev’essere trattato con il farmaco più efficace: basta con i falsi miti, i pregiudizi, le paure infondate Occorre coinvolgere il paziente nella gestione della propria strategia terapeutica Educare i pazienti, ma anche i loro familiari Rivalutare il piano di trattamento a scadenze regolari

LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE DISABILITA’ FUNZIONALE E MOTORIA DOLORE = MALATTIA ANSIA,PAURA DEL DOLORE RABBIA E DEPRESSIONE DISTURBI DEL SONNO IL DOLORE NON CONTROLLATO DIVIENE LA PRICIPALE PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTE, FINO A TRSFORMARSI DA SINTOMO A MALATTIA

DOLORE CRONICO (sofferenza inutile) DIAGNOSTICATO MISURATO TRATTATO PARAMETRO VITALE

Come misurare il dolore

Aspetti psicologici che influenzano la soglia del dolore Sonno riposo distrazioni empatia Solidarieta’ Ansia, paure, spossatezza, terrore, isolamento, sofferenza, paure Insonnia,rabbia, depressione Una serie di aspetti psicologici possono influenzare la percezione del dolore per esempio l’ansia ,le paure,la la spossatezza ,il terrore,l’isolamento,la sofferenza;e tutto ciò può provocare insonnia,rabbia,depressione e dolore. LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE

Per un’attenta valutazione del dolore considerare: siti del dolore quantità del dolore qualità e tipologia (cercare “attivamente” le caratteristiche correlabili a dol. neuropatico) fattori esacerbanti e migliorativi episodi di BTP (breakthrough pain) pattern temporale risposte ai pregressi trattamenti (Foley, 1998)

Per un’attenta valutazione del dolore considerare anche: sintomi e segni associati interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sull’autonomia del soggetto impatto sull’assetto psicologico (Foley, 1998)

TERAPIA FARMACOLOGICA SCALA ANALGESICA DELL'OMS

VAS 6-10 VAS 4-5 VAS 1-3

COSA SONO GLI ADIUVANTI ? Sono farmaci privi di un effetto analgesico intrinseco che possono migliorare l’analgesia con meccanismi indiretti. Corticosteroidi Neurolettici Antidepressivi Benzodiazepine Antiepilettici

Criteri per il passaggio allo scalino successivo criterio clinico: insufficiente analgesia, scarsa tollerabilità criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” (1° e 2° scalino)

Tutti i farmaci del primo scalino FANS paracetamolo anti cox-2 (coxib) ASA

Trattamento del dolore I FANS sono particolarmente efficaci sui dolori ossei Gli steroidi sono utili nell’invasione dei tessuti molli Va sempre usata la via di somministarzione più semplice e meno traumatica

Trattamento del dolore Meccanismi d’azione degli analgesici non oppioidi L’ASA e gli altri FANS agiscono a livello periferico inibendo la ciclossigenasi e diminuendo la sintesi di prostaglandine Il Paracetamolo avrebbe un’azione anti-nocicettiva centrale che coinvolgerebbe i recettori spinali di tipo 5HT3

Trattamento del dolore Effetti collaterali degli analgesici non oppioidi Gastrolesività Effetto antiaggregante piastrinico Tossicità renale Tossicità epatica (per il Paracetamolo 4 gr) Tossicità cardiovascolare

Effetti collaterali dei FANS -These inquisitors look like NSAIDs taking out the gut of this patient.

Mortalità da FANS (dati USA) WOLFE ET AL. N. ENGL. S. MED. 1999 GIUGNO

Codeina Tramadolo Buprenorfina Morfina Ossicodone Metadone Fentanyl TTS Codeina Tramadolo Buprenorfina Oppioidi forti +/- FANS Dolore severo Oppioidi deboli + FANS Dolore medio FANS Dolore moderato +/- ADIUVANTI

ANALGESICI OPPIOIDI Il capostipite è la morfina, principale derivato alcaloide dell’oppio estratto dal papavero da oppio (papaverum sonniferum).

Il Trattamento con Oppiacei del dolore cronico Obiettivi per una terapia ottimale Scelta del farmaco Individualizzazione della dose Riduzione degli effetti collaterali Gestione dei pazienti poco responsivi

Tutti i farmaci del secondo scalino tramadolo Codeina buprenorfina (difficile collocazione) d-propossifene

Tutti i farmaci del terzo scalino morfina metadone fentanyl idromorfone (non in commercio) ossicodone

Individualizzazione della dose Dipende dalle caratteristiche: farmacodinamiche Agonista puro o agonista parziale farmacocinetiche Lunga emivita

Caratteristiche dell’oppiaceo ottimale Azione selettiva sui recettori m1 Basso peso molecolare, Elevata lipofilia, Labile legame alle proteine plasmatiche Efficacia a basse dosi, maggiore riserva recettoriale minori effetti collaterali di tipo centrale e periferico.

Terapia del dolore La piramide dell’OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro Blocchi neurolitici, impianti intratecali 5% Switching o cambio via di somministrazione 10% 3° scalino 2° scalino 85% 1° scalino

Come possono essere somministrati gli Oppioidi ? per via intramuscolare per os per via transdermica per via sottocutanea continua per via endovenosa continua per via epidurale continua per via sub-aracnoidea continua

Gli effetti collaterali degli oppiacei esistono, ma possono essere prevenuti e trattati ! Nausea-vomito Stipsi Sedazione Depressione respiratoria Antiemetici Lattulosio, Macrogol, etc Dosaggio corretto Evitare incrementi troppo rapidi della dose

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OPPIOIDI MITI E REALTA’

DIPENDENZA PSICOLOGICA La pratica clinica suggerisce che la dipendenza psicologica è poco frequente e che la maggior parte dei pz nei quali si sviluppa tale dipendenza ha avuto in precedenza problemi di abuso di sostanze Porter and Jick 4/11.882 pz dolore oncologico 0,03% Pegelow 1/510 pz dolore non oncologico 0,2% Brozovic et al 0/610 pz dolore non oncologico 0,0% Schug et al 1/550 pz dolore oncologico 0,2% Kanner e Foley 0/86 pz dolore oncologico 0,0% Taub 5/313 pz dolore non oncologico 1,6% Drayer et al. Vol 17, Journal of Pain Sympton Management,1999

DEPRESSIONE RESPIRATORIA L’INCEIDENZA DELLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA NELLA PRATICA CLINICA (dovuta all’uso degli oppioidi) E’ ABBASTANZA RARA E DIMMINUISCE DOPO SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE DEL FARMACO. I POCHI CASI RIPORTATI DALLA LETTAERATURA SI RIFERISCONO AD USI INCONGRUI DEI FARMACI OPPIOIDI

DIPENDENZA FISICA LA DIPENDENZA FISICA COSTITUISCE UNA RISPOSTA FISIOLOGICA E NON E’ UN INDICE DI ABUSO POTREBBE ESSERE DETERMINATA DA UN ADATTAMENTO NEUROFISIOLOGICO A LIVELLO CENTRALE E PERIFERICO SI PUO’ MANIFESTARE NEI CASI DI BRUSCA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA O QUANDO VIENE SOMMINISTRATO UN FARMACO ANTAGONISTA LA RIDUZIONE GRADUALE E LA CONSEGUENTE SOSPENSIONE COMPLETA DEL FARMACO NON DETERMINEREBBE LA COMPARSA DI EFFETTI DA ASTINENZA Goodman and Gilman cap 23

LA SOMMINISTRAZIONE DI MORFINA PROVOCA EFFETTI DISFORICI O QUASI SEMPRE EFFETTI EUFORICI DAI DATI ATTUALMENTE PUBBLICATI RISULTEREBBE CHE NESSUNO DEGLI OPPIOIDI SE IMPIEGATI A DOSI ADEGUATE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DETERMINEREBBERRO LA COMPARSA DI FENOMENI DISFORICI O EUFORICI IL MIGLIORAMENTO DELL’UMORE CHE SI PUO’ VERIFICARE POTREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA DEL RAGGIUNTO CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

IL TRATTAMENTO CON MORFINA ABBREVIA LA VITA NON ESISTE NESSUNA SPIEGAZIONE RAZIONALE E SCIENTIFICA IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA IN SEGUITO ALLA ASSUNZIONE DEL GIUSTO DOSAGGIO DI OPPIOIDE E’ UN DATO UNIVERSALMENTE ACCERTATO.I PZ SONO AUTOMOMI,MANTENGONO INALTERATE LE PROPRIE CAPACITA’ COGNITIVE E SPESSO ANCHE QUELLE LAVORATIVE

TOLLERANZA LA TOLLERANZA AGLI OPPIOIDI E’ UN FENOMENO CHE SI MANIFESTA RARAMENTE NELLA PRATICA CLINICA.UNA TEORIA MOLTO INTERESSANTE SUPPORTATA DA NUMEROSI STUDI COLLEGHEREBBE IL FENOMENO DELLA TOLLERANZA ALLA EFFICACIA INTRINSECA DELLA MOLECOLA.MAGGIORE E’ L’EFFICACIA INTRINSECA MINORE E’ LA POSSIBILITA’ CHE SI INSTAURI TOLLERANZA. UNA SOMMINISTRAZIONE DI OPPIOIDI CONTINUA DETERMINEREBBE UNA COMPARSA DI TOLLERANZA MENO PRECOCE RIPSETTO ALLE SOMMINISTRAZIONI INTERMITTENTI Allokesh Duttaroy et al.America Society of Anestesiologysts,1995

Gli effetti collaterali degli oppioidi

Effetti degli oppioidi Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in caso di aumento di dose Altri effetti sono più tipici dell’uso prolungato (mantenimento)

Effetti iniziali nausea, vomito sedazione secchezza delle fauci stipsi prurito Perché spariscono ? Perché si instaura tolleranza soprattutto agli effetti collaterali, in tempi diversi tra un effetto e l’altro

Effetti nel mantenimento (I°) stipsi sedazione (minore) secchezza delle fauci allucinazioni mioclonie

Effetti nel mantenimento (II°) alterazioni cognitive, delirium disforia depressione respiratoria ritenzione urinaria edema polmonare miosi

Incidenza: 15-30% - tolleranza precoce Nausea e vomito Incidenza: 15-30% - tolleranza precoce Vomito + ipocinesia gastrica Trattamento farmacologico su recettori coinvolti: metoclopramide (D2-5HT4), cisapride (5HT4) domperidone (D2 periferici), aloperidolo (D2) fenotiazine (D2, muscarinici, H1, 5HT2) setronici (5HT3) steroidi (?) Modificazione via di somministrazione o oppioide

ipertonia generalizzata aumento del tono degli sfinteri Stipsi da oppioidi Meccanismi periferici: posizionamento degli oppioidi sui recettori collocati nel tratto GE t ipertonia generalizzata + ridotta peristalsi aumento del tono degli sfinteri

Stipsi da oppioidi TRATTAMENTO: - lattulosio: effetto osmotico aumenta il contenuto idrico delle feci (+ voluminose e + morbide) - senna: stimola il plesso mioenterico induce la peristalsi - idratazione

Depressione respiratoria causa: minor sensibilità a livello bulbare dello stimolo ipercapnico aspetti clinici: si manifesta come bradipnea (con lunghe pause apnoiche) terapia: naloxone ev

Spesa per oppiacei in Europa (% della spesa farmaceutica) Bollettino Inf Farmaci 2003; X: 5-6, 231-5

Principali ostacoli all’uso di oppiacei Scarsa formazione degli operatori Mancato uso degli strumenti di misura del dolore Ignoranza sui farmaci Paura della dipendenza Paura degli effetti secondari Resistenza da parte dei pazienti Dolore parte della malattia, dunque “inevitabile” da American Pain Society, 1998, adattata

Ricadute e proposte Miglioramento della qualità di vita come obiettivo primario della terapia sia nell’attività standard che nei trials clinici. Miglioramento della formazione dei medici sui principi fondamentali di medicina del dolore.

Una riflessione finale.... PERCHE’..... ........ non chiediamo: Come stai? Posso aiutarti? ......, e se lo chiediamo non ascoltiamo la risposta?

Il lavoro che state svolgendo è immensamente importante per il bene dell’umanità, poiché state ricercando la cura sempre più efficace del dolore fisico e dell’oppressione della mente e dello spirito che il dolore fisico così spesso porta con sé. Giovanni Paolo II

GRAZIE PER L’ATTENZIONE